Ущемленная паховая грыжа - хирургия детского возраста

Осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При ущемлении выпавшие в грыжевой мешок внутренности, кишки или сальник сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровообращения и питания, что ведет к омертвению. По литературным данным, у детей паховая грыжа ущемляется реже, чем у взрослых. Так, по данным Н. М. Гуляевой, ущемление паховой грыжи у детей наблюдалось в 2,9% случаев. Н. В. Шварц приводит более высокий процент, ущемления—12,5. Вероятно, ущемление встречается чаще, чем указывает Н. М. Гуляева, так как в ряде случаев грыжа вправляется самостоятельно дома, а иногда по дороге в лечебное учреждение.
По данным С. Я. Долецкого, изучавшего ущемление паховой грыжи по материалам Детской больницы имени Филатова, оно наблюдалось в 24% (на 1035 паховых грыж было 248 ущемленных). Грыжа ущемлялась одинаково часто на протяжении первых двух лет жизни, у детей старше 2 лет ущемление наблюдается реже (рис. 126). Учесть причины, способствующие ущемлению грыжи у маленького ребенка, очень трудно. Нельзя, однако, полностью отрицать влияние различных моментов, способствующих повышению внутрибрюшного давления, а следовательно, и выхождению грыжи. Боль, которая может возникать при этом, влечет за собой спастическое сокращение мышц и ведет к ущемлению. С этой точки зрения способствовать ущемлению грыжи могут самые различные моменты: нарушение функции кишечника и метеоризм, кашель при лёгочных заболеваниях, усиленные движения и физическая нагрузка. Все эти моменты трудно учитываемы, но косвенным доказательством служат данные, полученные С. Я. Долецким, о том, что большинство ущемлений происходит в дневное время, т. е. когда ребенок активен и тем самым создаются предпосылки к повышению внутрибрюшного давления.
Клиника. Ребенок, страдающий грыжей, которая не причиняла ему беспокойства, вдруг начинает плакать и жаловаться на боли в области грыжевого выпячивания, которое становится напряженным, плотным, болезненным при ощупывании и не вправляется в брюшную полость. Появляется тошнота и
рвота- стул отсутствует, причем мать сообщает иногда, что перед этим был один раз жидкий стул, после чего действие кишечника прекратилось. Боли у ребенка обычно бывают резкими, и родители быстро обращаются за помощью. Если ущемленная грыжа не вправится и будет оставлена без помощи, то ущемившаяся петля кишки омертвевает, и в грыжевом мешке развивается воспалительный процесс, за которым следует перитонит и смерть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи настолько характерна, что распознавание ее обычно не представляет трудностей. Небольшие грыжи, однако, могут вызывать затруднения при дифференцировании с кистой семенного канатика, лимфаденитом. Киста семенного канатика, когда она возникает остро, дает повод для постановки диагноза ущемленной паховой грыжи. Если даже киста малоподвижна, она бывает безболезненной при обследовании и не будет давать общих явлений (рвота и т. п.). Паховый лимфаденит также может быть исключен при внимательном исследовании. Повышенная температура, болезненность и краснота говорят против грыжи. Если удается обнаружить входные ворота инфекции на нижней конечности или ягодице, то это подтверждает диагноз лимфаденита. Труднее диагностика при ущемлении яичника у девочек, так как при этом вначале не бывает общих явлений со стороны кишечника, типичных для грыжи. Кроме того, если анамнез недостаточен и нет сведений о времени начала заболевания, решение вопроса затрудняется.
Так, нам пришлось наблюдать случай перекрута и ущемления яичника и трубы у девочки 3 месяцев, который был принят за нагноившийся лимфатический узел. При операции обнаружен омертвевший яичник и трубы, которые были перекручены и ущемлены в грыжевом мешке. Девочка после операции выздоровела.
Все это указывает на то, что у девочек при грыжах даже небольших размеров не следует откладывать операцию.
Принято считать, что у детей ущемленная грыжа легко вправляется и протекает легче, чем у взрослых. Действительно, у некоторых детей неоднократно происходит ущемление и самопроизвольное вправление грыжи. Кроме того, несомненно, что омертвение ущемленной кишки наступает у детей медленнее, чем у взрослых. Это зависит от лучшего кровообращения кишок, благодаря большей эластичности сосудов ребенка, а также от того, что ущемляющее кольцо оказывает меньшее давление, чем у взрослых. Тем не менее ущемленная грыжа у детей представляет собой опасное осложнение, которое требует немедленного лечения. Как правило, у нормально развитых детей при отсутствии противопоказаний, производится неотложная операция — грыжесечение.
У отдельных истощенных, слабых детей, или больных, у которых к операции имеются противопоказания такого же характера, как и к любой операции в холодном периоде (инфекционные заболевания, пиодермия и т. п.), операцию целесообразнее отсрочить. Этим ликвидируется основная группа возможных кандидатов на тяжелые послеоперационные осложнения. В таких случаях рекомендуется сначала провести настойчивое консервативное лечение — комплекс мероприятий, способствующих самостоятельному вправлению грыжи: инъекция пантопона, лечебная теплая ванна, укладывание в постель с приподнятым ножным концом, грелка на область грыжевого выпячивания.
Часто ребенок засыпает, и грыжа вправляется.
Не нужно производить никаких насильственных попыток вправления руками. Точно так же нельзя рассчитывать на вправление, если после ущемления прошло более 12 часов. Не следует проводить консервативного лечения у девочек: ротированные, отечные придатки, как правило, вправиться не могут. При неуспехе консервативного лечения, на которое не следует тратить более 2 часов или если после ущемления прошло более 12 часов, показана немедленная операция. Техника операции при ущемленной грыже отличается от обычного грыжесечения только тем, что следует осмотреть содержимое грыжевого мешка до его вправления. Для этого после обнажения ущемляющего кольца и грыжевого мешка последний надо вскрыть. Обычно в мешке обнаруживают некоторое количество грыжевой воды кровянистого цвета и ущемленную петлю кишки. После осмотра ущемляющее кольцо и апоневроз наружной косой мышцы рассекают вверх, ущемленную кишку вытягивают, осматривают и вправляют, если она не омертвела, а конец ущемленного сальника, если он изменен, резецируют. Выделяют грыжевой мешок, перевязывают у шейки и удаляют. Рассеченный апоневроз зашивают по А. В. Мартынову или А. А. Боброву.
Результаты оперативного лечения ущемленной паховой грыжи зависят от срока вмешательства. В случаях, когда операция произведена рано, пока еще не наступило омертвения кишки, летальность бывает небольшой. Так, у Мезенева на 18 операций ущемленной грыжи без омертвения кишки не было ни одного случая смерти. У нас на 248 операций при ущемленной грыже летальность составила 0,8%, а за последние 5 лет—0,6%. Такая низкая цифра смертельных исходов должна быть объяснена дифференцированным подходом в лечении таких детей и правильным разграничением показаний к консервативному и оперативному лечению.