Диагностика кист легких - кисты и кистоподобные образования у детей
Ведущая роль при установлении диагноза при надлежит рентгенологическому методу исследования (рентгеноскопии рентгенографии, бронхографии, ангиопульмонографии).
При обзорной рентгеноскопии на рентгенограмме обнаруживают округлой формы образование, заполненное воздухом, с наличием в нем горизонтального уровня (рис. 2, 3).
Бронхографию проводят по строгим показаниям с учетом степени дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Как правило, бронхографию выполняют всем больным с неосложненной кистой. Она помогает уточнить локализацию кисты, определяет синтопические взаимоотношения. Бронхи по контуру кисты дугообразно изогнуты и сближены между собой (рис. 4).
Рис. 3 Обзорная рентгенограмма грудной клетки. Видна доля левого легкого с горизонтальным уровнем жидкости
Рис. 4. Бронхограмма больной К., 2 лет. Отчетливо определяется дугообразное смещение бронхов
У некоторых больных обнаруживают сообщение бронха с полостью кисты. При осложненных кистах бронхография противопоказана.
Ангиопульмонография является высокорезультатнвным методом исследования. При периферическом расположении кисты на ангиопульмонограммах соответственно месту расположения кисты отмечается наличие бессосудистого участка. При центральной локализации кисты отчетливо видно дугообразное смещение сосудов по ее контуру.
Проводя дифференциальную диагностику врожденной кисты с другими патологическими процессами, первоначально необходимо исключить постпневмоническую стафилококковую буллу (рис. 5).
Для врожденной воздушной кисты характерны четкие очертания ее капсулы, стабильный размер, центральное расположение. Для стафилококковой же буллы присущи нежный контур ее очертания, меняющийся размер, поверхностное расположение. Следует помнить, что стафилококковая воздушная булла в течение 3—6 мес часто бесследно исчезает, в то время как врожденная воздушная киста самостоятельно не исчезает.
Воспалившуюся врожденную кисту легкого при наличии ней гнойного экссудата с горизонтальным уровнем его расположения необходимо дифференцировать с абсцессом легкого (рис. 6). На рентгенограмме при абсцессах легкого отмечают четкий размер полости с горизонтальным уровнем жидкости и выраженным перифокальным воспалением-фенхимы легкого вокруг абсцесса, который, как правило, нe наблюдают при нагноившейся врожденной кисте легкого, если иногда и обнаруживают, то со слабо выраженными контурами. Спонтанное дренирование абсцесса или аспирация гнойного экссудата с помощью пункции приводит к уменьшению размера полости и исчезновению признаков воспаления. При нагноившейся кисте легкого после даже неоднократных опорожнений полости размер ее не уменьшается, а признаки воспаления упорно рецидивируют. На томограммах определяется глубина расположения полости врожденной кисты легкого, отчетливый контур ее капсулы, отсутствие или слабо выраженное перифокальное воспаление вокруг ее оболочки. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что выполненную врожденную кисту легкого чрезвычайно трудно дифференцировать с эхинококковой кистой. Для постановки диагноза важное значение имеет хорошо собранный и правильно оцененный анамнез заболевания, данные эпидемиологической обстановки, выявление эозинофилии.
На рентгенограмме при эхинококковой кисте можно иногда отметить контур обызвествленной капсулы и наличие симптома полумесяца.
В дифференциальной диагностике особую трудность представляют врожденная киста легкого, выполненная жидкостью, и опухоль легкого. Диагноз подтверждают посредством пункционной биопсии.
Накопленный опыт свидетельствует, что в дифференциальной диагностике объемных образований средостения важную роль играет томография, которая позволяет установить локализацию кистозного образования, выявить его форму и взаимоотношения с окружающими органами и тканями (И. Д. Кузнецов, 1954, 1965- Б. Я. Лукьянченко, 1958- Ф. А. Астраханцев, 1964- Sternu, Ророге, 1967, и др.).
