Лечение туберкулеза костей и суставов - хирургия детского возраста
Видео: Артрит Сустава Большого Пальца Ноги
В связи с многообразием проявлений костносуставного туберкулеза, общим состоянием больного, распространенностью процесса и стадией его развития лечение больного должно быть комплексным и состоять из ряда мероприятий общего и местного характера. Ведущим методом лечения, воздействующим на весь организм, на его высшую нервную деятельность, является санаторно-ортопедический метод. Ввиду того что костно-суставной процесс — это одно из проявлений туберкулезного поражения всего организма, особую важность приобретает общее лечение. Вместе с тем для успеха лечения костно-суставного очага имеет большое значение и правильное проведение местного лечения,
которое складывается из ряда консервативных ортопедических мероприятий, а иногда и оперативного вмешательства. В настоящее время не следует противопоставлять друг другу консервативное и оперативное лечение. Оба эти метода должны применяться одновременно, преследуя общую цель наиболее успешного и возможно быстрого лечения туберкулеза.
Задача санаторно-ортопедического лечения — повысить сопротивляемость организма больного в борьбе с туберкулезной инфекцией и создать такие условия, при которых местный процесс протекал бы наиболее благоприятно. Для этого используют всевозможные средства и прежде всего правильное питание, лечение воздухом и солнцем, предоставляют покой пораженной части тела и проводят мероприятия, обеспечивающие больному здоровое- бодрое настроение. Понятно, что все эти принципы должны применяться индивидуально и зависят от ряда факторов, прежде всего от характера поражения и тех условий, в которых будет проводиться лечение.
Значение чистого воздуха признается всеми, но пользуются им часто недостаточно. Следует стремиться к возможно более продолжительному пребыванию больного на воздухе. К этому дети должны приучаться постепенно. В санаторных условиях больной круглосуточно должен быть на воздухе. Это легко достигается в условиях теплого климата, а в средней полосе — в теплые месяцы года. В холодное, зимнее время дети, укрытые меховыми одеялами, проводят несколько часов на террасе. Даже при температуре — 20° они должны спокойно лежать на открытой террасе 2 часа, причем большинство из них в это время крепко засыпает. Главным препятствием для широкого использования воздуха в средней полосе является не низкая температура, а обилие осадков и неопределенность их выпадения (Т. П. Краснобаев).
Лечение туберкулеза солнцем (гелиотерапия) также пользуется всеобщим признанием. А. А. Бобров еще в 1902 г. на II съезде российских хирургов в своем докладе о лечении хирургического туберкулеза впервые выставил положение о целебном значении солнечного света. Если вначале полагали, что полезное действие солнца зависит только от его ультрафиолетовых лучей, то теперь оно приписывается воздействию всей совокупности солнечного света. Кроме того, действуют не только прямые солнечные лучи, но и рассеянные. В настоящее время выяснено, что направление туберкулезных больных на юг и в высокогорные местности — необоснованное мероприятие, так как не все больные переносят длительное пребывание на солнце, а кратковременная отправка больных на 3—4 месяца приносит им вред, нарушая другие не менее важные принципы лечения. Доказано, что и в средней полосе совершенно достаточно солнечных лучей для лечения больного туберкулезом и нет необходимости направлять его на юг или в горы. Т. П. Краснобаев выдвинул принцип лечения больных костно-суставным туберкулезом по месту их жительства. Это, казалось бы, простое положение сразу резко изменило постановку лечения больных.
Лечение солнечными лучами имеет в виду главным образом воздействие на туберкулезный процесс вообще, но и местное его влияние на болезненный очаг также бесспорно. Поэтому гелиотерапия должна проводиться так, чтобы пораженная часть тела обязательно подвергалась непосредственному освещению солнечными лучами. Солнцелечение в средней полосе можно проводить по следующей схеме. В первый день облучают солнцем обе голени в течение 10 минут 2—3 раза в день с соответствующими равномерными промежутками. На следующий день облучают ноги до живота так, чтобы бедра оставались открытыми 10 минут, а стопы и голени — 20 минут. На 3-й день освещают также живот и грудь в течение 10 минут, бедра — 20 минут, а голени и стопы — 30 минут. В последующие 3 дня в таком же порядке облучают заднюю поверхность тела. Когда появится загар, можно увеличивать время пребывания обнаженного больного под открытым солнцем. Предельный срок пребывания на солнце не должен превышать 4 часов. Лучше всего проводить лечение солнцем в утренние часы, когда радиация его нарастает постепенно и больной легче переносит пребывание на солнце, чем в жаркое время дня.
