Кисты печени - кисты и кистоподобные образования у детей
Видео: Лапароскопия, удаление кисты яичника. Laparoscopy, removal of ovarian cysts.
Врожденные кисты печени у детей встречаются относительно редко. По данным сборной статистики (Davis и Rulunx, 1961), в литературе опубликованы сведения о 35 больных, страдающих кистами печени, которые могут быть одиночными, множественными, одно- и многокамерными. Чаще всего кисты располагаются по нижней поверхности правой доли печени, реже в квадратной и левой доле. Величина кист в диаметре колеблется от 5 см до гигантских размеров. Поверхность кисты печени гладкая, содержимое ее жидкое, чаще прозрачное, но может быть желто-коричневого цвета или геморрагическим.
При гистологическом исследовании наружная поверхность оболочки кисты печени представлена волокнистой соединительной тканью, желчными протоками, печеночными клетками. Внутренняя поверхность оболочки также представлена волокнистой соединительной тканью, покрытой кубическим эпителием, который может и отсутствовать.
Davis (1937) указывает, что кисты печени нередко сочетаются с поликистозом почек, поджелудочной железы.
Saunteg (1913) предложил классификацию врожденных кист печени, положив в основу данные о гистоструктуре оболочки. Автор различает кисты: а) кровяные и дегенерационные, б) дермоидные, в) лимфатические, г) эндотелиальные, д) ретенционные, е) пролиферативные (цистаденомы).
Janes (1923) предложил классификацию, в которой выделяет солитарные (ретенционные) кисты и поликистоз печени. Клиническая картина кисты печени длительное время протекает без симптомов. Дети старшей возрастной группы жалуются на боль в правом подреберье, понижение аппетита, вялость, диспептические расстройства. При большом размере кисты отмечается асимметрия живота за счет выпячивания в правом подреберье. Во время пальпации ниже правого подреберья определяется округлой формы опухолевидное образование упругоэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненное, ограниченно подвижное. Если киста печени имеет ножку, то она очень подвижная. При перкуссии над опухолью определяется тупость.
Исследования выявляют снижение белковосинтезирующей и антитоксической функций печени. Если имеет место поликистоз паренхиматозных органов, то наблюдается угнетение функции почек и поджелудочной железы.
При диагностике кист печени большое значение имеет рентгенологический метод исследования. На обзорной рентгенограмме определяется затемнение правой половины живота. Тень, как правило, сливается с тенью печени (рис. 10). На рентгенограмме, выполненной на фоне пневмоперитонеума, отчетливо определяется тень, верхний полюс которой сливается с тенью печешь Экскреторная урограмма, выполненная на фоне ретропневмоперитонеума исключает злокачественную опухоль почки, гидронефроз, поликистоз правой почки. Рентгеноконтрастное исследование пищевого канала выявляет смещение петель кишок книзу и влево.
Рис. 11. Рентгенограмма. «Кистозное» расширение общего желчного протока (выполненная на операционном столе)
Рис. 10. Обзорная рентгенограмма брюшной полости на фоне ретропневмоперитонеума. Видна тень опухоли, сливающаяся с тенью печени
В тех случаях, когда присоединяются осложнения (разрыв или нагноение кисты, перекрут ее ножки), развивается клиника перитонита, при которой показано экстренное оперативное вмешательство.
Особую ценность при дифференциальной диагностике кист печени с кистами брюшной полости иной локализации и опухолью Вильмса правой почки имеет лапароскопия которая дает представление о структурных взаимоотношениях с окружающими органами (рис. 11).
Видео: Поликистоз почек лечение. Как лечить поликистоз почек. Киста почки причины и лечение
Лечение кист печени только оперативное. При единичной кисте показано ее удаление. При поликистозе операция оканчивается диагностической лапаротомией и биопсией. Мели поликистоз печени характеризуется наличием мелких п крупных кист, показано частичное иссечение больших кист.
Техника операции. Разрезом по Федорову в правом подреберье вскрывают брюшную полость. После ревизии печени и определения объема операции производят пункцию наиболее крупных кист. Между зажимами вскрывают крупные кисты и по возможности оболочки их иссекают. Кисты, расположенные в глубине ткани печени, вскрывают, полость обрабатывают йодом и оставляют открытой. Переднюю брюшную стенку ушивают наглухо.
Вылущивание одиночной кисты производят по общепринятой методике. Раневое ложе кисты по возможности ушивают кетгутовыми швами, тампонируют сальником. К раневой поверхности печени подводят марлевый тампон и брюшную стенку послойно ушивают до тампона.
Дети, оперированные по поводу одиночной кисты, развиваются нормально. С поликистозом печени прогноз неблагоприятный, так как у таких больных развивается недостаточность почек.
Под врожденным «кистозным» расширением общего желчного протока следует понимать баллонообразное «кистозное» расширение его просвета. Причиной «кистозного» расширения общего желчного протока могут быть врожденные стенозы, перегибы его, клапаны на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Согласно имеющимся сведениям, при врожденном «кистозном» расширении общего желчного протока не всегда отчетливо обнаруживается механическая причина, приведшая к развитию кисты (С. Д. Терновский, 1959- А. Г. Пугачев, А. П. Шапкина, 1970, и др.).
