Ожоги тела - хирургия детского возраста

Одним из частых и тяжелых повреждений мягких тканей у детей являются ожоги тела, чаще всего вызываемые какими-либо горячими жидкостями (вода, суп, молоко и т. п.), реже — твердыми горячими предметами и огнем.
Химические ожоги у детей редки.
Среди обожженных преобладают дети до 3 лет. По материалу хирургического отделения Детской больницы имени Филатова, на 1972 детей, получивших ожоги, дети до 3 лет составляют 59%.
Маленькие дети или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя спереди или сверху. Поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бедер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности. Температура жидкости часто может быть не очень высокой и все же вполне достаточной, чтобы вызвать ожог I и II степени на нежной коже маленького ребенка.
Клиника. У детей, как и у взрослых, различают три степени ожогов. Кроме того, при ожогах огнем следует выделить еще четвертую форму — обугливание, которое у детей встречается редко, обычно после ожога пламенем во время пожара, и почти всегда, ведет к смерти.
При обширных ожогах тела, кроме местных изменений, у ребенка всегда наблюдаются и общие явления. Общее состояние ребенка тяжелое, но, несмотря на это, он поражает своим спокойствием. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Напротив, при небольшом ожоге ребенок энергично реагирует на боль плачем и криком. Бледность, цианоз, малый, частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающие также на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует о еще большей тяжести повреждения.
Тяжесть ожога может зависеть от различных причин, но основные из них: 1) величина обожженной поверхности, 2) степень ожога и 3) возраст больного. Величина обожженной поверхности и глубина поражения имеют основное значение для прогноза. По данным Образцовой детской больницы, разработанным нами   до 1932 г., легальность детей с ожогами, занимающими более 1/4 поверхности тела, составляла 40%, причем половина из этих больных умирала в первые сутки. Летальность детей до 3 лет, по тем же данным, доходила до 50%. Эти цифры подтверждают зависимость тяжести течения ожога от величины обожженной поверхности и от возраста больного: чем меньше возраст ребенка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. Глубина поражения при ожоге сказывается главным образом при дальнейшем течении ожога, в первые же дни болезни тяжесть течения зависит в основном от величины обожженной поверхности.
Тяжесть состояния в первые часы и дни зависит от шока, который, как правило, развивается при ожогах. Все указанные выше симптомы (бледность, цианоз, малый, частый пульс) характерны для шока, который при ожогах является неврогенным. Некоторые авторы считают, что шок развивается под влиянием всасывания продуктов распада поврежденных тканей, и рассматривают его как токсемический. Однако быстрое развитие шока в первые же часы после ожога говорит о неврогенном его происхождении, так как трудно себе представить, чтобы продукты распада могли так быстро всосаться. Экспериментальная работа Мухина, вышедшая из клиники, руководимой Н. Н. Бурденко, подтверждает неврогенное происхождение шока при ожогах. Кроме того, ряд исследований последнего времени свидетельствует о том, что в первые двое-трое суток обожженная поверхность не всасывает, а, напротив, теряет тканевую жидкость (плазморея). Вместо различных классификаций шока (первичный, вторичный, эриктильный, торпидный) Постников и Френкель предлагают при ожогах различать шок компенсированный и декоменсированный, считая их различными стадиями. Функциональное истощение клеток коры головного мозга под влиянием того или иного раздражения (в данном случае ожога кожи) может быть очень глубоким и ведет больного к смерти от шока.
Таким образом, под влиянием изменений в коре мозга наступают расстройства функции всего организма. Ожог тела поэтому следует рассматривать как «ожоговую болезнь», а не местный процесс в коже.
Диагностика при ожогах ясна. Единственная трудность— это оценка степени повреждения. Решить этот вопрос часто невозможно. Кажущиеся вначале участки неглубокого поражения в дальнейшем оказываются ожогами III степени. Участки, имеющие пузыри, указывающие на II степень, одновременно могут иметь более глубокое поражение тканей III степени.
Таким образом, при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей.
Предсказание при обширных ожогах всегда серьезно, и ставить его надо осторожно. Необходимо учитывать возраст больного и площадь обожженной поверхности. Для более точного учета размера обожженной поверхности предложено несколько схем, но они дают расчеты для взрослых (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу). Взаимоотношения площадей поверхности различных частей тела у ребенка с возрастом изменяются. Ланд и Броудер предложили таблицу расчета поверхности тела у детей в зависимости от возраста, которая позволяет делать более точные вычисления. Мы вычисляем площади ожога по этой таблице (рис. 26).
При большой площади ожога, как мы указали выше, смерть от шока может наступить в первые же сутки. При правильном лечении шока жизнь больного может быть сохранена. За последние годы, по нашим данным, смерть при ожогах наблюдается на 3—5-й день, что говорит о компенсации шока в первые дни. Тяжесть поражения в последующие дни ведет к декомпенсированному шоку, и больные умирают. В более поздние сроки смерть наступает главным образом вследствие инфицирования обожженной поверхности, которая создает чрезвычайно благоприятные условия для проникновения микробов в организм и развития сепсиса. В большинстве случаев организм справляется с инфекцией, сепсис не развивается, и больной выздоравливает. При развитии сепсиса наиболее частым проявлением его у детей бывает пневмония, возникающая из мелких гнойников в легком. Все другие проявления сепсиса также могут иметь место: поражение ушей (отит, мастоидит), сердца, гнойный плеврит, метастатические гнойники и т. д.
Говоря об осложнениях при ожогах у детей, нельзя пройти мимо вопроса о влиянии ожога на заболеваемость скарлатиной. По этому вопросу существует обширная литература, из которой можно заключить, что ожог как бы предрасполагает к заболеванию скарлатиной и обожженные дети чаще болеют ею. Сторонники этого мнения относят скарлатину при ожоге к экстрабуккальной группе, т. е. считают, что заражение происходит через рану- некоторые называют ее хирургической скарлатиной. Необходимо, однако, помнить, что при ожоге у детей наблюдается мелкоточечная сыпь токсического или септического характера, напоминающая скарлатинозную. Дифференциальный диагноз иногда весьма труден, но обычно сыпь при сепсисе не имеет фона, характерного для скарлатины, и первично высыпает в окружности ожога. Только позднее она распространяется от раны по всему телу, занимая в том числе и места, типичные для локализации скарлатинозной сыпи.
Трудность диагностики увеличивается наличием высокой температуры и гиперемированного зева, которые и при отсутствии скарлатины сопровождают тяжелый ожог. Упомянутую скарлатиноподобную сыпь следует рассматривать как септическое проявление тяжелого ожога. Наши многолетние наблюдения не подтверждают мнения некоторых авторов о большой частоте скарлатины у обожженных.
На рис. 26, а приведены расчеты площади (в процентах) у детей от рождения до 7,5 лет, а на рис. 26,б от 7,5 лет и старше. Изменения размера площади по областям тела видны из таблиц.