Если у больного имеются свищи, то повязку снимают и свищи непосредственно облучают солнцем.
Само собой разумеется, что длительность пребывания на солнце зависит не только от климата, но и от погоды — облачной или ясной, ветреной или душной и т. д.
Солнцелечение не должно вызывать у больного утомления, потери или ухудшения сна, аппетита, падения веса, нервного возбуждения. При подобных явлениях надо уменьшить время пребывания на солнце, а в некоторых случаях прервать солнечные ванны на некоторое время.
Постепенное увеличение продолжительности солнечных ванн позволяет избежать раздражения кожных покровов (ожога).
При солнцелечении голова больного должна быть защищена белой мягкой панамой или зонтиком. При ярком свете следует защищать глаза темными очками.
Солнцелечение очень скоро оказывает воздействие на весь организм больного, улучшает его самочувствие и настроение, а вместе с тем благоприятно действует и на течение местного процесса.
Учение И. П. Павлова позволяет объяснить влияние солнцелечения на организм больного. Солнечный свет, воспринимаемый кожными и зрительными анализаторами, через центральную нервную систему производит активное воздействие на организм в целом. В одних случаях это будет полезное раздражающее стимулирующее действие, в других же при передозировке солнечный свет может оказывать вредное угнетающее действие, вызывая чрезмерное торможение регенеративных процессов. Очень важно помнить, что выносливость к солнцу у разных больных колеблется, почему назначение солнечных ванн должно быть всегда индивидуализировано. Противопоказанием к солнцелечению служат тяжелое общее состояние больного, истощение, поносы, инфекционные заболевания, наличие легочного процесса.
Лечение воздухом и солнцем, конечно, нужно проводить в полной согласованности с общегигиеническими мероприятиями.
Питание больного должно быть прежде всего сытным и удовлетворяющим требованиям диететики. Пища должна содержать все необходимые составные элементы без специального преобладания одного из них. Перекармливание и преобладание в пище жиров или мяса не приносит пользы. Излишняя прибавка в весе и отложение жира, которым прежде придавали большое значение у тяжелых туберкулезных больных, не являются показателями хорошего течения местного туберкулезного процесса. В некоторых случаях— это признак плохого обмена веществ. Поэтому правильный рацион питания должен быть составлен с учетом возрастных норм из расчета на 1 кг веса ребенка. Так, потребность у детей 1—3 лет равна 4 г белков, 4 г жиров и 12 г углеводов на 1 кг веса. Детям 3—7 лет требуется по 3,5 г белков и жиров, 12—15 г углеводов, детям 7—10 лет — по 3 г белков и жиров, 12—15 г углеводов. Для маленьких детей белки животного происхождения должны составлять 70%, для детей старшего возраста — 50—65% всей суммы белков. В рацион обязательно входят минеральные соли — кальций, фосфор и железо, а также витамины. Кальция должно быть до 2—3 г, фосфора — 1,5 г для маленьких детей, для детей Старше 7 лет — кальций и фосфор по 1 г, железа — 0,015 г.
У лежачих туберкулезных больных надо внимательно следить за функцией кишечника, так как у них часто наблюдаются запоры.
Наконец, очень важным моментом общего лечения являются мероприятия, направленные на поддержание бодрого настроения больного. Состояние нервной системы играет большую роль при всяком заболевании.
При проведении санаторно-ортопедического лечения необходимо помнить, что успех его прежде всего зависит от воздействия на весь организм в целом, и не забывать о ведущей роли центральной нервной системы. Ввиду этого надо, основываясь на учении И. П. Павлова о взаимодействии внешней среды и организма и о целостности организма, использовать все доступные средства, способствующие более быстрому выздоровлению больного- в то же время необходимо устранить все вредные раздражители.
Режим дня должен быть составлен так, чтобы день был строго регламентирован. С детьми старшего возраста, кроме игр и развлечений, обязательно проводятся учебные занятия. Правильный режим благоприятно действует на психику и нервную систему больных детей. До затихания процесса дети иногда проводят в санатории ряд лет. В таких случаях правильно поставленная педагогическая и воспитательная работа позволяет больному за время пребывания в санатории продолжать учение и не чувствовать себя оторванным от жизни.
Таким образом, правильно поставленная педагогическая и воспитательная работа является одним из важных факторов, организующих окружающую ребенка среду и благоприятно воздействующих на его центральную нервную систему, что способствует более быстрому выздоровлению.
