Мезентериальная киста - кисты и кистоподобные образования у детей
В нашей клинике мы наблюдали 34 больных с кистами брыжейки тонкой и толстой кишок, из них неосложненная киста диагностирована у 16, а осложненная — у 18 больных.
Неосложненная мезентериальная киста у детей отличается относительно скудной симптоматикой. Больных чаще беспокоит периодическая боль в животе, увеличение живота, а также наличие опухоли в брюшной полости, обнаруженной случайно или в связи с сопутствующими заболеваниями (острая респираторная инфекция, энтероколит и др.). Интенсивность боли различна, от незначительной до резкой, по поводу которой дети часто попадают к врачу, им производят очистительную клизму и боль затем затихает. Часто боль проходит самостоятельно, без лечения, однако со временем частота и интенсивность приступов боли нарастает, что связано с увеличением опухоли и воздействием ее на смежные органы и системы. Увеличение живота, как правило, связано с наличием и ростом кисты. Нередко появляется асимметрия живота за счет наличия кисты. Больные с неосложненными кистами брыжейки тонкой кишки обычно поздно обращаются за медицинской помощью и поздно госпитализируются для хирургического лечения. Как показывает опыт, дети поступали в клинику через 2 нед — 8 лет после обнаружения опухоли. Это связано с тем, что опухоль ребенка не беспокоит и поэтому не волнует родителей. Врачи же, наоборот, сразу направляли ребенка в клинику, как только находили опухоль в брюшной полости.
При объективном исследовании у 15 из 16 детей четко определялось опухолевидное образование в брюшной полости, а у 1 ребенка огромная киста не пальпировалась и симулировала асцит.
Размеры кист в диаметре колебались от 5 до 30 см. Кисты располагались и обнаруживались в различных отделах брюшной полости, подвижность их была также различна. Небольшие кисты в диаметре до 5—8 см были весьма подвижными во всех направлениях, кисты же больших размеров были почти неподвижными. Отмечалась также и неодинаковая консистенция кист, от мягкой до весьма плотной, а симптом зыбления четко определялся лишь у 2 больных. Неосложненная киста, как правило, безболезненна и пальпация ее не вызывает беспокойства ребенка. Киста, расположенная в пупочной области, может смещаться «вокруг» пупка- поперечная подвижность бывает настолько значительной, что киста на некоторое время «теряется». Однако эти признаки редки и непостоянны и зависят от размера кисты, сращения ее с окружающими тканями и органами, длины брыжейки в зоне расположения кисты.
У детей не имеет большого значения и определение полосы тимпанита вокруг зоны ограниченной тупости, когда кишка окаймляет кисту брыжейки в виде «кольца Сатурна».
Решающим диагностическим признаком у детей является пальпация в брюшной полости кистозной массы. Более надежному выявлению кисты помогает дача кратковременного наркоза или применение мышечных релаксантов короткого действия (С. Я. Долецкий, Л. А, Пашерстник, 1962- Д. Э. Абкин, 1963- И. Н. Григович, 1965- Г. А. Баиров, 1968, и др.).
Осложненную кисту брыжейки мы наблюдали у 18 больных в возрасте от 2 мес до 12 лет. Она проявилась клиникой острого аппендицита, полной или частичной непроходимостью кишок. С диагнозом «острый аппендицит» было направлено 10 детей, инфильтрат брюшной полости—1, непроходимость кишок — 3, инвагинация — 4 больных. Как видно из этих данных, ни один больной не направлен с подозрением на опухоль или кисту брюшной полости.
Все поступившие дети заболели остро, лишь у 1 больного, как удалось выяснить из анамнеза заболевания, до поступления в клинику в течение 6 мес периодически появлялась кратковременная боль в животе. Его обследовали в стационарных условиях, произвели ирригографию, выявили толсто-тонкокишечный рефлюкс. Провели курс электрофореза новокаином, парафиновых аппликаций, однако каких-либо улучшений не наступило. Боль в животе продолжалась, присоединилась рвота. Доставили в клинику с подозрением на врожденную высокую непроходимость кишок. Произвели обзорную рентгенографию брюшной полости, выявили чаши Клойбера в надчревной области. При срочной лапаротомии в брыжейке тонкой кишки на расстоянии 70 см от мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, обнаружили тонкостенную кисту размером в диаметре до 10 см, охватывавшую тонкую кишку в виде «песочных часов» и вызвавшую заворот на 720°. Заворот расправили. Кисту удалили без резекции кишки. Наступило выздоровление. До операции у этого больного кисту не определяли.
Почти у всех больных практически среди полного здоровья появилась острая боль в животе, часто приступообразная, сопровождавшаяся рвотой, повышением температуры, жидким стулом с примесью гемолизированной крови и др. Так, острая боль в животе и частая рвота наблюдались у 8 больных из 18, острая боль — у 5, боль и повышение температуры до 38,2—39,2 ° — у 2, боль и примесь гемолизированной крови в кале — у 2, жидкий стул и повышение температуры — у 1 больного. Таким образом, ведущим симптомом при осложненных кистах брыжейки у детей является острая периодическая боль в животе, сопровождающаяся частой рвотой. При объективном исследовании лишь у 2 больных определялось вздутие живота, у 1 — асимметрия его, у остальных 15 детей конфигурация и размеры живота были не изменены. Однако при пальпации определяли боль в животе, напряжение брюшной стенки.