Рис. 26. Таблица измерения площади поверхности размеров площади в зависимости от возрастала у детей по Ланду и Броудеру. Наибольшие колебание дает голова (А), бедро (Б) и голень (В).

В последние годы с введением новых методов лечения ожогов, которые резко улучшили течение их, количество этих осложнений заметно уменьшилось.
Некоторые авторы в последние годы отмечают уменьшение числа скарлатиноподобной сыпи после введения обожженным детям противокоревой сыворотки или переливания крови.

Видео: Возросло количество детских ожогов

Наши наблюдения также подтверждают, что после применения трансфузий крови число случаев сыпи снизилось. Эти данные являются новым доказательством того, что наблюдающуюся при ожогах сыпь нельзя считать скарлатинозной. Трудность диагностики сыпи при ожогах у детей требует их изоляции и только при явных признаках скарлатины следует переводить их в инфекционное скарлатинозное отделение.

Лечение ожога должно преследовать две задачи: 1) борьбу с шоком, 2) лечение обожженной поверхности и защиту ее от проникновения инфекции.
Первая задача разрешается проведением ряда общих мероприятий противошокового характера. Больной не должен терять тепло, его следует согревать, обильно вводить жидкость, давая пить и вводя физиологический раствор под кожу или посредством капельной клизмы. В тяжелых случаях необходимо делать переливание плазмы или крови, используя также в этих случаях капельное переливание, и вводить под кожу раствор пантопона или морфина (дозировка в зависимости от возраста) для устранения болевого раздражения с обожженной поверхности. Страх перед введением крови преувеличен, так как сгущение крови у детей наступает не сразу, а для борьбы с шоком это средство весьма эффективно. При нарушении сердечной деятельности применяют сердечные средства под кожу (кофеин, камфара и т. п.).
Только после того как проведены все мероприятия по устранению общих тяжелых явлений, можно переходить к обработке обожженной поверхности. Следует внимательно следить за общим состоянием больного (пульс, кровяное давление) - если он остается в состоянии шока, настойчиво повторно проводить противошоковые мероприятия в течение первых двух-трех суток после ожога. Только этим путем возможно устранить стадию декомпенсированного (иначе вторичного) шока.
Обожженную поверхность надо рассматривать как обширную свежую рану, которую необходимо защитить от дальнейших повреждений и проникновения в нее инфекции. Первым и необходимым условием правильного лечения ожоговой болезни является забота об укреплении всего организма больного ребенка: правильное полноценное питание, богатое белками, витамины, правильный режим и уход, которые должны обеспечить обожженному наилучшую возможность заживления раны. Различные способы лечения ожогов могут быть разделены на три группы: 1) лечение под повязкой, 2) лечение открытым способом и 3) коагулирующий метод.

