Гемангиомы - хирургия детского возраста
Видео: Хирург о ГЕМАНГИОМАХ/НЕВУСАХ/БОРОДАВКАХ/ПЯТНАХ/Лазерное лечение, процедура, боль, заживление
Глава III
ОПУХОЛИ
Различные виды опухолей, наблюдающиеся у взрослых, отмечаются и у детей. Существуют, однако, некоторые опухоли, которые характерны для детского возраста (например, сосудистые опухоли — гемангиомы).
Из злокачественных опухолей рак редко встречается в детском возрасте. Описаны отдельные случаи рака кожи носа и губы (Т. П. Краснобаев), а также рак яичника.
В последние годы казуистика, сообщающая об отдельных раковых опухолях у детей, значительно увеличилась. Так, появились описания рака желудка, у девочек — рака яичниц ков и матки, но все же это единичные сообщения, которые пока еще не позволяют делать обобщения по вопросу о раке у детей. Другой вид злокачественных опухолей — саркома, как известно, главным образом поражает молодой возраст, в частности детский.
Мы остановимся только на часто встречающихся формах опухолей, которые характерны для детского возраста.
Ранняя диагностика опухолей и их правильное лечение должны обеспечить снижение летальности, которая при опухолях у детей еще высока.
АНГИОМЫ
Одно из первых мест среди опухолей у детей занимают ангиомы.
Этим названием принято обозначать опухоли, имеющие сосудистое строение. В зависимости от структуры они делятся на гемангиомы и лимфангиомы. По существу обе эти группы не являются новообразованиями в полном понимании этого слова, а возникают в результате порока развития сосудов, тем не менее их издавна относят к группе опухолей. Основанием к этому служит их наклонность к прогрессирующему росту. Кроме того, в литературе имеются указания на возможность перерождения гемангиом с превращением их злокачественные новообразования (Н. Н. Петров). Это обстоятельство заставляет нас причислять гемангиомы к главе опухолей, хотя у детей нам никогда не приходилось наблюдать их злокачественного перерождения.
Гемангиомы
Гемангиома — это опухоль, особенно часто встречающаяся в детском возрасте. В большинстве случаев гемангиомы наблюдаются с рождения, но иногда появляются позднее. Обычно это бывает, если опухоль вначале находится под кожей в клетчатке или мышцах и лишь позднее прорастает на поверхность кожи и становится заметной. Гемангиомы могут быть множественными и располагаться в самых различных частях тела.
В основе этого врожденного страдания лежит порок развития кровеносных сосудов (почему их и называют гемангиомы), выражающийся в наклонности их к прогрессирующему росту. Последний имеет ярко выраженный инфильтрирующий характер, вследствие чего гемангиомы, прорастая в окружающие ткани, вызывают их нарушение. Быстрый рост гемангиомы иногда вызывает подозрение на ее злокачественность, которой на самом деле эта опухоль не обладает.
Анатомически различают: 1) простые гемангиомы, иначе гипертрофические, 2) кавернозные, или пещеристые, 3) ветвистые и 4) смешанные.
Простые гемангиомы располагаются обычно более поверхностно и обнаруживаются тотчас после рождения. В общежитии они называются родимыми пятнами. Растут эти гемангиомы быстро, особенно у маленьких детей- иногда рост идет постепенно с возрастом ребенка. Наличие новообразованных сосудов в гемангиомах — характерная особенность, отличающая их от телеангиэктазий, в которых имеется только расширение кровеносной капиллярной сети, но нет новообразования сосудов.
Кавернозные, или пещеристые, гемангиомы отличаются тем, что они состоят из наполненных кровью полостей разнообразного очертания, выстланных эндотелием и разграниченных тонкими перегородками из соединительной ткани. Пронизывая не только кожу, но и клетчатку или мышцы, кавернозные гемангиомы дают картину утолщения и увеличения объема того органа или участка тела, который они занимают (губа, кончик носа, щека, веко). Достигая больших размеров, такие гемангиомы обезображивают детей (рис. 45).
Кавернозные гемангиомы обладают наклонностью к росту, который иногда идет очень энергично- в других случаях размер опухоли не изменяется. Кавернозные гемангиомы бывают капсульные и диффузные. В первом случае опухоль резко отграничена капсулой от окружающих тканей, что облегчает ее удаление- при диффузной форме опухоль пронизывает окружающие ткани и границы ее выражены неясно.
Рис. 45. Гемангиома захватывает все верхнее веко (собственное наблюдение).
Ветвистая гемангиома встречается редко, главным образом на конечностях, реже на черепе и лице. Она представляет собой извилистые тяжи, а иногда целый клубок артериальных и венозных сосудов. Все ветви пораженной артерии представляются резко расширенными, вены также расширяются вторично. Кожа над такой гемангиомой может быть нормальной, но чаще на ней бывают видны отдельные простые гемангиомы.
При ощупывании ветвистые гемангиомы характеризуются пульсацией, а при выслушивании иногда определяется шум. Смешанные гемангиомы, кроме сосудистой ткани, содержат в себе участки жировой, фиброзной или нервной ткани.
