Паталогическая анатомия, клиническая картина кист брыжейки и сальника - кисты и кистоподобные образования у детей

Патанатомия.

Морфологическое строение кист брыжейки и сальника зависит от характера образования и присоединившихся осложнений. Как уже отмечалось, самой частой кистой является лимфангиома. Наблюдаются лимфангиомы одиночные и множественные, однокамерные и многокамерные, напоминающие гроздь винограда. Размер кист лимфатического происхождения различный: от величины ореха до детской головы. Киста может иметь серозное, хилусное или геморрагическое содержимое. Объем кисты варьирует от 20 мл до 3 л, масса бывает свыше 2 кг. Толщина стенки редко достигает 2 мм и состоит она из грубоволокнистой соединительной ткани, внутренняя поверхность выстлана эндотелиальными клетками, которые иногда отсутствуют. Кровоснабжение лимфатических кист раздельное, поэтому выделение нередко удается без резекции кишки.
Дермоидные и тератоидные кисты брыжейки и сальника встречаются значительно реже. Они имеют гораздо меньшие размеры, в среднем 8—10 см в диаметре. Стенка тератодермоидной кисты состоит из соединительной ткани, покрытой эндотелиальным эпителием, в которой, подобно дерме, заложены сальные, потовые железы и волосяные луковицы, поэтому содержимое кист определяется их функцией.
Удвоение кишки встречается продолговатой, овальной или шаровидной формы, что весьма напоминает кисту. Макроскопическая дифференцировка удвоения кишки с прочими кистами брыжейки встречает особые затруднения, так как содержимое удвоений может быть и прозрачным, напоминающим секрет кишок, и нагноившимся или хилусным. При удвоении стенка кисты значительно толще (до 3-4 мм), кровоснабжение с кишкой общее. Киста не имеет собственной брыжейки, иногда срастается с кишкой мышечной оболочкой, поэтому выделение без резекции кишки удается редко.
При гистологическом исследовании различают хорошо выраженную неисчерченную мышечную ткань. Как правило, имеется эпителиальная выстилка, соответствующая данному отделу кишки (Д. Э. Абкин, 1963- Kaltai и соавт., 1975).

