Лечение тератом крестцовой области - кисты и кистоподобные образования у детей

Лечение тератом крестцовой области только оперативное. Срок операции обусловлен размером опухоли и ранними осложнениями. Замечено, что быстро растущая опухоль, как правило, является злокачественной (И. С.  Венгеровский, 1949). Если же опухоль проявилась после длительного, так называемого скрытого течения, то это также свидетельствует о возможности малигнизации. Поэтому с самого начала у таких больных необходимо применять комбинированную терапию, то есть сочетание радикальной операции с лучевой и химиотерапией. Наконец, при зрелой тератоме и кисте основным является первичная радикальная операция — удаление опухоли.
Однако в настоящее время при всех тератоидных опухолях крестцовой области проводится хирургическое лечение, так как оно является радикальным и пока единственным эффективным методом, позволяющим добиться почти у всех больных полного выздоровления (С. Д. Терновский, И. С. Венгеровский, 1949- С. Р. Слуцкая, 1958- А. Ф. Углов, Р. А. Мурсалова, 1959- В. С. Шарпе, 1967- Г. А. Баиров, 1968- И. А. Романчук, 1970- А. Ф. Бухны, А. М. Меликов, 1971- Н. Л. Кущ, В. П. Кононученко, Л. И. Ткаченко, 1972- Carney и соавт., 1972- Chazali, 1973).
Если эффективность операции уже ни у кого не вызывает сомнения, то сроки хирургического лечения тератом еще до сих пор дискутируются. С. Д. Терновский (1949) писал, что операция эта довольно травматична и маленький ребенок трудно переносит ее, а поэтому в первые месяцы жизни не следует оперировать ребенка. И. Я. Дудник (1966), анализируя собственные наблюдения, высказывает мысль об индивидуальном подходе к выбору метода лечения. Раннюю операцию авторы рекомендуют предпринимать лишь при осложнениях, таких, как дефект кожи над опухолью, быстрый рост опухоли, сдавление тазовых органов, присоединение воспаления (С. Д. Терновский, И. С. Венгеровский, 1949- В. С. Шарпе, 1967, и др.). Авторы рекомендуют неосложненные опухоли оперировать не раньше 4—6 мес.
И. С. Венгеровский (1949) писал, что если смертность после операции, произведенной в первые годы жизни, сравнить со смертностью носителей крестцово-копчиковых тератом в раннем возрасте без операций, то приходится прийти к заключению, что показания к хирургическому вмешательству в раннем возрасте необходимо расширить, так как операция, возможно, в состоянии спасти часть тех детей, которые без нее погибают. Carney и соавторы (1972) рекомендуют удаление опухоли сразу после установления диагноза, так как задержка с операцией способствует озлокачествлению тератомы. Поэтому следует считать, что так как практически все тератомы крестцовой области диагностируются с момента рождения, то удаление опухоли целесообразно в период новорожденности.
Наличие большого количества осложнений и возможность малигнизации заставляют во всех случаях рекомендовать удаление опухоли, не откладывая вмешательство на длительный срок. Отказ от операции может быть оправдан только при наличии признаков иноперабельности больного.
При таких осложнениях, как нарушение целостности кожи и кровотечение, острая задержка мочи, низкая непроходимость кишок и угроза инфицирования, показана экстренная операция. Мы убедились, что современные методы анестезии в сочетании с хорошей хирургической техникой и оптимальным объемом оперативного вмешательства позволяют успешно выполнить операцию в любом возрасте и добиться выздоровления.
Обезболивание. В настоящее время удаление опухолей крестцовой области у детей под местной анестезией недопустимо. Поэтому независимо от размера и локализации опухоли показан эндотрахеальный наркоз. Во время операции необходимо переливание крови для возмещения кровопотере.
Техника операции. Доступ зависит от размера и локализации опухоли. При наружной и наружно-внутренней локализации доступ промежностный. Что же касается опухолей внутренней и некоторых видов наружно-внутренней локализации, когда внутренняя часть распространяется глубоко вверх и пальпируется в надлобковой области, целесообразно применять брюшно-промежностный доступ. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Поперечные разрезы менее целесообразны, так как у детей они ограничивают доступ к органам малого таза. После вскрытия брюшной полости производят тщательную ревизию. Обычно верхний полюс опухоли располагается забрюшинно между мочевым пузырем н передней поверхностью крестца, опухоль прорастает брыжейку сигмовидной ободочной кишки, раздвигая листки брюшины. Опухоль в таких случаях напоминает песочные часы: значительная часть се находится в полости малого таза (это чаще бывает при кистозной тератоме), затем определяется перешеек, а остальная часть выпячивает наружу между копчиком и задним проходом. Эта часть опухоли может иметь различную величину в диаметре — от 1 до 15 см и более. Все это необходимо учитывать при оперативном вмешательстве.
