Кисты поджелудочной железы - кисты и кистоподобные образования у детей
Киста поджелудочной железы относится к числу редких заболеваний. Так, В. В. Виноградов (1959) отмечает, что в мировой литературе описано около 1000 наблюдений этого заболевания. М. В. Данилову и К. К. Калтаеву удалось собрать в отечественной литературе 820 сообщений о кисте поджелудочной железы. Многие авторы располагают только единичными наблюдениями развития этой патологии у детей и только некоторым из них удается поделиться опытом лечения таких больных. Так, Harlan Stonn и Gohn, Whitehurst (1967) смогли обобщить 47 сообщений о кистах поджелудочной железы у детей. Н. Б. Ситковский (1969) наблюдал 6 случаев кисты поджелудочной железы у детей, Г. А. Баиров (1978) проанализировал 18 таких наблюдений.
С 1962 по 1980 г. мы наблюдали 12 детей с кистой поджелудочной железы в возрасте от 28 дней до 10 лет. Из них мальчиков было 9, девочек — 3. У 4 была киста головки, у 4 — тела, у 2 — хвоста поджелудочной железы. У 2 детей не удалось установить, откуда .исходит киста, так как они самостоятельно дренировались.
По классификации А. П. Бакулева и В. В. Виноградова (1959), кисты поджелудочной железы в зависимости от механизма возникновения делятся на истинные (врожденная и ретенционная), ложные (постнекротическая, посттравматическая), неопластическую и паразитарную.
У детей чаще всего встречается посттравматическая киста поджелудочной железы, реже она возникает после острого панкреатита. Врожденную кисту наблюдают крайне редко (Н. Б. Ситковский, 1969- И. И. Чижов, 1972- Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко с соавт., 1974- Г. А. Баиров, 1978- Mithoeber, Games, 1951- Oeconomopolos, Marchall, 1960- Cooney, Grosfeld, 1975, и др.).
Анализируя собственные наблюдения, мы склонны поддержать мнение Л. В. Данилова и М. Д. Лапина (1977), чти киста поджелудочной железы, возникнув первоначально как истинная, со временем в связи с бурным ростом и осложнениями (некрозом, воспалением, перфорацией стенки) теряет эпителиальную выстилку. Так, мы наблюдали кисту поджелудочной железы явно врожденного генеза (возникла в результате стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки), но без каких-либо признаков эпителиальной выстилки в ее капсуле.
Из 12 наблюдавшихся нами больных с кистами поджелудочной железы у 6 в анамнезе отмечали травму, у 1 наблюдали врожденный стеноз большого соска двенадцатиперстной кишки, у 1 подозревали острый панкреатит, у 4 детей не удалось выявить каких-либо предрасполагающих моментов к возникновению кисты.
Травматическая киста возникает после повреждения поджелудочной железы (ушиб, разрыв, размозжение), вследствие которого происходит кровоизлияние в сальниковую сумку и окружающие ткани, высвобождаются панкреатические ферменты. В результате асептического воспаления, воздействия панкреатических ферментов в последующем формируется осумкованная полость, содержащая жидкость с разными оттенками: от коричневого до соломенно-желтого цвета. При сообщении выводных протоков поджелудочной железы с полостью кисты последняя может увеличиваться в размере и занимать всю брюшную полость.
Ложная киста при остром панкреатите возникает вследствие самопереваривания и распада поджелудочной железы, которые сопровождаются асептическим воспалением. Образующийся экссудат накапливается в полости малого сальника вследствие заращения сальникового отверстия.
В ряде случаев причину образования ложной кисты выявить не удается.
Макроскопически врожденная и приобретенная киста не отличаются друг от друга. Это относительно тонкостенные одно- или двух-трехкамерные кистозные образования, которые обычно располагаются между желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой и печенью. В зависимости от преимущественного направления роста киста поджелудочной железы оттесняет желудок кпереди и вверх, а поперечную ободочную кишку книзу, вперед или реже вверх. При этом она целиком выполняет полость малого сальника, стенки которого принимают непосредственное участие в образовании ее стенок.
При истинной кисте поджелудочной железы ее стенки представлены слоем плотной волокнистой соединительной ткани, выстланной изнутри эпителием. Для псевдокисты характерно отсутствие эпителиального покрова.
Клиническая картина кисты поджелудочной железы довольно разнообразна и во многом зависит от ее величины и связанных с ней осложнений (непроходимость кишок, воспаление и др.).
