Флегмона новорожденных - хирургия детского возраста
Видео: Аденотомия. Удаление аденоидов у детей
Видео: Хирургия новорожденных в Воронеже, Рен ТВ 23.07.2015
Наряду с обычными гнойными поражениями кожи и подкожной клетчатки, которые наблюдаются у детей, так же как и у взрослых, необходимо остановиться на особой форме поражения их у новорожденных. Это своеобразное воспаление подкожной клетчатки наблюдается в первые дни или недели жизни ребенка и характеризуется быстрым течением, образованием некроза клетчатки и обширным отслоением кожи. С. А. Васильев предложил называть это заболевание флегмоной новорожденных (phlegmone neonatorum), а О. С. Бокастова впервые подробно описала его.
Клиника. Флегмона новорожденных обычно начинается еще в родильном доме на 5—8-й день, иногда позднее — в течение первого месяца жизни. Ребенок беспокоится, плохо спит и неохотно сосет грудь. Температура повышается до 38—39°. Одновременно отмечается ограниченное покраснение на коже, чаще всего в поясничной и крестцовой области или на спине, реже в подмышечной области и на груди. Красное пятно, появившееся в том или другом месте кожи, очень быстро, с каждым часом увеличивается, захватывая все большее пространство. Цвет кожи принимает сначала багровый, затем цианотичный оттенок. Общее состояние ухудшается, развивается токсикоз. В начале заболевания при осмотре определяется уплотнение и отечность кожи, а в дальнейшем в центре поражения появляется флюктуация.
При вскрытии такой флегмоны из разреза выделяется жидкий гной или мутная серозная жидкость. Подкожная клетчатка имеет характерный вид: она тускла, серого цвета. Иногда при разрезе клетчатка отходит мелкими кусочками вместе с гноем. В дальнейшем происходит обширный некроз, клетчатка выделяется целыми кусками, и ее легко удаляют пинцетом при перевязках. В результате некроза происходит отслойка и истончение кожи на большом протяжении. Это характерно для флегмоны новорожденных. Лишенная питания отслоенная кожа в дальнейшем может омертвевать и отторгаться. В результате обнажается значительная поверхность поясничных, а иногда и всех спинных мышц, в ране видны остистые отростки позвонков, а на груди — хрящи ребер. Рана имеет подрытые края, образованные остатками отслоенной и истонченной кожи.
В мазках и посеве из гноя обнаруживается стафилококк или стрептококк.
Микроскопическое исследование пораженного участка свидетельствует о преобладании некротических изменений над воспалительными. Наиболее резкие воспалительные изменения с исходом в некроз сосредоточены в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки, где процесс распространяется вширь по лимфатическим щелям и сосудам. Процесс начинается главным образом вокруг потовых желез. Кровеносные сосуды, расположенные в участках инфильтрированной соединительной ткани с начинающимся некрозом, бывают тромбированы. В стенках сосудов обнаруживаются явления склеротического эндо- и периартериита. Некротический слой подкожной клетчатки непосредственно переходит почти без всякой воспалительной реакции в окружающие его ткани, сохранившие питание. Вышележащие слои собственно кожи не захвачены воспалительным процессом и сохраняют хорошо выраженную структуру. Только в дальнейшем эта лишенная питания кожа омертвевает.
Описанная гистологическая картина с известной вероятностью исключает гематогенный путь проникновения микроорганизмов. Микроскопическое исследование пупочных сосудов у детей, погибших от флегмоны, не обнаруживает в них воспалительных изменений. Таким образом, как правило, гематогенный путь распространения инфекции из пупка следует исключить (Железнякова).
Микроорганизмы внедряются через кожу, которая у новорожденного тонка и легко ранима. Входными воротами инфекции могут быть незначительные ее повреждения или воспаление. Развитию процесса способствует мацерация и загрязнение кожи выделениями ребенка — мочой и калом. Поэтому очень важно профилактическое тщательное наблюдение за кожей новорожденного.
Предсказание при флегмоне новорожденных серьезно, так как летальность при этом заболевании высока и зависит от развития вторичных септических осложнений. При благоприятном течении процесса после отторжения некротических тканей рана постепенно выполняется грануляциями и медленно рубцуется- даже огромные дефекты, образовавшиеся на месте некроза кожи, заживают.
Диагностика флегмоны новорожденных может представлять затруднения только в самом начале заболевания, когда ее смешивают с рожей.
Внимательный осмотр, характерная локализация и уплотнение кожи с покраснением в центре позволяют легко исключить рожу.
Лечение состоит из местных и общих мероприятий. Как только диагноз поставлен, не дожидаясь появления размягчения и флюктуации, флегмону следует вскрыть в нескольких местах множественными небольшими разрезами длиной 1,5—2 см- необходимо также сделать несколько разрезов на границе между пораженным участком и здоровыми тканями. Границу определяют по покраснению кожи, а также с помощью зонда, введенного через сделанный в середине разрез. Разрезы на границе отслоенной и здоровой кожи способствуют лучшему оттоку отделяемого и ограничивают распространение процесса. Число разрезов зависит от величины поражения. При наклонности к дальнейшему распространению флегмоны в следующие после операции дни необходимо делать дополнительные разрезы в том участке, где процесс распространяется. После разреза рану ведут без тампонов, под влажной повязкой с антисептическим раствором (риванол, грамицидин). «В последующие дни рекомендуются жировые повязки, во время перевязок — теплые ванны.
Общее лечение заключается в применении пенициллина, в обильном введении жидкости, правильном питании, повторном переливании крови. Если возбудителем является стрептококк, то, кроме того, применяют сульфаниламидные препараты. В последние годы благодаря всем этим мероприятиям удалось резко снизить летальность при флегмоне новорожденных. По данным Железняковой, из 30 детей выздоровело 25, а в последние годы летальность близка к нулю.
