Лечение кист брыжейки и сальника - кисты и кистоподобные образования у детей
Основным и радикальным методом лечения кист брыжейки и сальника у детей является операция.
В настоящее время хирурги пользуются 3 методами хирургического лечения кист брыжейки и сальника: энуклеацией кисты, резекцией прилегающего отрезка кишки вместе с кистой и марсупиализацией кисты.
По мнению М. Н. Нуритдинова и С. X. Ходжаева (1972), тактика хирурга зависит от оперативной находки. Одиночные однокамерные кисты брыжейки удаляют путем вылущивания. В тех случаях, когда одна из стенок кисты является стенкой кишки, производят удаление и резекцию петли кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Д. Б. Авидон (1956) предостерегал, что при опасности нарушения питания кишки кисту удаляют с резекцией кишки. Д. Э. Абкин (1963) указывает, что кровоснабжение лимфангиомы с кишкой раздельное, поэтому отделение нередко удается без резекции. Далее он добавляет, что лечение кист может быть только оперативным, поскольку всякая неоперированная киста неизбежно приводит к осложнениям. К. Н. Селезнева (1963) отмечает, что наиболее распространенным методом лечения является энуклеация кисты, реже применяют паллиативную операцию — марсупиализацию и резекцию кишки вместе с кистой. А. Л. Ческис (1968) подчеркивает, что детей с мезентериальными кистами наиболее часто оперируют экстренно в связи с картиной «острого» живота при осложнениях. Марсупиализация показана в тех случаях, когда технически невозможно удалить кисту (при наличии ее в корне брыжейки среди крупных сосудов) или тяжесть состояния больного требует минимального объема и срока операции. К таким же выводам приходит Н. И. Блинов (1968), который при невозможности выполнения радикальной операции предлагает применять следующий метод хирургического лечения кисты: свободную часть кисты иссекают, а в оставшуюся часть вводят большой сальник на ножке и обшивают стенками кисты в виде кисета. Брюшную полость зашивают наглухо. После такой операции автор наблюдал одну больную 2 года, а другую — 8 лет. Результаты были хорошие. Имплантацию сальника в оставшуюся часть кисты автор считает наиболее простым и менее травматичным методом лечения неудалимых, непаразитарных кист брюшной полости.
У детей чаще всего мы производили энуклеацию (удаление) кисты без резекции кишки (16), реже — удаление кисты с резекцией кишки (13), еще реже аппендэктомию и удаление кисты (4), удаление опухоли, ликвидацию заворота кишки и рассечение спаек (2) и в единичных случаях — марсупиализацию, удаление кисты со спленэктомией, ликвидацию заворота вместе с резекцией кишки и удалением опухоли, аппендэктомию с ликвидацией заворота кишки и удалением опухоли, дезинвагинацию и резекцию кишки с удалением опухоли, аппендэктомию с резекцией кишки и удалением опухоли. Причем, в экстренном порядке операцию выполнили у 14 больных, а всех остальных оперировали в плановом порядке через 4 дня — 2 мес после поступления в клинику. Как видно из приведенных данных, во время операции по поводу кисты брыжейки или сальника у детей приходилось выполнять еще целый ряд операций и манипуляций, усугубляющих до некоторой степени тяжесть основного вмешательства.
Исследования показали, что удаление кисты сочеталось с резекцией кишки в основном у детей с кистами брыжейки тонкой кишки. Эту операцию выполнили у 16 больных из 28. Анастомоз всегда накладывали «конец в конец». При кистах брыжейки толстой кишки и сальника удаление без резекции произвели у всех 13 больных этой группы.
Кисты брыжейки и сальника встречаются преимущественно у детей раннего возраста. Половину больных составляют дети до 3 лет. А это означает, что лечение таких больных, учитывая осложнения (воспаление, перитонит, непроходимость кишок и др.), представляет большие трудности. Всегда труден выбор объема операции, а после операции по поводу осложненных кист показана интенсивная терапия, направленная на борьбу с воспалением, нормализацию водно-солевого баланса и перистальтики кишок. Больному назначаются антибиотики, 5—10% раствор глюкозы, растворы Рингера—Локка, калия хлорида и кальция хлорида, плазму, гемотрансфузии, комплекс витаминов, кокарбоксилазу и др. После удаления кисты с резекцией кишки хорошо зарекомендовала себя длительная перидуральная анестезия, которая устраняет боль в животе, способствует нормализации перистальтики кишок.
После резекции кишок в течение 3—4 сут показано парентеральное питание (10 % раствор глюкозы, протеиновые плазмозаменители, интралипид, витамины).
Для восстановления нормальной перистальтики кишок показаны аспирация застойного содержимого желудка (можно на 12—24 ч через полость носа ввести в желудок зонд), гипертонические клизмы, внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, а под кожу 0,05 % раствор прозерина, питуитрина, при отсутствии перитонита — 0,2 % раствор ацеклидина. Все это необходимо производить комплексно- внутривенно - 10 % раствор натрия хлорида, под кожу — 0,05 % раствор прозерина, а через 20—30 мин — гипертоническая клизма. Комплекс этих мероприятий можно выполнить 2—3 раза в сутки.
Результаты лечения.
Благоприятный исход лечения кист брыжейки и сальника зависит от характера осложнения, сопутствующих заболеваний, возраста больного, объема и сроков оперативного вмешательства, а также от того, как настойчиво проводится комплексная терапия в послеоперационный период. Непосредственные и отдаленные результаты лечения неосложненных кист, по нашему мнению, хорошие. Обычно таких детей оперируют в плановом порядке, их полностью обследуют и подготавливают к операции, которую выполняют более опытные хирурги. Наоборот, детей с осложненными кистами доставляют без достаточного обследования каретой скорой помощи, оперируют их дежурные хирурги подчас без квалифицированной специальной подготовки, поэтому и результаты лечения хуже.
Из 41 оперированного нами больного умерло 5 детей в возрасте 6 дней, 1 мес и 25 дней, 2 мес, 1 мес и 4,5 мес. Летальность составила 12,2 %. Троих оперировали после поступления в клинику, а двоих через 5—7 дней после госпитализации. У всех этих больных мы вынуждены были произвести удаление кисты с резекцией кишки, причем у двоих до операции диагностировали острую непроходимость кишок, подтвержденную во время операции. У 2 детей наблюдалась инвагинация кишок, у 1 — заворот кишки на почве общей брыжейки.
У всех умерших детей в послеоперационный период отмечалась клиника разлитого перитонита, развившегося на почве несостоятельности анастомоза. Безусловно, неблагоприятные результаты, полученные у этих больных, связаны с малым возрастом, сочетанием кисты с такими заболеваниями, как инвагинация кишок и заворот «средней» кишки. Кроме того, детей оперировали без углубленного обследования и лишь после кратковременной подготовки.
У остальных детей непосредственные и отдаленные результаты в сроки от 1 г до 12 лет хорошие. Лишь у 1 больной через 10 лет после операции появилось подозрение на спаечную непроходимость кишок, которое, однако, не подтвердилось.
В заключение целесообразно привести высказывание Д. Б. Авидона (1956): «Следует подчеркнуть необходимость самого углубленного изучения описанной патологии брюшной полости с целью улучшения диагностики и своевременного и правильного применения хирургического лечения».