Рис. 18. Внешний вид больного с гигантской кистой поджелудочной железы
Установлено, что дети с кистами поджелудочной железы чаще всего обращаются к врачу с жалобами на увеличение живота (рис. 18) или обнаружение опухоли в надчревной области. Неподвижное или ограниченно-подвижное, упругое или плотноэластичной консистенции опухолевидное образование, располагающееся, как правило, в верхнем отделе брюшной полости, является одним из основных симптомов кисты поджелудочной железы. Огромная киста может выполнять всю брюшную полость. Пальпация неосложненной кисты поджелудочной железы обычно безболезненна.
Учитывая, что ложная киста у детей чаще всего возникает после травмы поджелудочной железы, чрезвычайно важно для установления диагноза тщательно собрать анамнестические данные, так как киста обычно возникает вскоре после перенесенной травмы (от нескольких недель до 6 мес.).
Повреждения поджелудочной железы, как правило, возникают при прямом воздействии травмы. Чаще всего это бывает после падения с велосипеда, сопровождающееся ушибом о руль в надчревной области живота.
Одним из симптомов панкреатических кист является распирание живота и боль в надчревной области. Из 12 больных мы их отметили у 6. Боль может быть как тупой, постоянной, так и резко выраженной, приступообразной. Чаще она локализуется в надчревной области, может иррадиировать в поясницу. Периодически появляющаяся боль в животе может быть поводом для многократного обращения к педиатрам или хирургам. Некоторые из наблюдаемых нами детей длительное время (от 1 до 13 мес) безуспешно лечились у педиатров по поводу дискинезии кишок, хронического неспецифического мезаденита.
Наиболее интенсивной боль бывает в тех случаях, когда киста вызывает у больного явления непроходимости кишок.
У больных могут отмечаться также потеря аппетита, тошнота, рвота, уменьшение массы. Сочетание жалоб при наличии пальпируемого в надчревной области опухолевидного образования и типичного анамнеза (травма, панкреатит), характерных рентгенологических данных дают возможность лечащему врачу поставить правильный клинический диагноз.
Боль в животе, тошнота, рвота могут возникать также при нагноении кисты поджелудочной железы. Клиническая картина в таких случаях во многом сходна с картиной острого аппендицита. И этих детей, как правило, оперируют в связи с подозрением на острый аппендицит, перитонит (Г. А. Баиров, 1978- Harlan Stone и Gohn, Whitehurst, 1967, и др.).
Огромная с явлениями воспаления киста поджелудочной железы у ребенка раннего возраста может симулировать перитонит новорожденного. Тяжелое общее состояние больного, резко увеличенный, лоснящийся живот с наличием расширенной сети кровеносных сосудов не дают возможности поставить диагноз без лапаротомии. С подобным проявлением кисты поджелудочной железы мы встретились у ребенка 28 дней.
Резко усложняется диагностика кисты поджелудочной железы при возникновении таких осложнений, как разрыв кисты и кровотечение, которое может происходить как в ее полость, так и в свободную брюшную полость.
Значительные трудности в диагностике кисты поджелудочной железы могут встретиться при сдавлении кистой ворот печени и возникновении асцита. Мы наблюдали такое осложнение у девочки 1 год и 2 мес. В начале заболевания увеличение живота у этого ребенка педиатры диагностировали как проявление рахита. В последующем поставили диагноз атрофический цирроз печени, асцит. Во время операции у ребенка диагностировали кисту поджелудочной железы, приведшую к сдавлению ворот печени. Из брюшной полости эвакуировано до 3 л асцитической жидкости.
Чрезвычайно важное значение при диагностике кисты поджелудочной железы имеет рентгенологическое исследование. В ряде случаев на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости можно заподозрить кисту. На фоне затемнения, обусловленного кистой, у некоторых больных обнаруживают кальцификаты.
Рентгенологические признаки в значительной степени обусловлены давлением кисты на предлежащие органы — желудок, двенадцатиперстную и поперечную ободочную кишки. При рентгеноконтрастном исследовании с бариевой взвесью в верхних отделах пищеварительного аппарата обнаруживают различной степени смещения и сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. Такие смещения могут быть значительными в связи с тем, что киста иногда достигает огромного размера (рис. 19). При помощи ирригографии удается выявить смещение и сдавление поперечной ободочной кишки. Лучшие результаты получаются в условиях искусственной гипотонии желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне ретропневмоперитонеума.
Рис. 19. Рентгенограмма больного с гигантской кистой поджелудочной железы. Видна гомогенная тень, смекающая желудок кпереди
Важное значение в диагностике кисты поджелудочной железы принадлежит экскреторной урографии, которая особенно показана при проведении дифференциальной диагностики с левосторонним гидронефрозом.
Для диагностики кисты поджелудочной железы в последние годы применяют лапароскопию (А. С. Логинов, 1964- И. Виттман, 1966- Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко, 1973, и др.- рис. 20).