Таким образом, при брюшном доступе над верхним полюсом рассекают листок брюшины и тупым способом максимально выделяют опухоль из окружающих тканей, отделяют ее от крестца, прямой кишки и мочевого пузыря. Для облегчения этой манипуляции можно произвести пункцию кистозных отделов тератомы и добиться опорожнения или полного спадения опухоли. После этого по возможности производят иссечение доступных участков образования. После гемостаза восстанавливают задний листок брюшины и брюшную полость послойно зашивают наглухо.
Если состояние больного позволяет и опухоль ребенка операбельна, то вмешательство следует продолжить промежностным доступом, в противном случае второй этап можно отложить до достижения более старшего возраста или до улучшения общего состояния ребенка.
У новорожденного ребенка, который поступил к нам в клинику с явлением задержки мочи на почве наружно-внутренней тератомы, оба этапа операции мы выполнили с интервалом в 1 год. Ребенок выздоровел. Еще у 1 ребенка в возрасте 2 лет 3 мес мы выполнили оба этапа операции с хорошими непосредственными и отдаленными результатами (через 1 год после операции ребенок здоров). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что вопрос об объеме оперативного вмешательства в каждом конкретном случае решается индивидуально.
При промежностном доступе наиболее распространенным и удобным является дугообразный разрез кожи на промежности от одного седалищного бугра к другому, позади заднего прохода и отступя от него вверх на 3—5 см. Длина разреза зависит от размера опухоли. Целесообразно произвести второй дугообразный разрез, окаймляющий основание опухоли с противоположной стороны, но так, чтобы не было ни недостатка, ни избытка кожи при зашивании операционной раны. Тупым и острым способом края раны отпрепаровывают во все стороны, из окружающих мягких тканей выделяют нижний полюс опухоли, обнажают копчик и производят его резекцию. После этого облегчается выделение верхнего полюса опухоли, который может достигать уровня пояснично-крестцового сочленения. Некоторые трудности возникают при выделении передней поверхности опухоли, прилежащей к стенке прямой кишки. Для лучшего ориентирования и предупреждения повреждения стенки в прямую кишку через задний проход вводят толстую резиновую трубку. Расслаивающими движениями отделяют опухоль от передней поверхности крестца, затем от тазового листка брюшины, при этом необходима осторожность, чтобы не вскрыть оболочки опухоли и сохранить мышцы тазового дна. У больных с запущенными опухолями из-за развития рубцовой ткани операция бывает затруднена, выделение опухоли тупым способом почти невозможно, поэтому приходится все сращения пересекать между зажимами и тщательно перевязывать с целью гемостаза.
На наш взгляд, во время операции всегда необходимо производить резекцию копчика, с которым опухоль связана довольно мощными сращениями. Без резекции копчика возможны рецидивы, требующие повторного вмешательства.
После удаления опухоли производят тщательный гемостаз, все кровоточащие сосуды лигируют кетгутом. Узловыми кетгутовыми швами сшивают мышцы тазового дна. На одни сутки в рану вводят резиновые выпускники для предупреждения гематомы. На кожу накладывают шелковые швы.
Из возможных осложнений отмечают кровотечение, повреждение стенки прямой кишки, истечение спинномозговой жидкости после резекции копчика. Необходимо подчеркнуть, что у нас такие осложнения не наблюдались.
Однако следует заметить, что после радикального удаления крестцово-копчиковых тератом нередко происходит нагноение операционной раны, после чего в дальнейшем она заживает вторичным натяжением. Это осложнение мы наблюдали у 9 детей из 51 ребенка, причем, у 2 развился сепсис, гнойная инфекция из раны распространилась на тазовый листок брюшины, что привело к развитию перитонита. Проведенная комплексная терапия была неэффективной, дети умерли через 1—1,5 мес после операции. Анализируя осложнения, можно отметить, что причина нагноения операционной раны осталась неясной: у некоторых больных после удаления заведомо инфицированной тератомы рана заживает первичным натяжением, в то время как после удаления неизмененной тератомы рана иногда нагнаивается. Конечно, опасность нагноения операционной раны у новорожденных и грудных детей всегда налицо, так как очень трудно ухаживать за ребенком и содержать повязку в чистом состоянии. В таких случаях целесообразно ребенка выдерживать в положении на животе и допустить мать для ухода за ребенком. Мы также считаем, что для профилактики нагноения операционной раны имеют значение дренирование раны и густота швов, а также такое ушивание раны, чтобы в глубине не оставалось свободной полости. Поэтому на кожу мы всегда накладываем редкие швы, а резиновую полоску, которой дренируем рану, удаляем на 2-й день.
