Клиника тератом крестцовой области - кисты и кистоподобные образования у детей

Симптомы крестцово-копчиковых тератом у детей зависят от расположения и размера опухоли, а также от наличия тех или иных осложнений. При наружном расположении неосложненных опухолей обычно общее состояние ребенка вначале не нарушено. В последующем может наблюдаться постепенная потеря массы тела, связанная, по-видимому, с ростом опухоли. На первом году жизни тератома обычно увеличивается медленно, пропорционально росту ребенка. Иногда увеличение опухоли происходит очень быстро- в короткий срок она может достигнуть огромного размера, что наблюдается при злокачественном перерождении опухоли, хотя клинически вряд ли возможно определить этот момент. Иногда увеличение тератом связано с накоплением жидкости в кистозных полостях. Эта жидкость продуцируется железами, расположенными в тканях, увеличение ее количества может быть вызвано присоединением воспалительного компонента, а также кровоизлиянием в результате травмирования.
Тератомы крестцовой области, как уже отмечалось, состоят из плотных участков и различной величины кист, поэтому плотность этих опухолей различна. При пальпации опухоль обычно безболезненна, часто удается определить флюктуацию. Над опухолью небольшого размера кожа, как правило, не изменена. При. очень большой, напряженной опухоли кожа бывает натянутой, синюшной с пятнами красного цвета и ее нельзя взять в складку. На некоторых участках появляется некроз с явлениями нагноения. Редко наблюдается гиперпигментация кожи над опухолью вплоть до пигментного невуса.
Большинство тератом имеют округлую или овальную формы. Рпухоль маленького размера контурируется между ягодицами, а иногда определяется в виде небольшого выбухания в ягодицах. Это выбухание становится более заметным при наклоне туловища ребенка вперед.
При внутреннем расположении опухоль может длительное время оставаться незамеченной и обнаруживают ее случайно при возникновении осложнений. При внутреннем расположении опухоли у детей отмечаются нарушения стула, а иногда и мочеиспускания. Стул у таких больных бывает в виде ленточки, на что, к сожалению, врачи не всегда обращают внимание и не осуществляют пальцевое исследование прямой кишки.
Местоположение крестцово-копчиковых тератом определено их названием. Опухоль располагается между передней поверхностью крестца и копчика и задней стенкой прямой кишки. Опухоли большой величины отодвигают прямую кишку и анальное отверстие кпереди, а копчик — кзади. При этом опухоль связана с ними рыхлой соединительной тканью или даже плотными фиброзными тяжами, образующимися чаще после перенесенного воспаления (нагноения).
Опухоль большого размера простирается или наружу, к одной из ягодиц, смещая соответственно задний проход и копчик, или же внутрь, по направлению к малому тазу, резко смещая и сдавливая прямую кишку, мочевой пузырь и уретру. У таких больных верхний полюс опухоли иногда четко определяется через переднюю брюшную стенку в подчревье.
В зависимости от локализации крестцово-копчиковые тератомы делят на 3 группы: I — наружные, II — наружновнутренние и III — внутренние.
При наружном положении вся масса опухоли находится свободно между ножками ребенка и мало проникает внутрь между прямой кишкой и крестцом. Эта опухоль связана с телом ребенка или с помощью тонкой ножки (3—4 см), или сидит на широком основании, смещая задний проход и половые органы кпереди (рис. 28, 29). Связь опухоли может быть или подвижной с помощью кожи и рыхлой, почти бессосудистой соединительной ткани, или очень прочной. Тогда таз деформируется, а крестец и копчик как бы переходят в тератому. Знание этих связей имеет большое значение для предстоящего оперативного вмешательства.

Рис. 29. Рентгенограмма того же больного. Видны плотные включения тератомы
Рис. 28. Больной в возрасте 3 мес. Тератома является продолжением туловища


Рис. 30. Больной в возрасте 10 мес. Наружно-внутренняя тератома

Наружно-внутренняя тератома имеет внешнюю часть, которая выступает из промежности, и внутреннюю, расположенную в глубине между крестцом и прямой кишкой (рис. 30). Связь между опухолью, крестцом и прямой кишкой довольно рыхлая и отделение опухоли от соседних органов осуществляется обычно без затруднений. Если у ребенка наблюдаются воспалительные явления, то между тератомой, крестцом и прямой кишкой развивается грубая соединительная ткань. Выделение опухоли у таких больных представляет огромные трудности. Такие процессы происходят, как правило, у детей старшего возраста, когда по тем или иным причинам операцию откладывают и ребенок находится под врачебным наблюдением до 3—5 лет и более. С копчиком опухоль всегда связана плотной волокнистой соединительной тканью, которая может иногда приобретать форму хрящевого соединения. Достигая большого размера, такая опухоль смещает кпереди прямую кишку и мочевой пузырь, вызывая острую задержку мочи или  непроходимость кишок, которые всегда протекают очень бурно при нагноении опухоли или кисты, а также в связи со злокачественным перерождением опухоли.
Внутренняя опухоль локализуется между крестцом и прямой кишкой. Она часто ничем себя не проявляет и длительное время остается незамеченной. Увеличиваясь в размере, опухоль распространяется вверх и вниз, а также кпереди и заполняет весь малый таз. При этом постепенно нарастает сдавление прямой кишки, мочевого пузыря, развивается задержка мочи вплоть до анурии, низкая непроходимость кишок. Прямая кишка резко сдвинута кпереди, к симфизу, так что палец, введенный в прямую кишку, встречает значительные препятствия. А между тем своевременное пальцевое исследование позволяет обнаружить внутреннюю тератому крестцовой области в самых ранних стадиях развития.
Среди наблюдаемых нами 51 больного у 25 отмечено наружную локализацию опухоли, у 23 — наружно-внутреннюю и у 3 — внутреннюю.