Коксит - хирургия детского возраста
Коксит по частоте случаев занимает третье место среди костно-суставных поражений туберкулезом (первое — спондилит, второе — поражение трубчатых костей кисти и стопы). Особенно часто заболевают кокситом дети в возрасте 3—6 лет. По данным Краснобаева, 91% всех больных кокситом детей падает на возраст до 10 лет. До двухлетнего возраста дети заболевают кокситом очень редко. Правосторонний коксит наблюдается чаще левостороннего, двусторонний коксит встречается в 4,3% случаев (3. Ю. Ролье).
Обычно источником поражения тазобедренного сустава служит костный туберкулезный очаг в одной из составляющих сустав костей. Наиболее часто очаги располагаются в теле подвздошной кости и шейке бедра, реже всего — в головке. В ряде случаев наблюдаются множественные очаги в костях вокруг тазобедренного сустава в результате одномоментного заноса возбудителей туберкулезной инфекции. Синовиальные формы коксита редки.
Клинические симптомы развиваются медленно, постепенно. В начале заболевания ребенок жалуется на общее недомогание, иногда у него повышается температура (до 37,2—37,3°), появляется быстрая утомляемость и небольшие боли в ноге, чаще к вечеру. После ночи боли исчезают, и ребенок в течение дня ходит свободно. В некоторых случаях отмечается перемежающаяся хромота. К этим симптомам присоединяются боли в коленном суставе, с которыми часто больной впервые обращается к врачу.
Боли в колене наблюдаются как в состоянии покоя, так и при ходьбе- они зависят от раздражения n. obturatorii и иррадиируют по его ветвям, идущим к внутренней поверхности колена. Осмотр колена не обнаруживает никаких изменений, а тазобедренный сустав, на который в начале заболевания жалоб не бывает, обычно осмотру не подвергается. Только когда походка изменяется более резко и появляются боли в тазобедренном суставе, обнаруживается его поражение. Если больной поступает в более поздние сроки от начала заболевания, может наблюдаться контрактура, устанавливающая конечность в неправильное, вынужденное положение.
При исследовании больного, которое надо производить в лежачем положении, обнаруживается атрофия мышц бедра и ягодицы, утолщение кожной складки и нарушение объема движений, которое может быть различным в зависимости от времени, протекшего от начала заболевания. В начальных стадиях определяется прежде всего ограничение разгибания, а затем отведения бедра и ротации. Первые симптомы ограничения разгибания легче всего обнаруживаются, как это советует Т. П. Краснобаев, при сравнительном исследовании обеих ног в положении больного на животе при осторожном приподнимании бедра вверх за согнутую под прямым углом в коленном суставе голень. В последние годы мы, чтобы обнаружить ограничение разгибания, пользуемся следующим приемом, который мы назвали «симптом приподнимания ягодицы». Больного укладывают на живот на ровную твердую поверхность (стол, кушетка, кровать со щитом). Исследующий медленно, пассивно производит сгибание в коленном суставе больного и следит при этом за ягодицей. При наличии сгибательной контрактуры на почве воспалительного процесса в тазобедренном суставе ягодица при этом вместе с тазом приподнимается и отходит от плоскости вверх. При обследовании мы всегда рекомендуем этот прием сначала проделать на здоровой стороне, а затем на больной, тогда разница бывает особенно демонстративна (рис. 40).
Разумеется, больной должен быть уложен в строго симметричном положении и обследование надо проводить, повторяя сгибание 2—3 раза подряд. Чтобы получить, кроме того, представление о степени напряжения мышц при контрактуре, мы пользуемся следующим приемом. Когда получен положительный «симптом приподнимания ягодицы», исследующий кладет ладонь руки на ягодицу больной стороны, не надавливая на нее, и производит сгибание в колене. Рука исследующего при этом ясно ощущает, как ягодица приподнимается вверх, а одновременно получает представление о степени напряжения мышц. В более поздние периоды легко определяется ограничение отведения и ротации. Прежде всего появляется сгибательная мышечная контрактура. Вначале она выражена слабо, так как маскируется компенсаторным лордозом. Правильное положение больного на спине на твердом столе легко выясняет степень этой контрактуры. Затем к сгибательной присоединяется отводящая или приводящая контрактура, устанавливающая ногу в то положение, при котором больной испытывает на меньшую болезненность. Вследствие компенсаторного лордоза и неправильной установки таза нога кажется удлиненной. Все движения ею больной стремится производить вместе с тазом.
Рис. 40. Симптом «приподнимания ягодицы». При сгибании больной ноги в коленном суставе обнаруживается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, вследствие которой ягодица приподнимается.
По мере развития воспалительного процесса в сумке сустава, а также деструктивного процесса в костях мышечная контрактура переходит в артрогенную и принимает стойкий фиксированный характер. Одновременно нарастает атрофия мышц конечности и припухлость сустава. Если процесс сопровождается большими разрушениями костной ткани и сустава, наступает патологический вывих, который определяется нарушением линии Розер-Нелатона, т. е. большой вертел располагается выше линии, соединяющей седалищный бугор с передневерхней остью подвздошной кости. В этих случаях может развиться анатомическое и функциональное укорочение. Патологические вывихи при коксите наблюдаются нечасто (4—5% случаев). В тяжелых, запущенных случаях образуется нарыв, который вскрывается и дает свищи, что ухудшает общее состояние больного- присоединившаяся вторичная инфекция вызывает повышение температуры и образование затеков. При длительном существовании процесса развивается амилоидоз внутренних органов.