В последние годы все шире применяется лечение туберкулезных больных антибиотиками и химическими препаратами — стрептомицином, ПАСК (парааминосалициловая кислота) и фтивазидом. Клинические наблюдения установили эффективность этих препаратов при некоторых формах туберкулеза. Однако применение только стрептомицина и ПАСК не может заменить других существующих и проверенных многолетним опытом методов лечения туберкулеза. Лечение должно проводиться одновременно всеми средствами. Соблюдая все принципы санаторно-ортопедического метода, указанные выше, надо использовать стрептомицин и ПАСК согласно следующим методическим указаниям, утвержденным Министерством здравоохранения СССР. Абсолютные показания к применению этих препаратов: 1) свежий прогрессирующий туберкулез костей и суставов при наличии специфических изменений в легких, лимфатических узлах, почках и других органах- 2) остро протекающий туберкулез костей и суставов со свежим натечником- 3) все формы со свищами и натечниками с наличием амилоидоза и без него (при наличии вторичной инфекции следует применять стрептомицин одновременно с пенициллином)- 4) острые и подострые синовиальные формы туберкулеза суставов-
5) обострение старого процесса в костях или суставах. Кроме того, они применяются перед и после таких операций, как резекция, артродез, остеотомия, удаление натечников и пр.
Относительные показания: 1) поздно диагностированные и нелеченные формы костно-суставного туберкулеза при наличии общей интоксикации- 2) далеко зашедшие процессы с обширными разрушениями и деформациями при хроническом течении и интоксикации.
Комбинированное лечение стрептомицином, ПАСК и фтивазидом показано в целях повышения терапевтического эффекта. Разовые дозы исчисляются на 1 кг веса. Стрептомицин вводят внутримышечно из расчета 0,02—0,03 г на 1 кг веса один раз в сутки. ПАСК в дозе 0,2 г на 1 кг веса больной получает ежедневно в 4 приема per os, фтивазид — в дозе 0,02—0,03 г на 1 кг веса в 3 приема per os.
Наилучшей комбинацией при костно-суставном туберкулезе является сочетание стрептомицина с ПАСК. С применения этих двух препаратов следует начинать лечение больного и продолжать до тех пор, пока отмечается клиническое и рентгенологическое улучшение процесса. Как только улучшение приостанавливается, следует изменить комбинацию препаратов и перейти на сочетание ПАСК с фтивазидом. При небольшом ограниченном процессе можно закончить лечение фтивазидом к моменту потери активности процесса. Фтивазид назначают из расчета 0,02 г на 1 кг веса. Следует избегать назначения повторных курсов антибактериального лечения, а также слишком коротких курсов и малых доз, которые не способствуют ликвидации процесса, а лишь переводят его в хроническую форму.
Лечение антибиотиками больных костно-суставным туберкулезом должно начинаться непосредственно после установления диагноза, так как раннее лечение дает наилучший эффект.
Основным методом местного консервативного лечения является покой очага поражения- он обеспечивается разнообразными способами и должен удовлетворять основному требованию — уничтожить боль. В начальных формах болезни это достигается правильно осуществленной иммобилизацией, которая должна устранить всякую нагрузку пораженного отдела скелета и обеспечить правильное положение, если поражена конечность. Покой и разгрузку можно создать самыми различными средствами, начиная с постельного режима и кончая неподвижной повязкой. В зависимости от показаний применяется вытяжение, гипсовые шины, гипсовые кроватки и глухие гипсовые повязки, которые дают наиболее полную иммобилизацию. Однако при длительном ношении гипсовая повязка ведет к значительной
атрофии мышц конечности и мешает проведению солнцелечения, а поэтому применение ее должно быть ограничено строгими показаниями. При амбулаторных условиях лечения гипсовая повязка иногда является единственным методом, обеспечивающим покой. Если травма не имеет решающего значения в происхождении костно-суставного туберкулеза. то всякие повторяющиеся в быту ушибы больной конечности ухудшают течение процесса. Таким образом, основной принцип местного консервативного лечения — это покой.
