Кисты и кистомы яичника - кисты и кистоподобные образования у детей

Киста яичника встречается у девочек всех возрастных групп, включая новорожденных и даже плод. Врожденные и приобретенные кисты и кистомы яичника представляют собой опухолевидное образование, имеющее оболочку. Киста яичника возникает в результате скопления жидкости в кистозно измененном фолликуле. Кистома яичника представляет истинную опухоль, в возникновении которой лежит бурная пролиферация клеток эпителия со вторичным накоплением жидкости. Yakobovits (1959), изучив 11 случаев кистом яичника, отмечает, что все они были доброкачественными.
В течение многих лет врожденная и приобретенная кисты яичника описывались как случайные находки (М. П. Мурина, 1959- Gross, 1940- Lemke, 1941- Finolla, 1959, и др.).
Киста и кистома яичника у детей встречаются реже, чем у взрослых — около 1 % от числа всех опухолей (Costina Kennedy, 1948- Chorache, 1959).
Знание особенностей клинического течения и объема проводимого лечения крайне необходимы как для гинеколога, так и для детского хирурга.
Новообразования яичника в детском и юношеском возрасте встречаются относительно нечасто. По данным М. П. Муриной (1959), опухоли яичника у детей составляют от 1,6 до 2,6 % по отношению к частоте опухолей у взрослых. Т. Б. Альбицкая (1968) указывает, что если у женщин опухоли яичника составляют 6—8 % всех опухолей, то у девочек до 15 лет — 1 %. Н. Д. Нечаева (1966) отмечает, что злокачественные формы опухолей яичника встречаются у 20—25 % больных, однако она не приводит данных о частоте поражения яичника у детей и подростков. Опубликованные работы в основном касаются единичных наблюдений или отражают опыт лечения лишь небольшого числа больных этого возраста.
По данным Н. Л. Куща и соавторов (1971), кисты (фолликулярная, параовариальная, шоколадная, лютеиновая) яичника по отношению ко всем опухолевидным образованиям яичника составляют 25,5%, а кистомы — 24,4%. Чаще всего киста и опухоль яичника наблюдаются в период полового созревания. Однако, по нашему мнению, возникают они значительно раньше, а клинически выявляются именно в этом возрасте, в котором киста достигает большого размера или присоединяется осложнение (перекрут ножки кисты, разрыв, воспаление и др.).
Linolla (1959) приводит наблюдение удаления кисты яичника весом 102 г у новорожденной 11 дней.
Гистогенез. По данным Н. Д. Нечаевой (1966), следует различать: а) простую, б) ретенционную (фолликулярную) кисту, в) серопапиллярную кистому, г) тератоидную опухоль, д) дисгерминому, е) гранулезоклеточную опухоль. Ladd и Gross (1940) указывают, что наиболее часто (20%) при гистологическом изучении выявляют дермоидную кисту яичника.
Н. Л. Кущ с соавторами (1978) различают такие опухоли:

1. кисту — а) фолликулярную, б) параовариальную, в) шоколадную, г) лютеиновую;
2. кистому — а) цилиоэпителиальную, б) псевдомуцинозную.

Необходимо отметить, что функционирующая фолликулярная киста наиболее часто встречается в период полового созревания. При этом могут наблюдаться признаки изосексуального полового развития.
Н. Л. Кущ, В. П. Мирошниченко, В. П. Кононученко, Т. И. Кущ (1978) располагают сведениями о 118 больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичника у девочек в возрасте от 2 до 18 лет (так как киста, кистома яичника у девочек 16—18 лет были в основном врожденного происхождения, то мы сочли возможным их включить в общее число анализируемых больных, табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от характера опухолей яичника и возраста больного

