Дермоиды и тератомы - хирургия детского возраста
Из смешанных опухолей у детей встречаются дермоиды и тератомы.
Дермоиды, или дермоидные кисты, относятся к группе органоидных тератом и представляют собой кистовидные образования, стенка которых состоит из соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием, соответствующим эпидермису кожи. Наряду с этим в стенке кисты бывают волосы, сальные и потовые железы. Полость дермоида бывает наполнена сальной массой с примесью чешуек эпидермиса. 
Рис. 54. Дермоидная киста шеи (случай Карачевцевой-Державиной).
Наиболее часто дермоидные кисты располагаются на местах слияния кожных покровов и зарастания эмбриональных полостей и щелей. Типичными местами расположения этих опухолей бывают край глазницы у наружного или внутреннего угла глаза, голова, корень носа по средней линии и область грудины, реже шея (рис. 54).
Клиника. Дермоиды представляют собой образования шаровидной или округлой формы, различной величины- они часто обнаруживаются вскоре после рождения или в раннем детстве. Опухоли имеют наклонность к увеличению в результате постепенного растягивания полости кисты накапливающимся в ней содержимым. Иногда дермоиды достигают очень больших размеров (рис. 55). Опухоль обычно малоподвижна, так как она спаяна с подлежащими тканями. Кожа над опухолью не изменена и подвижна. На черепе и у угла глаза дермоид может вызывать вдавление наружной пластинки кости черепа.
Диагностика не представляет большой трудности, но при расположении у корня носа или на голове дермоид может быть принят за мозговую грыжу, особенно если под опухолью имеется углубление наружной пластинки кости. Отсутствие отверстия в кости, что подтверждается рентгенографией, а также форма опухоли позволяют исключить мозговую грыжу. Пульсация опухоли свидетельствует о наличии мозговой грыжи.
Предсказание при дермоидных кистах благоприятное, но в некоторых случаях полость кисты может инфицироваться и нагнаиваться.
Рис. 55. Дермоидная киста головы (фотография из архива Клинической детской больницы).
Лечение заключается в удалении дермоидной кисты с иссечением всей ее стенки, что обычно не представляет технических трудностей. Операция может быть произведена в любом возрасте, как только поставлен диагноз, если нет противопоказаний со стороны общего состояния ребенка.
Организмоидные тератомы. Организмоидные тератомы, или эмбриомы, представляют собой опухоли, в которые могут быть включены не только разнообразные ткани, но и зачатки различных органов. Опухоли этого рода или содержат большее или меньшее количество полостей — кист, или состоят из тканей разного вида и консистенции.
Кроме того, тератома может состоять из зрелых тканей или тканей эмбрионального типа- в последних случаях опухоль отличается злокачественностью роста (незрелая эмбриональная тератома).
Клиника. Организмоидные тератомы могут встречаться в самых различных частях тела, например в грудной полости, средостении, яичнике, крестцово-копчиковой области. Особенно часто у детей, главным образом у девочек, наблюдаются тератомы крестцово-копчиковой области. Эти опухоли обычно располагаются в области копчика и ягодицы и распространяются по направлению к промежности- опухоль имеет неправильную округлую форму, достигает иногда огромных размеров и свисает между бедрами, оттягивая вниз заднепроходное отверстие (рис. 56). Сзади граница опухоли уходит под ягодичные мышцы и не всегда ясно определяется. Кпереди и вверх опухоль всегда располагается между копчиком и крестцом с одной стороны и прямой кишкой — с другой- иногда она распространяется вверх до промонтория и даже выше.
Наиболее плотное сращение тератома имеет с передней поверхностью копчика и крестца, но никогда не сообщается со спинномозговым каналом.
Рис. 56. Крестцово-копчиковая опухоль (собственное наблюдение).
При исследовании опухоль безболезненна и, в зависимости от строения, неоднородна по консистенции: то плотная, то кистозная. Характерно одновременное наличие кистозных флюктуирующих участков и плотных узлов. Кожа, покрывающая тератому, обычно не изменена, но иногда наблюдается волосатость, расширение сосудов по типу гемангиомы и эмбриональные рубцы. Растут тератомы медленно.
Увеличение их главным образом зависит от накопления содержимого в кистозных полостях. Общий быстрый рост опухоли наблюдается при незрелых тератомах. При росте тератомы в сторону прямой кишки опухоль может сдавливать задний проход в шейку мочевого пузыря- в этих случаях наблюдается задержка мочи и кала. При исследовании больного и решении вопроса о предстоящей операции необходимо определить верхнюю границу опухоли пальцем через прямую кишку.
Диагностика большей частью проста. Только в отдельных случаях тератома может быть похожа на spina bifida sacralis, когда она имеет большую кистозную полость, напоминающую менингоцеле. Надо помнить, что тератомы располагаются всегда асимметрично от средней линии, уходят в толщу ягодицы и содержат плотные участки одновременно с кистозными полостями, чего не бывает при spina bifida. По мнению старых авторов, дети, родящиеся с крестцово-копчиковыми тератомами, мало жизнеспособны и рано умирают- однако в последние годы, при более внимательном уходе за ними, они развиваются хорошо.
Лечение состоит в удалении опухоли. Операция эта довольно травматична, и маленький ребенок трудно переносит ее, а поэтому не следует оперировать в первые месяцы жизни ребенка. Если опухоль не мешает дефекации и мочеиспусканию, лучше оперировать не раньше 6 месяцев. При быстром росте опухоли и сдавлении прямой кишки и мочеиспускательного канала операцию производят независимо от возраста. Быстрый рост опухоли всегда должен заставлять хирурга более осторожно ставить предсказание- быстро растущие незрелые тератомы дают не только рецидивы после операции, но и метастазы в другие органы. Поэтому при подозрении на злокачественность тератомы надо оперировать возможно ранее. Из 21 оперированного в клинике больного с тератомами крестцово-копчиковой области у 3 опухоль была злокачественной, причем все они были в возрасте от 1 года до 2 лет (О. В. Благовещенская). Таким образом, чтобы удалить опухоль до ее злокачественного перерождения, не следует откладывать операцию после года жизни ребенка.
Рис. 57. Дугообразный разрез для удаления тератом крестцово-копчиковой области.
Техника операции. Разрез мы делаем дугообразный, так, что концы его доходят до больших вертелов бедер, а середина дуги располагается кзади от заднепроходного отверстия на 3—5 см. Указанный разрез дает очень удобный доступ для удаления опухоли, которая иногда достигает огромных размеров (рис. 57). Перед началом операции в прямую кишку вводят толстую газоотводную резиновую трубку. Этот прием облегчает выделение кишки, которая на значительном протяжении бывает спаяна с опухолью. После рассечения кожи и клетчатки выделение опухоли следует начинать спереди. Далее отделяют опухоль от кишки- выделение ее кзади от крестца и копчика идет легче. Вылущение опухоли из мышц ягодицы также не представляет трудностей. После тщательной остановки кровотечения зашивают тазовое дно и кожу, избыток которой сзади иссекают. На сутки в рану между швами вводят дренаж во избежание образования гематомы в полости, образовавшейся после удаления опухоли.
После операции проводят противошоковую терапию, так как эта операция травматична и тяжело переносится маленьким ребенком. Ребенок должен лежать первые дни после операции на животе и на боку. Если доброкачественная тератома удалена полностью, рецидивы не наблюдаются.
Встречаются также тератомы и дермоидные кисты яичника. Обычно киста яичника у девочек обнаруживается в
случае ее перекручивания или при осмотре живота, когда опухоль достигает больших размеров. Лечение — оперативное удаление опухоли.