Клинически гемангиомы представляют собой различных размеров и форм пятна или опухоли багровокрасного цвета, иногда с синеватым оттенком. Характерным признаком этих опухолей является способность сжиматься и изменять окраску (бледнеть) при надавливании. Как только давление устраняется, опухоль снова набухает, наполняется кровью и приобретает прежний цвет и размеры. При крике ребенка или наклонении головы гемангиомы также наливаются кровью и увеличиваются в объеме. Обычно эти опухоли безболезненны. Исключение составляют ветвистые гемангиомы, которые, располагаясь по ходу нерва, иногда болезненны при ощупывании.
Как уже было сказано, гемангиомы могут встречаться в различных тканях (кожа, клетчатка, мышцы, кости), а также и в органах — печень, мозг.
Быстрый рост опухоли особенно часто наблюдается у грудных детей. Точечные гемангиомы величиной с булавочную головку в течение 3—4 месяцев достигают размеров в несколько сантиметров, захватывая значительную поверхность. Опухоль при этом возвышается над поверхностью кожи, которая истончается.
Гемангиомы более крупных размеров, выступающие над поверхностью и покрытые истонченной кожей, подвергаясь травме (ушиб, ссадина), дают кровотечение иногда очень значительное, которое может потребовать экстренного вмешательства.
Если даже при повреждении покровов гемангиомы не наступает значительного кровотечения, опухоль в таких случаях начинает некротизироваться, изъязвляется и в дальнейшем инфицируется, превращаясь, таким образом, в гнойную рану, требующую длительного лечения. Заживление таких изъязвившихся гемангиом идет медленно, так как ткань опухоли склонна к дальнейшему распаду и изъязвлению. В этих случаях, особенно у маленьких детей, изъязвившаяся гемангиома может сыграть роль входных ворот для проникновения микроорганизмов и развития сепсиса.
Так как гемангиомы кожи в большинстве случаев располагаются на лице, голове и шее (по данным С. А. Холдина — 78,5% всех гемангиом- по данным С. Я. Долецкого из нашей клиники — 2/3 всех гемангиом), то понятно, что эти доброкачественные по своему строению опухоли часто обезображивают больных, несут опасность для жизни ребенка (кровотечение, инфекция) и, следовательно, требуют раннего лечения.
Самоизлечение может наступить очень редко, когда сосуды, питающие опухоль, тромбируются и запустевают, причем гемангиома бледнеет или полностью исчезает. Изъязвление небольших опухолей и их последующее рубцевание также могут вести к излечению, но подобные случаи встречаются как исключение.
Лечение гемангиомы надо начинать возможно раньше, пока она не разрослась, с первых недель и месяцев жизни ребенка, как только поставлен диагноз. Это особенно важно по отношению к опухолям, расположенным на лице. При рано произведенной операции рубец бывает меньших размеров, не такой заметный, и, следовательно, косметический результат оказывается лучшим.
Опасность операции у маленького ребенка и сопряженного с нею кровотечения значительно преувеличена, хотя о ней говорят даже опытные детские хирурги. При правильной технике кровотечение всегда удается остановить. Между тем раннее вмешательство не только дает лучший косметический результат, но и устраняет опасность изъязвления, которое сильно осложняет лечение. Врачи-педиатры и в настоящее время часто слишком поздно направляют этих больных к хирургу, откладывая операцию до более старшего возраста, когда она бывает связана с большими трудностями. Следует направлять детей для лечения, как только поставлен диагноз гемангиомы.
Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным. Оперативному удалению подлежат все гемангиомы, которые технически могут быть целиком иссечены в пределах здоровых тканей без значительного косметического ущерба. К сожалению, при расположении гемангиомы на лице (нос, околоушная железа и т. п.) это не всегда возможно. Иссечение опухоли является наиболее простым, радикальным и быстрым способом лечения, а поэтому должно быть рекомендовано во всех случаях, когда оно возможно технически, особенно на закрытых частях тела — туловище, конечности, голова.
Удаление гемангиомы производится в пределах здоровых тканей. При расположении опухоли в клетчатке мы иссекаем ее из-под кожи, стараясь сохранить ее, если сосуды гемангиомы не прорастают кожу. Операция может сопровождаться значительным кровотечением, а поэтому необходимо тщательно перевязывать сосуды. Если иссечение гемангиомы производится ошибочно в пределах опухоли или ее удаляют частично, кровотечение бывает особенно сильным.
При удалении гемангиом, расположенных в коже и клетчатке, помощник должен прижимать окружающие рану ткани, уменьшая этим кровотечение. В некоторых случаях полезно пользоваться электроножом.
Если операция иссечения гемангиомы невозможна, применяют консервативные методы: 1) воздействие высокой или низкой температуры, 2) впрыскивание в опухоль и окружающие ткани различных веществ, вызывающих свертывание крови и явления отека тканей и ведущих к запустеванию сосудов с последующим рубцеванием гемангиомы, 3) лучевая терапия.