Эти симптомы были хорошо выражены при воспалении и нагноении кисты, а также в запущенных случаях непроходимости кишок. У 2 детей наблюдали примесь гемолизированной крови в кале. У этих больных подозревали инвагинацию кишок, хотя инвагинат не пальпировали.
В клинике лишь у 4 больных из 18 врачи предполагали наличие опухоли или кисты брюшной полости, причем, у 1 из них под наркозом удалось пропальпировать опухоль. Однако лишь у 2 больных до операции диагностировали кисту брыжейки с нагноением и произвели срочную операцию. У 2 детей до операции подозревали гидронефроз и опухоль почки. У всех больных в анализах крови определяли лейкоцитоз и увеличенную СОЭ. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных и лабораторных данных у больных диагностировали острые хирургические заболевания, что являлось показанием к срочной операции. До операции у 7 детей диагностировали острый аппендицит, перитонит, у 5 — непроходимость кишок, в том числе инвагинацию кишок, у 2 — кисту брыжейки с нагноением, у 1 — гидронефроз, у 1 — опухоль почки, синдром Ледда, у 1 — камень желчного пузыря или дивертикула подвздошной кишки, у 1 — мезаденит. Во время операции у всех детей обнаружена киста брыжейки различной локализации. Размер кисты в диаметре колебался от 3 до 15 см. У 2 больных киста вызвала заворот тонкой кишки, у 2 — инвагинацию кишок, у 13 больных в кисте наблюдали выраженные признаки воспаления и лишь у 1 кисту обнаружили во время операции по поводу заворота средней кишки.
Таким образом, у детей наблюдаются следующие осложнения кисты брыжейки: сдавление кистой просвета кишки, заворот прилегающей петли кишки в результате подвижности и перемещения кисты, инвагинация кишок, наконец, воспаление и перфорация кисты.
При сдавлении кишки за счет растущей и увеличивающейся кисты у больных возникает приступообразная боль в животе, локализацию которой выявить не всегда удается, особенно у маленьких детей. Приступы боли сопровождаются рвотой, иногда вздутием живота и задержкой стула. Часто боль самостоятельно проходит и самочувствие больного нормализуется. Но каждый очередной приступ боли протекает тяжелее предыдущего, частота приступов увеличивается. Во время приступа болей в животе может отмечаться метеоризм, асимметрия живота за счет выбухания опухолевидного образования и приводящих петель кишок. С помощью поверхностной и осторожной скользящей пальпации в таких случаях можно определить болезненную и умеренно подвижную кистозную массу в брюшной полости. Обнаружение кисты небольшого размера практически невозможно, что подтверждается приводимыми ранее примерами.
Наш опыт показывает, что в подобных случаях весьма целесообразна лапароскопия.
Заворот петли кишки, несущей опухоль, обычно проявляется картиной непроходимости кишок. У ребенка среди полного здоровья внезапно появляются приступы выраженной боли в животе, многократная рвота съеденной пищей, а затем желчью и тонкокишечным содержимым, задержка газов и стула. Объективно определяется вздутие и асимметрия живота, болезненная пальпация брюшной стенки, хотя напряжение мышц отсутствует. При рентгенологическом исследовании можно определить чаши Клойбера, необычное расположение петель кишок из-за опухолевидного образования, деформацию и смещение рамки толстой кишки на ирригограмме и др. Поэтому учет клинических и рентгенологических данных помогает диагностировать непроходимость кишок и определить показания к срочной операции. Вместе с тем необходимо отметить, что истинная причина заболевания остается неясной и обнаруживается на операционном столе.
Инвагинация на почве кисты брыжейки встречается очень редко и не зависит от возраста ребенка. Внедрение вызывают мелкие кисты, расположенные пристеночно или в стенке кишки. При этом у детей возникают приступообразная боль в животе, беспокойство, частая рвота, примесь крови в кале. Пальпировать инвагинат обычно не удается. Болезнь прогрессирует, развивается картина полной непроходимости кишок. На рентгенограмме обнаруживают чаши Клойбера. Пневмоирригоскопия целесообразна, но при тонко-толстокишечной инвагинации это исследование не помогает.
Воспаление кисты и ее перфорация также проявляются болью в животе, которая часто не прекращается, хотя и непостоянна по локализации. Впоследствии повышается температура тела. Общее состояние больных ухудшается, появляется нечастая рвота. При жидком стуле это состояние, особенно у маленьких детей, обычно принимается за энтероколит.
При объективном исследовании выявляются признаки перитонита: выраженная боль в животе, затруднена глубокая пальпация живота, мышечное напряжение передней брюшной стенки, угасание перистальтики кишок. При перфорации кисты можно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости (притупление перкуторного звука во фланках, нависание передней стенки прямой кишки, а на обзорной рентгенограмме затемнение в нижних отделах живота). У таких больных пальпация кисты обычно не удается, поэтому перед клиницистом стоит задача тактического характера — определить показания к операции.