В отдельных случаях клинические проявления коксита начинаются остро. Такое острое начало объясняется тем, что очаг поражения гнездится внутри кости близ сустава и клинически ничем не проявляется. Существующее вокруг очага неспецифическое воспаление способствует временному ограничению очага. По мере развития процесса в костном очаге он переходит на сустав. При быстро наступившем прорыве костного очага в полость сустава заболевание может развиваться бурно и производить впечатление острого процесса в суставе.
Распознавание коксита в начале болезни может представлять значительные трудности. Как было указано, одной из частых ошибок является неправильная оценка жалоб на боли в колене. При хромоте и жалобах на боли в колене всегда надо исследовать тазобедренный сустав.
При остром начале иногда может появиться мысль об инфекционном остеомиелите, но тщательный анамнез и рентгенологическое исследование позволяют правильно решить вопрос: при остеомиелите в самом начальном периоде болезни на рентгенограмме не определяется еще костных изменений, которые сразу же обнаруживаются на снимке при туберкулезном коксите, развивающемся остро (рис. 41).
Иногда некоторые диагностические трудности может представить болезнь Пертеса, при которой деформация головки и шейки бедра развивается на почве нарушения в них кровообращения. Начальные симптомы этого заболевания очень сходны с первыми клиническими проявлениями коксита. Появляется хромота, небольшая атрофия мышц бедра и ограничение отведения и ротации его, но симптом Александрова отсутствует. Дальнейшее наблюдение за клиническим течением выясняет отсутствие воспалительных явлений, натечника и костных разрушений при болезни Пертеса. Рентгенограмма дает типичные для этой болезни уплощение и фрагментацию головки с последующим ее восстановлением без участия в процессе суставной впадины и сустава (рис. 42).
В прежние годы независимо, от начала коксита, вялого хронического или острого и бурного, процесс всегда протекал медленно. В самых легких случаях до затихания процесса проходило не менее 2 лет, а иногда, в зависимости от тяжести процесса и степени разрушения, 4—5 лет и более (Т. П. Краснобаев). Теперь комплексное лечение с применением антибиотиков больше чем вдвое сокращает срок лечения.
Рис. 41. Правосторонний коксит. Выраженный остеопороз, асимметрия таза, ядро окостенения головки увеличено. Туберкулезный очаг поражения в крыше вертлужной впадины.
Рис. 42. Болезнь Пертеса. Правая головка бедра уплощена, видны очаги рассасывания кости, где позднее появится фрагментация ее.
Рис. 43. Синовиальная форма гонита: видна тень утолщенного верхнего заворота сумки и собственной связки надколенника. Икроножная мышца отодвинута кзади.
Лечение.
Туберкулезный коксит требует общего и местного лечения. Лечение больных с туберкулезным кокситом следует проводить в санаторной обстановке, так как оно должно сопровождаться рядом ортопедических мероприятий, вызываемых необходимостью создать максимальный покой больной конечности. Для устранения болей и контрактуры применяют циркулярную гипсовую повязку с тазовым поясом, которая обеспечивает покой и устраняет боли. После того как боли стихнут и этапными гипсовыми повязками нога будет переведена в правильное положение, циркулярную повязку необходимо удалить и заменить гипсовой кроваткой.
Если контрактура остается неисправленной, больному, находящемуся в гипсовой кроватке накладывают вытяжение. Лишь в отдельных, застарелых случаях при контрактурах накладывают вытяжение без гипсовой кроватки. Принципиально контрактура всегда должна исправляться или под наркозом, без усилия, с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки, или же методом этапных гипсовых повязок.
Если нарывы увеличиваются, применяют пункции и отсасывание гноя во избежание образования свища. Образовавшиеся свищи нужно тщательно оберегать от присоединения вторичной инфекции.
Течение процесса контролируют наблюдением за общим состоянием больного рентгенограммами, производимыми через каждые 2—3 месяца.
Основным методом лечения туберкулезного коксита является санаторно-ортопедический. При затихании процесса, определяемом клинически и рентгенологически, больному можно разрешить ходить вначале лишь на костылях в съемном туторе-корсете. Только постепенно увеличивая время нагрузки, следя за клиникой и контролируя больной сустав рентгенографически, больному разрешают пользоваться ногой и не ранее чем через год — ходить без костылей и тутора, причем больной и дальше должен находиться под врачебным наблюдением в диспансере или санатории.
Оперативные методы в виде корригирующих ортопедических операций применяются после затихания процесса. Они сводятся к устранению неправильного положения конечности, мешающего ее функции, или к созданию опоры в суставе ноги при его разрушении. В первом случае делают подвертельную остеотомию, а во втором — внесуставной артродез, чтобы создать неподвижность в суставе и дать прочную опору конечности. Анкилоз в этих случаях является наилучшим исходом.
Функциональный результат лечения более чем в половине случаев бывает хорошим.