Для лечения ожогов было предложено много различных повязок. Так, употреблялись сухие асептические повязки, гипсовые, с различными жирами и мазями и порошкообразные — висмутовые и меловые. Большой опыт прежних лет по лечению обширных ожогов у детей различными видами повязок показал, что эти способы дают неудовлетворительные результаты и высокую летальность (30% и выше). Поэтому в настоящее время при свежих ожогах у детей лечение повязками применяется сравнительно редко. Для лечения небольших ожогов на конечностях применяется парафиновая повязка. После обработки раневой поверхности накладывается на 7—10 дней повязка из бинта, пропитанного парафином. Бинт кладут теплым, парафин застывает и хорошо защищает рану. По нашим наблюдениям, эпителизация идет быстро —7—10 дней (Н. Г. Рославлева). Кроме того, при лечении небольших свежих ожогов, особенно в амбулаторных условиях, а также при лечении гранулирующих после ожога поверхностей с успехом пользуются повязками с пастой Шнырева .
Открытый способ в том виде, как его предложил Я. Л. Поволоцкий (1924), применяется теперь у детей также редко. Введение открытого метода явилось большим успехом в деле лечения ожогов. Этот метод освободил больных от мучительных перевязок, устранил в значительной степени неприятный запах, который издавали большие, пропитанные гноем повязки, и снизил летальность. Однако и этот метод не мог удовлетворить хирургов, так как заживление раны протекало медленно, поверхность ее покрывалась толстыми корками, под которыми скоплялось гнойное отделяемое.
Появление коагулирующих методов улучшило лечение ожогов. Лучшим из них следует считать способ Никольского-Бетмена. После того как прибывшему с обширным ожогом больному применены все противошоковые мероприятия, ему делают теплую мыльную ванну, которая очищает кожу от загрязнения и одновременно согревает больного. Затем больного переносят в операционную, где под эфирным наркозом раны обрабатывают следующим образом. Куском марли, смоченным спиртом (при отсутствии спирта мы пользуемся теплым 0,25% раствором нашатырного спирта или физиологическим раствором соли), обожженную поверхность очищают от отслоенного эпидермиса и пузырей. Последние в случае необходимости прорезают ножницами и удаляют пинцетом. Особенно тщательно надо удалять эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове волосы надо сбрить. Далее обожженную поверхность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина (или танидина), после чего другим ватным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором ляписа. Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой. Больного без повязки помещают под каркас с лампочками, укрыв одеялом, как это делается при открытом способе. Под каркас вешается градусник, чтобы следить за температурой: больной должен согреваться при температуре 24—25°, но не выше во избежание перегревания. Маленьких детей фиксируют манжетками так же, как в послеоперационном периоде. При фиксации необходимо учитывать локализацию ожога и заботиться о том, чтобы ребенок не мог повредить корку, образовавшуюся после обработки. Для этого иногда приходится подвешивать конечность, фиксировать ее гипсовой шиной, укладывать больного на живот и т. п. При неинфицированных ожогах II степени корка сама отстает по мере эпителизации раны и отпадает на 8—11-й день. При частичном отхождении корки края ее подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее, и под ней остается гранулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой, в зависимости от локализации и других показаний.
Способ Никольского-Бетмена имеет ряд преимуществ: рана защищена от проникновения микроорганизмов- корка препятствует потере жидкости из большой раневой области, чем устраняется не только обезвоживание, но и потеря белка, который выделяется вместе с раневым эксудатом (плазморея)- потеря плазмы, как показывают наблюдения школы Ю. Ю. Джанелидзе, достигает 2—3 л в сутки. Таким образом, отсутствие плазмореи при коагулирующем методе лечения является очень важным его преимуществом. Рубец получается тонкий и нежный. Кроме того, этот способ обеспечивает покой для раны и для больного, так как отсутствует болезненность, которую причиняют повязки при всяком движении или перекладывании в постели. Таким образом, следует считать, что в первые дни после ожога способ Никольского-Бетмена защищает раневую поверхность, поэтому его нельзя относить к группе открытого лечения ожогов. Положительной стороной способа является также чистота, отсутствие запаха в палате и экономия перевязочного материала.
Обработку производят в ближайшие же часы после ожога, пока поверхность его не успела инфицироваться. Месторасположение ожога не имеет значения, обрабатывать можно с успехом ожог на любой части тела, в частности на кистях, пальцах и на лице. Рубцы после обработки на лице получаются значительно тоньше, чем при открытом способе, т. е. косметический результат лучший. В некоторых случаях после обработки лица и головы в первые же дни наступает резкий отек, который проходит самостоятельно       через 2—3 дня. Очень важным моментом является также отсутствие нагноения на лице после обработки, что предохраняет от инфицирования глаза больного. Таким образом, для лечения ожога лица коагулирующий метод тоже наилучший (рис. 27, а и б). За последнее время мы убедились, что в отдельных случаях обработка с полным успехом может быть произведена даже на 2-й   и 3-й день после ожога- хотя в эти сроки поверхность бывает частично инфицирована, но после обработки спиртом, танином и ляписом она в большей своей части заживает под коркой. Противошоковые мероприятия, указанные выше, надо продолжать у тяжелобольных после обработки в течение нескольких дней подряд, так как явления шока могут продолжаться.