Другой важный момент местного лечения костно-суставного туберкулеза — лечение нарыва, который бывает частым и серьезным осложнением этого заболевания. В ряде случаев при правильном лечении костно-суставного туберкулеза нарыв по истечении некоторого времени может рассосаться. В других случаях, напротив, нарыв имеет наклонность к увеличению и прорыву наружу с образованием свища. Здесь требуется врачебное вмешательство. Нельзя допускать, чтобы нарыв вскрылся самопроизвольно, чему предшествует истончение и покраснение кожи. Для предупреждения прорыва нарыв до истончения над ним кожи следует опорожнить пункцией. Пункцию нарыва нужно проводить с соблюдением всех правил асептики во избежание образования свища и присоединения вторичной инфекции, которая очень опасна для больного. Прокол надо делать шприцем с достаточно длинной и толстой иглой, через которую может проходить густой гной. Во избежание образования свища иглу вкалывают через предварительно обезболенные здоровые ткани рядом с нарывом, а не в месте истончения кожи над ним. После вкола иглы в здоровые ткани ее направление изменяют и проникают в полость нарыва, как это изображено на рис. 37. Отсосав гной, иглу удаляют и место прокола заклеивают коллодием. По мере накопления содержимого в полости натечника прокол приходится повторять, но делать это следует не слишком часто (через 10—15 дней). Для разжижения густого гноя после удаления некоторого количества его в полость нарыва вводят 10% йодоформную эмульсию на гуммиарабике или глицерине, а также раствор стрептомицина и пенициллина. При повторном проколе гной становится более жидким и удаляется легче, в больших количествах.
Как было сказано выше, основной метод лечения костносуставного туберкулеза — консервативный — санаторно-ортопедический, но в некоторых случаях к нему должно присоединиться и оперативное лечение.
Рис. 37. Пункция туберкулезного абсцесса: при правильном проведении иглы получается длинный канал, предохраняющий от образования свища на месте прокола (по Краснобаеву).
Показания к оперативному лечению у детей более ограничены, чем у взрослых. Это в значительной мере объясняется их возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Чтобы оперативное лечение принесло пользу, его нужно применять тогда, когда удастся уже более точно определить границы поражения в период потери процессом активности (по Краснобаеву). Операцию не следует делать при тяжелом общем состоянии больного после безуспешного длительного консервативного лечения. Хирургическое вмешательство в подобном случае бесполезно.
Из большого числа хирургических приемов, которые были испытаны для лечения костно-суставного туберкулеза, мы остановимся на трех: удалении изолированного костного очага, резекции пораженного сустава и ампутации.
Оперативному удалению подлежат изолированные костные очаги, расположенные близ сустава и угрожающие прорывом в него. Изолированные очаги с секвестром в их полости, а иногда и со свищом тоже подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство показано также при туберкулезном поражении ребра и надколенника. Резекция пораженного туберкулезом ребра в пределах здоровых тканей быстро избавляет больного от свищей, а удаление очага из надколенника спасает коленный сустав. Спокойно протекающие изолированные очаги в диафизах костей, не угрожающие суставу, успешно поддаются санаторно-ортопедическому лечению.
Таким образом, изолированный очаг должен быть удален оперативно, если он может вызвать осложнения.
Резекция сустава, главным образом коленного, производится у детей редко и обычно в более старшем возрасте (см. Гонит).
Ампутация при правильном лечении костно-суставного туберкулеза не должна иметь места. Но иногда пораженный сустав со свищами и присоединившейся вторичной инфекцией угрожает жизни больного, и в этих редких случаях приходится жертвовать частью конечности. Примером может служить запущенный случай плохо леченного в течение нескольких лет туберкулеза стопы со свищами и вторичной инфекцией. Ампутация, удаляя очаг инфекции, сразу выводит больного из тяжелого состояния.
В связи с применением антибиотиков необходимость в ампутации у детей почти отпала.
Применение «укорачивающей фистулотомии» по Корневу также приводит к излечению больных с тяжелыми свищевыми формами.
При любом виде оперативного вмешательства после опeрации должно продолжаться санаторно-ортопедическое лечение. Воздух, солнце, покой, правильное питание и забота о нервно-психическом состоянии больного полностью сохраняют свое значение. При этих условиях можно добиться сокращения сроков лечения костно-суставного заболевания.
Все изложенные выше принципы относятся к лечению туберкулезного процесса в активном периоде и имеют целью способствовать затиханию процесса.
Надо помнить, что после затихания процесса больному необходимо продолжать консервативное лечение, перенеся основные принципы его в свою обыденную жизнь. Только через несколько лет после восстановления нормальной костной структуры (что контролируется рентгенограммой) больной может вести обычный образ жизни.
Исходы лечения костно-суставного туберкулеза весьма различны. Идеалом является сохранение анатомических отношений и восстановление функции конечности.