В зависимости от состояния ребенка в послеоперационный период показаны антибиотики, витамины и средства, стимулирующие естественный иммунитет (переливание крови, плазмы, альбумина, гамма-глобулин).
Результаты хирургического лечения крестцово-копчиковых тератом у детей зависят от многих факторов: возраста ребенка, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, сочетание со спинномозговой грыжей и др. В настоящее время послеоперационная летальность колеблется от 10 до 18% (С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, 1970). По данным Ф. Г. Углова и Р. А. Мурсаловой (1959), летальность по сборной статистике колеблется от 7,5 до 30 %, а по данным И. С. Венгеровского, — 27 %. Среди причин летальности авторы выделяют шок, менингит, длительное нагноение операционной раны в результате вторичной инфекции и тимиколимфатического состояния, подчеркивая при этом, что летальность выше среди детей раннего возраста. В этой связи следует заметить, что в настоящее время такая причина летальности, как шок в малом возрасте ребенка уже несостоятельна. Однако до сих пор существенной причиной остается нагноение раны и развитие сепсиса.
Контингент наших больных (51) состоял из детей в возрасте от 3 ч до 15 лет. Пресакральные и дермоидные кисты были у 11 детей, тератоидные опухоли — у 40 больных, у 3 из них наблюдалась незрелая (злокачественная) тератома. Всех больных оперировали. У 17 пациентов, несмотря на ранний возраст, операцию выполняли в связи с осложнениями (задержка мочи и кала — у 8 больных, нарушение целости кожи, воспаление и кровотечение — у 6, боль в животе, беспокойство, высокая температура — у 3 больных).
Все пациенты оказались операбельными. После хирургического вмешательства умерло 5 (9,6 %) больных. Умерший в день операции ребенок поступил в клинику в возрасте 1 сут в связи с явлениями низкой непроходимости кишок, вызванной опухолью крестцовой области. Из-за тяжести его состояния на 10-й день после поступления ему произвели частичное удаление опухоли. Гистологическое заключение: зрелая тератома. Еще у 1 ребенка в возрасте 1 года 10 мес оказалось сочетание тератомы, подтвержденной гистологическим исследованием, со спинномозговой грыжей. Во время операции в крестце обнаружено отверстие с диаметром до 3,5 см- больной умер через 1 мес после операции от нагноения раны, истечения ликвора и восходящей инфекции. Причиной смерти остальных детей (3) были нагноение раны и сепсис. Комплексная и длительная терапия (3—4 нед) после операции не дала положительного результата. Возраст этих детей при поступлении: 1 сут, 13 дней и 3,5 мес.
А. Ф. Бухны и А. М. Меликов (1971) рекомендуют при злокачественных тератомах перед и после операции проводить рентгенооблучение первичного очага и метастазов с суммарной дозой от 50 до 90 Гр. К выводу о необходимости применения химио- и рентгенотерапии при злокачественных тератомах и метастазах приходит также И. Я. Дудник (1966). Однако следует сказать, что в настоящее время рентгено- и химиотерапия злокачественных тератом и их метастазов пока не дают положительных результатов.
Лишь у 1 больной наблюдали рецидив кисты, после удаления которой наступило выздоровление. Отдаленные результаты у выздоровевших детей хорошие. Каких-либо изменений со стороны заднего прохода и тазовых органов не обнаружено. Лишь у 1 больной через 4 мес после операции диагностировали двухсторонний мегауретер.
Современные методы анестезии и хирургическая техника позволяют успешно удалить тератоидную опухоль крестцовой области у детей любого возраста и получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Возраст в настоящее время, благодаря достижениям детской хирургии и анестезиологии, не является противопоказанием к радикальной операции, хотя объем ее должен каждый раз определяться индивидуально, о чем свидетельствуют приводимые нами наблюдения. Откладывать операцию на более старший возраст нецелесообразно, так как до гистологического исследования очень трудно и даже невозможно определить характер опухоли. Ранняя операция является также профилактикой возможных осложнений.