Дифференциальная диагностика кист брыжейки и сальника - кисты и кистоподобные образования у детей
Дифференциальная диагностика кист брыжейки кишок, малого и большого сальника также представляет значительные трудности, о чем свидетельствуют приводимые нами наблюдения. Это связано с тем, что обнаруженные кисты имеют различную локализацию в брюшной полости, размер и констистенцию, морфологическое строение (лимфангиомы, дермоидные и тератоидные кисты и др.), а также характеризуются особенностями возникших тех или иных осложнений (воспаление, разрыв оболочки и истечение содержимого в брюшную полость, кровоизлияние, сращение с окружающими тканями и органами, перекрут, сдавление кишки, мочевого пузыря).
Однако при внимательном анализе клинических, рентгенологических и лабораторных данных дифференциальная диагностика неосложненной кисты брыжейки и сальника с другими опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства возможна. Вероятные ошибки диагностики не влекут серьезных последствий, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях почти идентичны.
По данным Д. Э. Абкина (1963), кисты брыжейки и сальника необходимо дифференцировать с кистами поджелудочной железы, селезенки, яичника, с гидронефрозом и опухолью почки, асцитом, туберкулезным перитонитом, мезаденитом и даже с натечным абсцессом, аневризмой брыжеечного сосуда, осумкованным кровоизлиянием в брыжейку.
Кисты брыжейки и сальника следует дифференцировать с опухолями печени, кишок, мочевого пузыря, кистой урахуса, врожденным мегауретером, эхинококкозом органов брюшной полости, удвоением кишки, энтерокистомой, лимфоретикулосаркомой, нейробластомой и др. Мы убеждены, что если дифференциальная диагностика кист брыжейки и сальника с другими кистозными заболеваниями брюшной полости не влияет на выбор и сроки лечения, то различие с другими новообразованиями, особенно злокачественными, имеет важное принципиальное значение. Диагностическая ошибка в подобных случаях влияет на выбор метода лечения и объем операции.
Обследование детей с новообразованиями брюшной полости необходимо начинать с экскреторной урографии на фоне ретропневмоперитонеума. С помощью этого метода мы сразу подтверждаем или исключаем заболевание или пороки развития почек и мочеточников, а также забрюшинную локализацию новообразований (опухоль почки, гидронефроз, поликистоз, нейрогенная опухоль, забрюшинная липома, опухоль надпочечника и др.).
Для исключения опухолей и кист печени, селезенки, яичников целесообразно произвести рентгенографию на фоне пневмоперитонеума. При этом, например, на фоне увеличенной печени или селезенки определяют неровность контура. При наличии кисты или опухоли яичника на рентгенограмме в положении Тренделенбурга можно увидеть неинтенсивное затемнение в области малого таза.
Обычно врожденный уретерогидронефроз сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, поэтому для исключения этого порока показана цистография. Если же у таких больных выполняется экскреторная урография, то, учитывая снижение функции почки, наблюдаемое при пороках развития, необходимо производить отсроченные снимки, например, через 30—60 мин и позже после введения контрастного вещества в вену.
Существенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать исследование больного под наркозом с релаксантами короткого действия. При этом с большой долей вероятности удается определить характер опухолевидного образования (киста или плотное образование), его локализацию, подвижность, взаимоотношение с окружающими органами (связь с печенью, селезенкой, яичником, корнем брыжейки, передней брюшной стенкой и др.). Существенную помощь в дифференциальной диагностике кист и опухолей брюшной полости у детей, по нашему мнению, оказывает лапароскопия (рис. 17).
Рис. 17. Внешний вид кистозной лимфангиомы большого сальника
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика осложненных кист брыжейки и сальника, при которых развивается картина острого живота, а опухоль и кисту или не всегда обнаруживают при пальпации, или объективную находку трактуют неверно. В таких случаях необходимо провести тщательный анализ жалоб, анамнеза заболевания, результатов клинического, рентгенологического и лабораторного исследований. От врача требуется умение удачно составить и осуществить план обследования больного. Осложненные кисты приходится дифференцировать, таким образом, с механической непроходимостью кишок, вызванной другими причинами, с инвагинацией кишок, а также с острым аппендицитом, перитонитом (первичным и туберкулезным). Однако установление истинной причины заболевания представляется трудным из-за сходной симптоматики. В таких случаях показана экстренная операция, во время которой хирург должен сделать все возможное для установления и ликвидации причины, вызвавшей клинику острого живота. А между тем у таких больных может быть допущена грубая тактическая ошибка во время операции, при которой хирург принимает вторичные реактивные изменения в стенке червеобразного, отростка за острый аппендицит и в других отделах брюшной полости не проводит ревизию (И. С. Голубов, Г. А. Баиров, 1968, и др.). Оперируя больного с подозрением на аппендицит, хирург иногда встречается с трудностями, при которых оказывается, что причиной острого живота была киста брыжейки или сальника. У 6 больных мы произвели аппендэктомию, так как операцию начинали с «провокационного» доступа по Волковичу — Дьяконову. Макроскопических изменений в червеобразном отростке не было, но при гистологическом исследовании у 3 больных обнаружили катаральное воспаление. У остальных пациентов гистологи не нашли изменений в отростке. При этом может возникнуть неправильное представление, что ребенок с кистой брыжейки или сальника, протекавших бессимптомно, заболел острым аппендицитом, а киста явилась случайной находкой во время операции. Поэтому во время операции по поводу подозрения на острый аппендицит при неизмененном червеобразном отростке при обнаружении катаральных явлений в нем показана тщательная ревизия всех органов брюшной полости. Если это правило нарушается, может быть допущена грубая ошибка, исправить которую очень трудно.