Видео: Лечение щитовидной железы
Рис. 20. Внешний вид гигантской кисты поджелудочной железы
При подозрении на кисту поджелудочной железы применяют селективную целиакографию (В. Т. Зайцев и соавт., 1967- М. В. Данилов, М. Д. Лапин, 1977, и др.), экскреторную панкреатографию путем введения трийодированных препаратов (уротраст, верографин и др.) на фоне искусственной стимуляции железы секротином (М. А. Фадеева и соавт., 1973), дуоденоскопическую панкреатографию (М. В. Данилов, М. Д. Лапин, 1977, и др.).
Лабораторные исследования при кисте поджелудочной железы мало информативны и особого значения в диагностике этого заболевания не имеют. При возникновении кисты поджелудочной железы вскоре после травмы может быть повышенной диастаза крови и мочи, что наблюдалось у 3 из 6 наших больных с посттравматическими кистами.
Лечение кисты поджелудочной железы только оперативное. Однако при выборе срока и вида оперативного вмешательства должен быть строгий индивидуальный подход.
Операция должна производиться сразу после установления диагноза у больных, за исключением тех случаев, при которых установлены ложные посттравматические и постнекротические кисты. Это связано с тем, что такие грозные осложнения кисты, как воспаление, перфорация и кровотечение сопровождаются высокой летальностью. Мы полностью разделяем мнение В. Г. Зори с соавторами (1975) и некоторых других авторов, что при ложной посттравматической кисте операцию следует производить не ранее 3 мес с момента ее возникновения, так как за это время заканчивается «созревание» кисты и стенки ее становятся четко дифференцированными. В течение этого времени ложная киста может не только уменьшиться в размере, но и исчезнуть (А. Б. Русаков, 1955- Р. А. Мурсолова, 1959- В. Г. Зори и соавт., 1975, и др.). Мы наблюдали исчезновение ложной кисты поджелудочной железы у 2 больных.
У детей чаще всего используют 3 вида оперативных вмешательств: наружный (простое дренирование, марсупиализация с наружным дренированием), внутренний дренаж и удаление кисты.
При выборе оперативного вмешательства необходимо учитывать размер, локализацию, взаимосвязь с соседними органами, состояние стенки кисты, характер ее содержимого, отсутствие или связь с системой протоков поджелудочной железы, общее состояние и возраст больного.
Простым наружным дренированием следует ограничиться у больных с тяжелым общим состоянием, с остро инфицированной или перфорированной кистой, расположенной в дистальном отделе поджелудочной железы, имеющую «несозревшую» капсулу и неплотно сращенную с окружающими тканями. Марсупиализацию с наружным дренированием применяют в таких же случаях, но при наличии достаточно хорошо выраженной капсулы кисты, а также у детей до 5 лет.
Операции наружного дренирования мало травматичны, могут быть легко выполнены хирургом любой квалификации, но в ряде случаев сопровождаются рецидивом кисты, формированием длительно незаживающего свища с потерей большого количества жидкости и электролитов (Г. А. Баиров, 1978- Sabatino Di Censo и соавт., 1964- Walter F. Becker и соавт., 1968, и др.). Подобные осложнения после операции наружного дренирования мы не отмечали.
Внутреннее дренирование можно производить у детей старшего возраста при однокамерной, неосложненной кисте с хорошо сформировавшимися стенками, а также при ретенционной кисте, возникающей в результате стенозирования большого соска двенадцатиперстной кишки или протока поджелудочной железы. Из операции внутреннего дренирования у детей чаще всего применяют цистогастростомию (Д. Э. Абкин, 1971- Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко и др., 1974- Г. А. Баиров, 1978- Sabatino Di Censo и соавт., 1964- Cooney, Grosfeld, 1975, и др.).
Наиболее радикальной является операция удаления кисты. Однако в связи с распространенностью процесса, его локализацией, тесным сращением с окружающими тканями радикальную операцию не всегда можно выполнить. Показанием к удалению может быть «зрелая» киста, которая расположена в области тела или хвоста поджелудочной железы. При наличии тесного сращения с окружающими тканями следует воздержаться от удаления кисты. Нами оперировано 10 из 12 больных с кистами поджелудочной железы. Из 10 больных 5 произведена марсупиализация наружным дренированием, 1 — простое наружное дренирование, 2—удаление кисты, 2—внутреннее дренирование (цистогастростомию или цистодуоденостомию). Из 12 больных с кистами поджелудочной железы умер 1 новорожденный в возрасте 28 дней, которому была произведена цистодуоденостомия- остальных детей выписали в удовлетворительном состоянии, а при изучении отдаленных результатов в сроки от 1 года до 15 лет они чувствовали себя хорошо.