Клиническая картина

Клиническая картина кист брыжейки и сальника очень разнообразна, недостаточно изучена и зависит от размеров и количества кист, локализации, морфологического строения, взаимоотношения с окружающими органами и системами, а также от присоединения и развития различных осложнений и сопутствующих заболеваний (Д. Э. Абкин, 1963- К. Н. Селезнева, 1963- A. Л. Ческис, 1968- Г. А. Баиров, 1968- Н. JI. Кущ, А. Д. Тимченко, 1973- Mollitt и соавт., 1978, и др.).
Из 41 больного, поступившего в нашу клинику, 13 пациентов жаловались на рвоту, 11 — на опухоль в брюшной полости, 7 — на увеличение живота, 7 — на беспокоящую боль в животе и, наконец, 3 больных — на повышение температуры. Однако исследования показали, что указанные симптомы самостоятельного значения не имеют. По интенсивности они лишь превалируют друг над другом. Чаще всего отмечалось сочетание различных симптомов. Например, у 12 больных рвота сочеталась с приступообразной болью в животе, во время которой больные иногда принимали коленно-локтевое положение, с увеличением живота за счет наличия кисты или вздутия кишок. При этом у 2  детей отмечались задержка газов и стула, а у 1 — высокая температура. У 2 больных из 7 увеличение живота в объеме сопровождалось периодической болью в животе. Температура тела сочеталась с поносом, анорексией, задержкой стула и газов, чувством тяжести в животе.
Таким образом, жалобы детей с кистами брыжейки и сальника разнообразны и зависят от размера и локализации кисты, а также от возникновения осложнений, таких как непроходимость кишок, воспалительные изменения в кисте, разрыв ее оболочки, кровоизлияние в полость кисты и др.
Исследования показали, что острое проявление симптомов отмечено у 20 больных. Все они экстренно были доставлены в клинику с подозрением на острый аппендицит и перитонит (11), непроходимость кишок, инвагинацию кишок (7), инфильтрат брюшной полости (1) и перемежающийся гидронефроз (1 больной).
В плановом порядке поступил 21 больной. При этом в течение 1 мес после появления первых признаков заболевания направлено 8 больных, через 1—3 мес — 5, 4— 6 мес — 3, 7—12 мес— 1, от 1 года до б лет — 4 больных. Детей направляли в клинику с такими диагнозами, как опухоль брюшной полости (12), киста брюшной полости или киста брыжейки тонкой кишки (6), пилородуоденальный врожденный стеноз (1), киста урахуса (1), на обследование (1). Отсюда видно, что догоспитальная диагностика кист брыжейки и сальника у детей явно несовершенна и требует значительного улучшения. Однако не лучшим образом кисты брыжейки и сальника диагностировали в санпропускнике клиники, где больных осматривали и исследовали дежурные детские хирурги. Так, при поступлении в клинику из 41 больного киста брыжейки или брюшной полости предполагалась лишь у 11, острый аппендицит, перитонит, мезаденит — у 8, непроходимость кишок — у 5 больных. У 7 больных диагностирован гидронефроз (2), цирроз печени, синдром портальной гипертензии, асцит, динамическая непроходимость кишок на почве энтеровирусной инфекции, пневмония, а у 2 детей поставить диагноз при поступлении не удалось.
Д. Б. Авидон (1956) в клиническом течении кист брыжейки и сальника выделяет 3 периода: 1-й — отсутствие симптоматики- 2-й — боль в животе, иногда приступообразная, симулирующая острый аппендицит, перитонит, перекрут ножки кисты, непроходимость кишок, проходит она самостоятельно и через некоторое время появляется вновь- в одних случаях отмечаются поносы и частые позывы на мочеиспускание, в других — запоры и задержка мочи- в этот период чаще всего выявляют кисту- 3-й — это период осложнений, в котором, как правило, производится радикальная операция. В противном случае наступает медленная смерть от истощения.
Н. Б. Ситковский и X. И. Фельдман (1961) в клиническом течении различают 4 группы: 1-я — неопределенная боль в животе, временами симптомы частичной непроходимости кишок- иногда удается прощупать в животе эластическое тело, и дети с опухолью брюшной полости поступают в плановом порядке- при обследовании им диагностируют кисту брыжейки, по поводу которой предпринимается хирургическое лечение- 2-я — заболевание протекает под видом непроходимости кишок, так как наступали сдавление кишки или перекрут кисты- 3-я — симптомы острого аппендицита, боль в правой половине живота, а при пальпации определяется мышечная защита, в связи с чем ocyществляется операция, во время которой обнаруживают брыжеечную кисту- 4-я — симптомы тех заболеваний, при которых киста брыжейки или сальника симулирует хронический перитонит.
Выделение отдельных периодов заболевания и деление больных на группы в зависимости от клинического течения, по нашему мнению, имеют большое значение. Однако симптоматика кист брыжейки и сальника настолько разнообразна, что нет никакой надежды когда-либо распределить все признаки заболевания на отдельные и всеобъемлющие группы.
Мы также выделяем 4 группы больных: 1-я — богата симптомами острого воспаления органов брюшной полости- 2-я — симптомы воспалительного заболевания и непроходимости кишок- 3-я — симптомы непроходимости кишок- 4-я — наблюдалось увеличение живота (за счет кисты большого размера).
Согласно сборной статистике, скрытое течение кист брыжейки и сальника наблюдается у 65,6—82 % детей (Д. Э. Абкин, 1963). Однако А. А. Касаев (1974) отмечает, что несмотря на поступление больных с разными диагнозами, клиническая картина отмечается довольно однотипной — периодическая боль в животе, рвота.