Первое сообщение о «кисте» общего желчного протока связано с именем Vater (1723).
О редкостности данной патологии весьма убедительно свидетельствуют данные, приводимые Ladd и Gross (1940). Из 17 381 операции па желчных протоках только в одном случае они встретили врожденную «кисту» общего желчного протока.
Г. А. Баиров (1970) сообщает о шести оперированных детях с «кистозным» расширением общего желчного протока.
В мировой литературе описано 955 наблюдений врожденного «кистозного» расширения общего желчного протока, причем 83 из них — в отечественной. Из общего числа больных 61 % приходится на детский возраст (до 10 лет).
Необходимо помнить, что «киста» общего желчного протока может иметь самые различные величины в диаметре от 4—5 см до нескольких десятков сантиметров. При врожденной «кисте» общего желчного протока характерно только зональное его расширение без заметного увеличения правого и левого желчных протоков, желчного пузыря.
Клиника «кисты» общего желчного протока имеет весьма характерную картину и проявляется в первые 5 лет жизни. Не исключена возможность клинического проявления «кисты» общего желчного протока и в более поздние сроки. Для нее характерна триада симптомов: боль в животе, выраженная желтуха и пальпируемое «кистозное» («опухолевидное») образование в правом подреберье. Боль приступообразного характера, локализуется в надчревной области, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Чаще боль слабо выражена, но может быть интенсивной при развитии осложнений (спонтанный или травматический разрыв «кисты», при присоединении воспалительного процесса). Желтуха механического характера, а следовательно, и интенсивность ее изменчива. В период нарастания желтухи отмечается обесцвечивание кала.
При объективном исследовании брюшной полости в правом подреберье ниже печени определяется округлой формы, упругоэластической консистенции, безболезненное, почти неподвижное опухолевидное образование, нередко тесно связанное с увеличенной, плотной и болезненной печенью. При динамическом наблюдении за больным можно отметить перемежающиеся изменения величины «кисты», что обусловлено различной степенью ее наполнения. В период переполнения кисты и повышения в ней давления могут нарастать интенсивность желтухи, боль в животе и повышение температуры тела.
При спонтанном или травматическом разрыве «кисты» возникают признаки разлитого перитонита: внезапная резкая боль в животе, тошнота, неукротимая рвота, быстро нарастающие явления интоксикации и прогрессивное ухудшение общего состояния, резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, тахикардия, гиперлейкоцитоз (Blocker, Harris, Gareff, 1937- Petterson, 1955).
Диагностика «кист» общего желчного протока в ряде случаев представляет значительные трудности, так как необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как злокачественные и доброкачественные опухоли печени- кистами поджелудочной железы и брыжейки кишок- кистозными удвоениями кишок, водянкой добавочного желчного пузыря- желчнокаменной болезнью и инфекционным гепатитом.
Рис. 12. Схема У-образного анастомоза по Баирову
При лабораторном исследовании крови обнаруживается повышенное содержание прямого билирубина, лейкоцитоз до 22Х10+9 в 1 л. С. Д. Терновский (1959) указывает, что дуоденальное зондирование с использованием магния сульфата может привести к быстрому опорожнению кисты и значительному ее уменьшению, что, естественно, способствует правильной постановке диагноза до операции.
Особое значение в диагностике «кисты» желчного пузыря имеет рентгенологический метод исследования. На обзорной рентгенограмме отчетливо видна в правом подреберье гомогенная интенсивная тень округлой формы. Обзорная рентгенография брюшной полости на фоне ретропневмоперитонеума отчетливо позволяет выявить очертания кисты и контур печени. При рентгеноконтрастном исследовании желчных протоков в ряде случаев можно выявить «кисту» желчного протока (Г. А. Баиров, 1970- Leibn, 1958- Ravich, Shydor, 1958- Chung, Toson, Wand, 1960).
Иной точки зрения придерживается Rivarola (1958), который считает, что контрастное исследование желчных протоков не помогает выявить «кисту» общего желчного протока.
Г. А. Баиров (1970) указывает, что рентгеноконтрастное исследование пищевого канала дает возможность уточнить размер и место расположения кисты.
Лечение «кисты» общего желчного протока только оперативное — обеспечение нормального прохождения желчи. Методом выбора считается прямой цистодуоденоанастомоз. Менее физиологической считается операция гастроцистостомия. У детей раннего возраста авторы рекомендуют накладывать У-образный анастомоз между «кистой» и тощей кишкой (рис. 12).
В послеоперационный период больной находится на парентеральном питании в течение 2—3 дней. Для профилактики пареза кишок и развития спаечной болезни больному проводят продленную перидуральную анестезию, УФО, УВЧ, ионофорез с йодистым калием или лидазой. Прооперированные дети развиваются нормально.
