Исследование кист брыжейки и сальника - кисты и кистоподобные образования у детей

Кроме тщательного анализа жалоб и анамнеза заболевания для диагностики большое значение имеет правильно проведенное исследование больного. У детей с воспалившимися кистами при пальпации живота определялись боль, мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. У них подозревались острый аппендицит, перитонит, острый неспецифический мезаденит, нагноившийся аппендикулярный инфильтрат и др. Причиной появления симптомов аппендицита и перитонита может быть не только воспаление кисты, но и перфорация ее стенки в результате воспаления или травмирования. Иногда огромного размера киста длительное время не беспокоит ребенка и в связи с нагноением и перфорацией внезапно  проявляется симптомами острого живота. Диагностика подобных заболеваний трудна, но возможна при применении дополнительных методов исследования и правильной оценке полученной информации. Подозрение на наличие опухоли может возникнуть при рентгеноисследовании (смещение кишок влево), а также при пальпации живота под наркомом. Значительную трудность в диагностику вносит сопутствующая колиинфекция. Несмотря на тяжелое осложнение, удается с успехом выполнить весьма сложное оперативное вмешательство и добиться выздоровления ребенка.
Киста брыжейки тонкой кишки нередко осложняется воспалением и сдавлением или перекрутом кишок. У таких больных на фоне высокой температуры и лейкоцитоза отмечаются приступообразная боль в животе, рвота, вынужденное положение в постели и др. Диагностика подобных состояний представляет еще большие трудности, так как сочетаются признаки аппендицита, перитонита и острой непроходимости кишок.
При гистологическом исследовании в стенке кисты обнаруживают соединительную и жировую ткань с порочно развитыми сосудами, явления гнойного воспаления. Эпителиальной выстилки нет.
Киста брыжейки тонкой кишки может вызывать непроходимость кишок. Увеличиваясь в размерах, она сдавливает просвет кишки, а иногда возникает перекрут кисты, что также проявляется симптомами непроходимости кишок. Особенно часто перекрут кисты возникает у детей, имеющих общую брыжейку. Мелкие кистозные образования, локализующиеся в стенке кишки, могут осложниться инвагинацией кишок.
У детей с кистами брыжейки развивается, как правило, частичная непроходимость кишок. Полная непроходимость кишок наблюдается редко. Отсюда следует, что симптомы такого осложнения не выражены, диагностика весьма затруднена. При возникновении непроходимости кишок больные жалуются на приступообразную боль в животе, рвоту, которые, как правило, исчезают самостоятельно, а затем через какое-то время возникают вновь. Часто боль в животе возникает при перемене положения тела ребенка: появляется, например, в положении больного на спине и исчезает, когда он принимает коленно-локтевую позу. У больных с кистами брыжейки редко наблюдается длительная задержка стула и газов. При возникновении инвагинации кишок в кале может появиться примесь алой крови. В таких случаях стул может напоминать малиновое желе. Так как киста брыжейки в подавляющем большинстве случаев
имеет врожденное происхождение, то она может сочетаться с другими пороками развития, которые дают подобные осложнения. Среди них встречается общая брыжейка, в результате чего возникает заворот «средней» кишки, дивертикул подвздошной кишки, вызывающий инвагинацию кишок, а также аномалии развития почек и мочеточников (удвоение почек, гидронефроз, мегауретер, дистопия почки и др.). Диагностика кисты у таких детей чрезвычайно трудна и вряд ли возможна — киста оказывается находкой на операционном столе.
Можно выделить и 4-ю группу больных, наименее многочисленную, у которых киста протекала без осложнений, не причиняя каких-либо беспокойств ребенку. У таких больных прежде всего замечают увеличение живота. Значительно позже, в сроки от 1 до 6 мес, присоединяются боль в животе, общая слабость, вялость, иногда повышение температуры.
При объективном исследовании этих больных, как правило, определяют асимметрию живота за счет опухоли. В большинстве случаев пальпируют опухолевидное образование округлой формы, мягкоэластической консистенции. Реже опухоль имеет плотную консистенцию (тератоидная опухоль и дермоидная киста). Нередко больных направляют в клинику с подозрением на лимфоретикулосаркому брюшной полости, опухоль почки, гепатолиенальный синдром. В таких случаях необходимы тщательное обследование больного и правильная оценка обнаруженных симптомов, так как возможна грубая диагностическая и тактическая ошибка. Нелегко диагностировать ту кисту, которая за счет накопления жидкости достигает огромного размера, выполняя весь живот и симулируя клинику асцита или туберкулезного перитонита (рис. 13, 14).

Рис. 13. Киста брыжейки тонкой кишки в виде «песочных часов»

Основным симптомом кисты брыжейки или сальника у детей является прощупываемая опухоль в брюшной полости. Этот симптом оказался положительным у 23 из 41 больного. У 18 больных опухоль пропальпировать не удалось, ее обнаружили во время лапароскопии или лапаротомии, выполненной по другому поводу (подозрение на аппендицит, перитонит, непроходимость кишок и др.). Увеличение живота наблюдалось у 19, асимметрия — у 13, усиленный венозный рисунок передней брюшной стенки — у 3 больных. У 8 детей опухоль определялась пальцем при исследовании ребенка через прямую кишку.
Лабораторные исследования не имеют большого значения для диагностики кисты брыжейки и сальника. Тем не менее, оказалось, что из 41 у 23 детей была значительно увеличена СОЭ (от 15 до 45 мм/ч), у 21 больного выявлен лейкоцитоз (10—39Х Х10+9 в 1 л), у 10 — анемия.

У всех детей отмечено снижение общего количества белка крови и белковая диссоциация в сторону уменьшения глобулиновой фракции.
В результате этих изменений альбуминоглобулиновый коэффициент был выше единицы.

Рис. 14. Рентгенограмма. Лимфангиома малого сальника- желудок расположен в виде «серпа»

По нашему мнению, после общего анализа клинической картины целесообразно остановиться на некоторых особенностях кист брыжейки и сальника, хотя для диагностики и тактики лечения это и не имеет существенного значения. Мы убедились, что кисты обеих локализаций протекают почти бессимптомно, но могут проявляться после присоединения тех или иных осложнений, причем такие осложнения, как воспаление и перитонит, наблюдаются при любой локализации кисты. Поэтому для врача важно своевременно определить показания к операции.