Рис. 27. Мальчик 11 месяцев с ожогом лица, а — после произведенной обработки по Никольскому-Бетмену, б — он же через 14 дней.
Если поверхность ожога несвежая или уже подвергалась действию каких-либо медикаментов (мазь, марганцовокислый калий и т. п.), корка на ней образуется хуже. Поэтому при оказании первой помощи больным с обширными ожогами лучше не накладывать никакой повязки, а быстро доставлять их в хирургическое отделение, завернув в чистую (стерильную) простыню. Этим простым приемом, по нашему предложению, уже пользуется Станция скорой помощи в Москве. Применение коагулирующего метода резко снизило летальность при ожогах у детей: на 1972 больных с ожогами, леченных по этому способу в Детской больнице имени Филатова за 1939—1949 гг., общая летальность составила 3,04%. Летальность в 1950—1952 гг. снизилась до 2,2%. Количество смертей в поздние сроки значительно уменьшилось, и летальность относится главным образом к случаям ранней смерти больных с площадью ожога более 30% поверхности тела. Обязательно также систематическое применение пантопона 2—3 раза в сутки.
Это мероприятие, снимая болевой рефлекс и создавая медикаментозный сон, способствует, по Павлову, лечебно-охранительному торможению центральной нервной системы. В последние годы для лечения ожогов тела у взрослых вновь прибегают к жировым давящим повязкам, которые применяют после первичной обработки ожоговой поверхности. Преимущества коагулирующего метода у детей настолько велики, а только что указанные результаты лечения так доказательны, что большинство детских хирургов считает их методом выбора.
При обширных ожогах с первых же дней после обработки, особенно если у больного высокая температура, а также в случаях, протекающих с нагноением, мы проводим лечение пенициллином и другими антибиотиками. Кроме того, во всех тяжелых случаях при обширных гранулирующих поверхностях применяются повторные переливания крови.
При обширных дефектах кожи при ожогах III степени, как только выясняется невозможность самостоятельного заживления раны, необходимо производить пересадку кожи по одному из существующих способов.
Пересаживать следует в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гранулировать и общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективными показателями, определяющими время пересадки, является содержание гемоглобина в крови (50%) и состояние раны — цитограмма ее. Если у больного сохранилось достаточное количество поверхности кожи, которую можно использовать для пересадки, то пользуются большими лоскутами, взятыми дерматомом, нанося на них мелкие отверстия и укрепляя лоскут по краям редкими швами. При обширных гранулирующих поверхностях и недостатке здоровой кожи пересаживают маленькие кусочки ее по Пясецкому или Тиршу.

Рис. 28.

Длительное выжидание ведет к развитию обезображивающих рубцов и контрактур и, кроме того, ухудшает результаты пересадки кожи. При недостаточно внимательном наблюдении или неправильном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоидным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уродующие больного и нарушающие функцию. Профилактикой контрактур является правильная фиксация конечностей и ранняя лечебная физкультура. Рубцовые контрактуры наблюдаются на верхних и нижних конечностях и на шее. Эти деформации, являющиеся результатом плохо проведенного лечения, могут быть исправлены только при помощи последующих пластических операций   (рис. 28).

Видео: Shock TOP