Как видно из приведенной таблицы, только у 1/4 части больных детского и юношеского возраста наблюдаются не истинные опухоли яичника, а опухолевидные образования (кисты). Таким образом, обнаружение опухолевидного образования в области придатков матки у пациенток этого возраста с большей долей вероятности свидетельствует о наличии истинной опухоли яичника.
Из всех опухолей яичника наиболее часто мы встречали тератоидные опухоли — у 32 (27,2 %) больных. Почти такая же частота отмечалась при кистомах, которые обнаружены у 29 (24,4 %) больных.
Обращает на себя внимание большой удельный вес злокачественных опухолей. Они обнаружены у 21 (17,7 %) больной. Если учесть высокую потенциальную злокачественность некоторых опухолей яичника (цилиоэпителиальная кистома, гормонопродуцирующая опухоль), то окажется, что практически каждая вторая — третья опухоль яичника, обнаруженная у больных детского и юношеского возраста, может оказаться злокачественной.
Считаем необходимым отметить, что частота опухолей яичника резко возрастает с началом полового созревания. Этим самым обнаруживается прямая зависимость между биологической активностью гонад и частотой возникновения опухолевого процесса в них.
Мы убедились, что как в диагностике, так и в выборе метода лечения детей и подростков с опухолями яичник имеется значительная специфика по сравнению с решением этих задач у взрослых больных. Общеизвестно, что большинство опухолей яичника длительное время протекает без каких-либо клинических проявлений, и у многих женщин они являются «находкой» при профосмотре. Так как  гинекологический профосмотр детей и подростков до настоящего времени не везде проводится, то диагностика опухолей яичника в этом возрасте, как правило, запаздывает. Ряд опухолей яичника в детском и юношеском возрасте оказывают своеобразное влияние на половое развитие. Это прежде всего относится к гормонопродуцирующим опухолям. В зависимости от характера опухоли может наблюдаться как задержка, так и преждевременное половое созревание, а также интерсексуальное половое развитие. Учитывая молодой возраст пациенток, требуется особо осторожный и дифференцированный подход к выбору метода операции и объема вмешательства.
У наблюдаемых нами больных среди всех опухолей, за исключением поздних стадий злокачественного новообразования, отмечено некоторое преобладание в поражении левого яичника.
Величина опухолей в диаметре колебалась от 5—6 см до огромного размера, иногда опухоль выполняла всю брюшную полость. Более чем у половины больных наблюдали тератоидные опухоли, кисты и цилиоэпителиальные кистомы небольшого размера (10—12 см в диаметре). Большинство теком, дисгермином и значительная часть цилиоэпителиальных кистом имели средний размер (15—20 см в диаметре). Огромных размеров достигали псевдомуцинозные кисты, а другие опухоли были большой величины лишь в единичных наблюдениях. Таким образом, при осуществлении мероприятий по онкологической настороженности особого внимания требуют больные с опухолями средней величины. Именно этот контингент больных в первую очередь подлежит оперативному вмешательству в условиях специализированного лечебного учреждения, где имеются все возможности проведения полного объема обследования, срочного гистологического исследования опухоли и квалифицированного лечения больных.
Клинические проявления кист и кистом, опухолей яичника были различными и зависели от многих факторов, характера опухоли, ее величины, наличия осложнений (перекрут ножки опухоли, нагноение, разрыв и др.). При этом следует заметить, что клиническая картина злокачественной опухоли не отличалась от таковой при доброкачественной опухоли яичника, за исключением запущенных стадий заболевания, когда на первый план выступали симптомы интоксикации. Впрочем, такие же явления нередко сопровождали и доброкачественную опухоль большого размера.
С типичной для перекрута ножки кисты и опухоли клинической картиной поступили 22 больных, при этом  наибольшую склонность к перекруту обнаружили тератоидные опухоли и кисты яичника, имеющие большой размер. Кроме того, у 2 больных наблюдалось нагноение тератомы.
Наиболее постоянным симптомом кист и опухолей яичника была боль внизу живота, которая носила то постоянный, то периодический характер и обычно мало беспокоила больного. Болевой симптом наиболее выражен при тератоидных опухолях и кистах. Учитывая большую наклонность этих опухолей к перекруту, боль возможно и была обусловлена частичным перекрутом.
Менструальная функция оказалась нарушенной у 34 (28,68 %) больных.
Наиболее частыми клиническими формами нарушения менструальной функции были аменорея и ациклическое маточное кровотечение. При этом оказалось, что эта патология с наибольшей частотой встречается у больных с дисгерминомами, гормонопродуцирующими и тератоидными опухолями, в то же время при других кистах яичника в большинстве случаев менструальный цикл сохранен.
Половое созревание у большинства больных с псевдомуцинозными, цилиоэпителиальными кистомами и тератоидными опухолями началось своевременно в 12—13 лет и шло нормально, по женскому типу. При других опухолях у большинства детей отмечалось нарушение в половом развитии. Так, в обоих случаях маскулинизирующих опухолей яичника наблюдалось интерсексуальное развитие вторичных половых признаков — по типу ложного женского гермафродитизма. У большинства больных с дисгерминомами и текомами вторичные половые признаки женские, но появились поздно, в 15 лет и более, и были недостаточно выражены. Наконец, в одном наблюдении при гранулезоклеточной опухоли яичника отмечалось раннее половое созревание, в другом же — его задержка. У нас нет данных, которые могли бы объяснить «такое непостоянство поведения» этих опухолей.
Таким образом, практически все опухоли яичника у больных детского и юношеского возраста имеют определенные клинические проявления и нет оснований утверждать бессимптомность их течения, которое является результатом недооценки имеющихся симптомов, допускаемой врачами различного профиля из-за недостаточной компетентности их в вопросах особенностей физического и полового развития детей и подростков.
В практике советского здравоохранения давно получил всеобщее признание и одобрение метод профилактических гинекологических осмотров женщин. К сожалению, до  настоящего времени этот метод не нашел должного распространения. А между тем, опыт только двух наших клиник, охватывающий лишь определенную часть больных с опухолями яичника, свидетельствует о давно назревшей необходимости такого же строгого контроля этой возрастной группы.
Так как бытует мнение (даже среди медработников), что заболевание половых органов у девочек может быть связано с началом половой жизни, то становится очевидным большое значение соответствующей санитарно-просветительной работы.
Ввиду резкого возрастания частоты опухолей яичника в период полового созревания требует особенного внимания контингент учащихся старших классов школ и специальных учебных заведений.
Все 118 больных оперированы. Вопрос об объеме операции, как правило, решался на операционном столе. Если макроскопическое строение опухоли не вызывало сомнения в ее доброкачественности, то объем операции ограничивался удалением такой опухоли. Так как в большинстве случаев при этом второй яичник был поликистозным, то одновременно производят его клиновидную резекцию.
Диагностика кисты яичника у детей, особенно раннего возраста, часто представляет известные трудности, что объясняется прежде всего анатомическими особенностями строения малого таза ребенка и расположением внутренних женских половых органов не в тазу, а в брюшной полости. Поэтому ее часто принимают за новообразование и заболевание других органов. Кроме того, киста яичника у детей нередко протекает бессимптомно и долго не дает о себе знать.
Дифференциальный диагноз надо проводить с опущенной в малый таз, дистопированной, блуждающей и подковообразной почкой, мезентериальной кистой, кистой большого сальника и др. Особенно труден диагноз при остром перекручивании ножки кисты яичника, когда развивается клиника «острого живота» и не удается осуществить глубокую пальпацию органов брюшной полости.
Если обычные клинические методы исследования не дают возможности установить правильный диагноз и решить вопрос, из какого яичника исходит киста, то мы считаем показанным применение лапароскопии. Из 18 детей, обследованных нами методом лапароскопии, 1 был направлен в клинику с диагнозом «киста левого яичника», 1 — с диагнозом «гидронефроз левой почки», «киста яичника» и 16 детей с диагнозом «опухоль брюшной полости».
Во время лапароскопии у всех 18 больных мы установили исходящеее из полости малого таза подвижное, округлой формы, бледно-розового или серовато-белого цвета с голубоватым оттенком опухолевидное образование (рис. 21, 22). Серозная оболочка, покрывающая это образование, гладкая, блестящая. У 2 больных на серозной оболочке определялся нежный сосудистый рисунок, при пальпации зондом удалось отметить, что опухолевидные образования имеют плотновато-эластичную консистенцию. Капсула их при надавливании зондом слегка вдавливается. При перемещении опухоли зондом для пальпации из полости малого таза у 1 больной удалось осмотреть распластанную на кисте правую трубу, у 3 — ножку кисты, причем у 2 из них диагностировали перекручивание ножки кисты яичника. У 1 из этих больных после проведенного клинического обследования диагноз оставался не вполне ясным и лапароскопию производили для уточнения локализации определяемого в брюшной полости кистозного образования.