В настоящее время при своевременной диагностике и правильном современном лечении восстановление функции у детей является правилом.
При разрушении суставных поверхностей кости следует добиваться анкилоза в удобном для функции конечности положении. Этот исход, особенно для нижних конечностей, в ряде случаев надо считать наилучшим. Если при разрушении суставных поверхностей остается подвижность в суставе нижней конечности, то в дальнейшем, как правило, развиваются деформирующие изменения и боли, мешающие ходьбе. Еще хуже, если в результате разрушений образуется патологический вывих в суставе с резким нарушением функции конечности. Наконец, в результате большого разрушения кости и дистрофического процесса всех костей и конечности может наступить значительное ее укорочение, что также нарушает функцию. У нелеченных или плохо соблюдавших лечение больных наблюдаются также контрактуры конечности в неправильном положении.
Таким образом, костно-суставной туберкулез оставляет после себя ряд анатомических нарушений и деформаций, предупреждение которых возможно только при раннем выявлении и при правильном, систематическом лечении. Деформации, возникшие на почве перенесенного туберкулезного процесса, после окончательного его затихания могут быть в дальнейшем у ряда больных исправлены при помощи корригирующих операций: остеотомия, артродез и др.
Летальность при костно-суставном туберкулезе зависит от тяжести общего туберкулезного поражения или от осложнений костно-суставного процесса. До бецежирования детей и, главное, до лечения антибиотиками смерть наступала вследствие значительного нарушения функции важных для жизни органов (туберкулез легких, почек, менингит, милиарный туберкулез), от развившейся вторичной инфекции при свищах, при длительном течении процесса — от амилоидоза (в настоящее время при правильно поставленном лечении свищевых форм костно-суставного туберкулеза вторичная инфекция наблюдается реже).
В последние годы летальность при костно-суставном туберкулезе у детей стала редкостью: в детской клинике имени Т. П. Краснобаева Института туберкулеза Академии медицинских наук СССР за последние 10 лет она равна нулю.
Еще в царской России наиболее образованные представители медицины, уделявшие внимание вопросам лечения костно-суставного туберкулеза, стремились к организации специальных санаториев. Так, А. А. Бобров основал санаторий в Алупке (Крым), а Н. А. Вельяминов — в Виндаве (на Балтийском море). Однако это были только единичные учреждения, доступные немногим больным.
Только в Советском Союзе осуществилась правильная организация лечения костно-суставного туберкулеза путем создания системы учреждений, доступных каждому больному. Для лечения туберкулезных больных в СССР создана широкая сеть противотуберкулезных учреждений, оказывающих помощь и лечение бесплатно, чего нет ни в одной стране в мире. Первичной организацией этой сети является туберкулезный диспансер, который, располагая врачом-специалистом по костно-суставному туберкулезу, патронажными сестрами и дневным санаторием, может вести амбулаторное и патронажное лечение больных на дому. Каждый больной туберкулезом попадает на учет диспансера. Для более тяжело больных (спондилит, коксит) существует сеть санаториев. Направление больных в санатории идет через диспансеры. Все дети с активными формами костно-суставного туберкулеза и нуждающиеся в проведении антибактериального лечения помещаются в санатории, где они остаются до затихания процесса.
Обширная сеть санаториев, основанная на принципе лечения больного по месту жительства (Т. П. Краснобаев), развернута в самых различных местах нашей обширной родины, позволяет рано, как только поставлен диагноз, начинать лечение и приводит к наиболее благоприятным результатам. Бесплатное лечение по месту жительства больного, дающее возможность держать его в санатории до затихания процесса, не только приводит к наилучшим результатам, но и позволяет более глубоко научно изучить течение туберкулезного процесса. Диспансер с активным патронажем дает возможность вести длительное наблюдение за больным после его выписки из санатория.
Санаторно-ортопедический метод лечения во всем своем объеме наиболее полно проводится в специальных санаториях для больных костно-суставным туберкулезом, но с успехом может проводиться и на дому путем патронажа под наблюдением персонала диспансера, так как далеко не все больные костно-суставным туберкулезом подлежат госпитализации и помещению в санаторий. Необходимо только помнить, в каких бы условиях ни проводилось лечение, больному должен быть создан специальный режим туберкулезного больного.
Правильная организация борьбы с костно-суставным туберкулезом в Советском Союзе, обеспечивая возможность раннего лечения, устраняет те деформации и калечества, которые наблюдались при лечении костно-суставного туберкулеза в прежние годы, и сохраняет трудоспособность больных.