К первой группе методов относится прижигание термокаутером или электрическим током и замораживание снегом угольной кислоты. Последний способ получил название криотерапии. Криотерапия и гальванокаутеризация являются прекрасными методами лечения поверхностных и небольших гемангиом, причем получаются хорошие косметические результаты. При большом опыте лечения снегом угольной кислоты этот метод может применяться и при более крупных опухолях. Криотерапия приводит к успеху в 93% случаев (Н. И. Кондрашин). Однако этот метод имеет недостаток, заключающийся в длительности лечения, так как замораживания производят повторно по нескольку раз с промежутками между сеансами в 7—14 дней. При кавернозных глубоких гемангиомых криотерапия не достигает успеха, а поэтому и применять ее в этих случаях не следует. Техника лечения проста. Из обычного баллона, в котором сохраняется углекислота, ее выпускают в замшевый мешочек- при этом образуется снег.
Рис. 46. Гемангиома кончика носа (собственное наблюдение).
Некоторые авторы рекомендуют пользоваться трубочками, в которые набивается снег угольной кислоты. С помощью поршня снег выталкивается из трубочки. Подобного рода прибор легко может быть изготовлен из стеклянных трубок различного диаметра с деревянным поршнем. Нам кажется, однако, что формирование слепка из снега руками более просто. В зависимости от толщины кожи и размеров гемангиомы из снега руками формируют слепок в виде карандаша или комочка и прикладывают его к опухоли. Сила давления снега и продолжительность прикладывания его к поверхности опухоли определяются размером и толщиной опухоли. В среднем оно составляет от 15 до 30 секунд. Особенно осторожно следует проводить лечение гемангиом слизистой (например, на губе), так как она нежна и дает изъязвление. В этом случае срок его должен быть уменьшен. В месте применения углекислоты образуется корка, а вокруг воспалительная реакция (покраснение). Повторить сеанс можно только после того как стихнет эта реакция, чем и объясняется длительность лечения. Чрезмерно сильное воздействие сразу дает некроз и длительно не заживающую язву, надолго задерживающую дальнейшее лечение. Прикладывание снега углекислоты болезненно, что также следует считать недостатком метода.
Впрыскивание лекарственных веществ в опухоль и окружающие ткани предложено для лечения опухолей, которые нельзя удалить оперативным путем. Для впрыскивания предложен ряд веществ, из которых можно назвать раствор цинка, 10% раствор поваренной соли, полуторахлористое железо, этиловый спирт, 10% салициловый натр, хининуретан и др. Лечение также проводят повторно, с интервалами между сеансами. Наибольшее распространение получил метод введения спирта различной крепости (у детей мы с успехом пользуемся 70° спиртом). Вокруг гемангиомы создается отек и
инфильтрат, которые постепенно ведут к запустеванию сосудов, развитию соединительной ткани и рубцеванию. Впрыскивание надо производить через здоровые окружающие ткани медленно и не слишком поверхностно, вводя спирт под опухоль и частично в ее толщу. При поверхностном введении спирта образуется повеление кожи. В этом случае дальнейшее введение надо прекратить и осторожно помассировать побелевший участок, чтобы восстановить кровообращение, иначе в этом месте наступит некроз тканей. Инъекции стараются производить из одного укола, перемещая лишь иглу под кожей. Место укола иглой заклеивают кусочком ваты, смоченным коллодием. Наблюдающееся иногда кровотечение из места укола останавливают давлением пальца руки. Накладывать повязку нет необходимости.
Рис. 47. Та же больная через 6 лет после лечения инъекциями спирта.
Количество спирта, вводимое при каждой инъекции, зависит от величины гемангиомы- обычно оно колеблется в среднем от 0,5 до 3 мл. Инъекции повторяют через 7—10 дней после исчезновения реакции от предыдущего введения.
Этот способ также болезнен, но при правильной технике и настойчивом систематическом применении дает хороший результат. Нами успешно был излечен инъекциями спирта ряд больных с гемангиомами кончика носа (рис. 46 и 47).
Для уменьшения болезненности можно предварительно сделать клизму с хлоралгидратом. Уменьшает боль комбинированное введение спирта с 0,25% раствором новокаина.
С. А. Холдин, ученик Н. Н. Петрова, рекомендует лечение гемангиом радием. Райхер-Хейфец в 1946 г. также сообщила об успешном лечении больших неудалимых гемангиом радием в Институте рентгенологии и радиологии в Москве. В последние годы разработаны новые методы лучевой терапии. Кроме лучей Рентгена и радия, пользуются радиоактивным кобальтом и фосфором. К сожалению, лучевая терапия у детей имеет ограниченное применение ввиду вредного общего воздействия на организм ребенка (угнетение костного мозга, рост эпифизарных зон, атрофия зрительного нерва и др.).
Следует еще сказать, что в отдельных случаях больших гемангиом необходимо применение комбинированного хирургического и консервативного лечения. Например, сначала частично иссекают гемангиому в тех пределах, которые допустимы по анатомическим условиям, а далее ^применяют инъекции спирта для лечения оставшихся частей опухоли. Этот прием иногда позволяет добиться успеха в тех случаях, когда применение одного способа остается безрезультатным.