Рис. 5. Обзорная рентгенограмма грудной клетки, видна воздушная булла
Рис. 6. Обзорная рентгенограмма. Виден абсцесс верхней доли левого легкого
Для дифференциальной диагностики может быть с успехом применена бронхография по строгим показаниям (П. Я. Кузнецов, 1965). Для исключения аневризмы аорты целесообразно применить рентгенокимографию, электрокимографию с использованием фотоэлектронного устройства, регистрирующего изменяющиеся контуры сердца, сосудов легких (К. А. Кошарно, Я. С. Овруцкий, 1963- С. Я. Мариорштейн, 1968, и др.).
Для исключения кистозного образования, локализующееся в тканях легкого, применяют искусственный пневмоторакс (Е. Я. Подольский, 1955- А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1967).
Как показал накопленный опыт, особую ценность в диагностике медиастинального образования играет пневмомодиастинум. В настоящее время известно 16 способов введения газов в средостение. Следует подчеркнуть, что большая часть не нашла широкого применения из-за существенных недостатков. Пресакральный метод введения газа для контрастирования предложен в 1950 г. Данный метод применяется и в нашей стране (Б. Я. Лукьянченко, 1958- П. В. Левашов, О. А. Алкс, 1964- С. С. Горбунов, 1965- Я А. Степанов, 1963, 1971- Н. Л. Кущ, 1972, 1978, и др.).
Condorelli (1936) предложил путем пункции передне- верхнего средостения вводить газ в средостение. Известный советский хирург В. И. Казанский (1954) усовершенствовал этот метод. В 1949 г. Condorelli впервые осуществил транстрахеальный способ введения газа в ткани средостения между трахеей и пищеводом. В последующем были предложены чрезгрудинный и околопозвоночный метод введения газа: на уровне T4-T8 справа и слева от позвоночного столба (Raolucci и Giacolin, 1951)- введение газа в нижне-переднее средостение под мечевидным отростком (Balmes п Thevenet, 1954). В СССР упомянутые методы получили широкое признание (В. П. Демидов, 1962- И. Д. Кузнецов, 1965- П. Е. Куземко. 1966- Э. В. Кривенко, 1967- Г. К. Антелова, 1968- В. М. Кравец, 1968). Накопленный опыт пневмомедиастинографии убедительно свидетельствует о большой диагностической ценности данного метода и о несомненном преимуществе прямых способов введения газа над непрямым.
Клинические исследования свидетельствуют о том, что в ряде случаев пневмомедиастинография недостаточна для уточнения диагноза. Поэтому начиная с 1953 г. как в отечественной, так и зарубежной литературе появляются работы по применению ангиографии в диагностике объемных процессов в средостении (Б. В. Петровский, 1960- Э. П. Думпе, 1962- Е. С. Овруцкий, 1963- Л. Н. Новиков, 1964- А. А. Червинский, 1964- И. Я. Кузнецов, 1965- А. Н. Букалев, Р. С. Колесникова, 1967- В. М. Кравец, 1968- В. А. Лебедев, 1971- Eeoiffier, 1966- Feldman, 1969- Dotter и Stcineerg, 1952).
Следует отметить, что азигография, флебография внутренних вен области груди, ангиопневмография, аортография при опухолях и кистозных образованиях средостения в практике хирургии детского возраста еще не нашли широкого применения и осуществляются в исключительны случаях по строгим показаниям.
С целью исключения злокачественного новообразования вполне оправданной является диагностическая чрез грудинная пункция с последующим цитологическим исследованием пунктата.
В ряде случаев может быть с успехом применена медиастиноскопия, которая была предложена и впервые выполнена в 1957 г. В последующем ее применили А. М. Авдеев (1968), Н. С. Фомин (1969), В. А. Сидоров (1971), Maassei (1967), Gardner (1976) и др. Медиастиноскопию мы вы полнили дважды при опухолях переднего средостения.