Рис. 21. Киста левого яичника

Рис. 22. Внешний вид папиллярной кисты левого яичника

При клинически установленном диагнозе «киста яичника» иногда трудно решить вопрос, из какого яичника она исходит. Подобные затруднения в ряде случаев могут быть легко разрешены лапароскопией.
Мы считаем, что лапароскопия в сочетании с инструментальной пальпацией может оказать существенную помощь в диагностике кисты яичника у детей (рис. 23). Особенно перспективно, на наш взгляд, применение лапароскопии в диагностике заворотов ножки кисты яичника, которое подчас невозможно диагностировать обычными клиническими методами исследований и больных нередко оперируют с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Лапароскопия в таких случаях дает возможность избежать такой ошибки.

Рис. 23. Киста правого яичника

При солидном строении опухоли или папиллярных разрастаний на капсуле производилось удаление опухоли и срочное гистологическое исследование. В дальнейшем объем операции определялся особенностями конкретного случая. При раке яичника и наличии технической возможности операцию производили радикально. При других опухолях, если отсутствовали признаки распространения опухолевого процесса за пределы пораженного яичника, мы ограничивались удалением только опухоли: оперировали по 1 больному с арренобластомой, тератобластомой, незрелой текомой и 4 больных с дисгерминомами. У 8 больных произвели радикальную операцию — надвлагалищную ампутацию матки с придатками. У 6 больных из-за распространенности процесса лапаротомия оказалась пробной. Все больные со злокачественными опухолями яичника в послеоперационный период получали химиотерапию (бензотеф, циклофосфан), рентгентерапию от 30 до 50 Гр на очаг.