Деформации на почве спастических параличей - хирургия детского возраста

Видео: Башкирские хирурги продвигают эксклюзивный метод лечения ДЦП

Видео: Реабилитация после проведенной операции на стопе. Неврология.

Спастические параличи являются следствием поражений двигательных центров головного мозга или центральных двигательных путей. По срокам возникновения спастические параличи могут быть разделены на дородовые, родовые и послеродовые. У детей эти состояния чаще всего являются следствием травмы, связанной с патологией беременности и родов.
Кровоизлияния в вещество головного мозга, в его оболочки могут возникнуть во время беременности, в момент родов (при узком тазе, неправильном положении плода, наложении щипцов и пр.), а также после родов при оживлении плода, родившегося в асфиксии. Пороки развития мозгового вещества при гидроцефалии и микроцефалии также могут быть причиной спастических параличей.
Приобретенные спастические параличи у детей могут быть следствием травмы, результатом перенесённых менингита, энцефалита, а также инфекций, сопровождающихся упомянутыми мозговыми осложнениями.
Если для церебральных параличей на почве родовой травмы характерны диплегические или параплегические поражения (болезнь Литтля), то приобретенные спастические параличи чаще всего характеризуются гемиплегиями.
Наиболее часто педиатру приходится иметь дело с больными, страдающими последствиями родовой травмы. Спазм мускулатуры, повышение рефлексов на пораженных конечностях, патологические рефлексы, клонусы стоп легко отличают этих больных от детей, страдающих вялыми параличами.
У детей, страдающих болезнью Литтля, отмечается типичная походка: при ходьбе они опираются только на передние отделы стоп из-за резко выраженной их эквинусной установки (в положении подошвенного сгибания). Ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Из-за спазма аддукторов они приведены, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы заплетаются, особенно при наличии варусного их положения. При тяжелых формах болезни дети не могут не только передвигаться, но и сидеть. Верхние конечности обычно прижаты к туловищу, согнуты в локтевом и лучезапястном суставах, предплечья пронированы, пальцы согнуты (при параплегиях). Характерен общий вид больного: страбизм, постоянно незакрывающийся рот со слюнотечением. В тяжелых случаях наблюдается слабоумие и непроизвольные движения — гиперкинезы, атетозы.
Спастические явления в нижних конечностях у новорожденных и грудных детей выражаются в сведении и перекрещивании ног, на что обращают внимание обычно при их пеленании. Спастические явления у детей, страдающих болезнью Литтля, до 15 лет могут несколько уменьшаться, после чего их степень обычно стабилизируется. Дети, которые до 5 лет не научились сидеть и самостоятельно себя обслуживать, имеют весьма неблагоприятный прогноз в смысле функции конечностей.
Лечение спастических параличей носит паллиативный характер, так как первопричина заболевания, связанная с изменениями в головном мозгу, не устранима. Лечение сводится к уменьшению ригидности мышц, устранению контрактур и оказанию помощи больному в передвижении. Маленьким и умственно неполноценным детям проводят пассивную гимнастику, более старшим детям применяют активную и активно:пассивную гимнастику- полезно вовлечение детей в занимательные лечебные игры. Хороший успокаивающий эффект оказывают теплые ванны (36—37°). Для того чтобы ноги при ходьбе не перекрещивались и несколько уменьшился спазм аддукторов, полезно между коленями больного укладывать валик, чтобы ноги спящего были резко разведены.
Консервативное лечение контрактур состоит в наложении круговых гипсовых повязок до паха с разгибанием коленных суставов и установлением стоп под прямым углом к голеням или в наложении повязок с тазовым поясом с разведением ног, их наружной ротацией и правильным положением коленных и голеностопных суставов. Устранению контрактур не следует проводить форсированно, повязки нужно менять I—2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитролаковые и гипсовые ночные шины или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ботинки с высоким твердым задником (гипсовые повязки снимают только после изготовления обуви). Надо помнить, что, так как спастические контрактуры легко рецидивируют, лечение гипсовыми повязками приходится повторять, особенно если вышеуказанные профилактические меры применяются без должной настойчивости. При резких спастических явлениях больным назначают фиксационные аппараты с замками в коленных суставах, при более легких поражениях с успехом могут быть применены беззамковые аппараты Н. А. Шенк. Устранение контрактур и постановка больного в вертикальное положение с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и психическое состояние ребенка.
Оперативное лечение контрактур сводится к удлинению ахиллова сухожилия, рассечению приводящих мышц бедра, удлинению сухожилий мышц подколенной ямки, субспинальной миотомии портняжной и прямой мышц бедра. Эти операции применяют у детей старше 5—7 лет в случаях, когда проявляется тенденция к самостоятельной ходьбе, но больные лишены возможности передвижения из-за наличия контрактур, не устраняющихся консервативно.
Наряду с упомянутыми распространенными операциями на сухожильном аппарате для устранения контрактур известную помощь больному могут оказать операции перемещения точек прикрепления мышц — операция самоторможения по Вредену, заключающаяся в пересадке на коленную чашку двуглавой и полусухожильной мышц, и операция раздельной пересадки икроножной и камбаловидной мышц на передний отдел стопы с одновременным удлинением части ахиллова сухожилия, оставленной сзади. При тяжелых контрактурах могут быть применены остеотомии (подвертельная, надмыщелковая). Реже в настоящее время применяются операции на нервной системе, предложенные Штофелем и Зелигом и состоящие в перерезке нервных веточек, идущих от главных периферических нервных стволов к спастически сокращенным мышцам (невротомия веточек большеберцового или запирательного нервов). Денервация лишь на некоторое время снимает спазм, но последний возвращается после регенерации нервных волокон.
Попытка разработать операции, устраняющие очаг раздражения в коре головного мозга, — иссечение черепномозговых моторных центров по Хорслею, не увенчалась успехом, так как эта операция не дает ожидаемого стойкого эффекта и опасна дополнительными осложнениями (эпилепсия и пр.). Не получили распространения и другие операции на нервной системе, например задняя радикотомия по Ферстеру, направленная на снижение спазма путем рассечения задних корешков.
Лечение спастических параличей у детей является трудной проблемой в ортопедии, так как оно не приводит к полному восстановлению нормальной функции мышц. Вместе с тем внимательное отношение к подобным больным, длительная и упорная консервативная терапия, подкрепляемая отдельными хирургическими вмешательствами, нередко позволяют больному встать на ноги, освободиться от постоянной помощи окружающих и стать трудоспособным.