Оперативное вмешательство и подготовка к нему - хирургия детского возраста

Для производства у детей хирургических операций существуют как показания, так и противопоказания. Если вопрос об операции у взрослых больных требует строгого обсуждения и учета ряда условий, то у детей он должен решаться еще более внимательно. Первый вопрос, который возникает, — это выбор времени операции. Мнение, что ранний возраст является противопоказанием для операции, не обосновано. Правильно организованная операция может быть с успехом проведена у самого маленького ребенка даже через несколько часов после рождения. В некоторых случаях откладывание операции до более старшего возраста приносит явный вред. Примером может служить небольшая ангиома на лице, которая при длительном выжидании успевает достигнуть больших размеров, уродует ребенка и делает операцию иногда технически невозможной. Существуют заболевания как приобретенные, так и врожденные, при которых долгое выжидание может ухудшить положение больного, так как в период роста и развития организма патологические изменения будут нарастать. Наряду с этим существуют заболевания, не требующие раннего хирургического вмешательства, при которых операция может быть отложена до более старшего возраста. Таким образом, вопрос о времени операции решает не возраст, а общее состояние ребенка и характер заболевания. С этой точки зрения все показания и противопоказания можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся те, при которых хирургическое вмешательство заведомо не может принести никакой пользы. Не следует, например, оперировать ребенка со spina bifida при наличии параличей и головной водянки. В этих случаях явная нежизнеспособность ребенка является абсолютным противопоказанием к операции.
Относительными противопоказаниями могут быть различные факторы, которые учитываются и у взрослых- особенно важное значение для ребенка имеет питание, которое характеризует состояние его здоровья. При оценке общего состояния очень важным показателем служит вес. У здорового ребенка грудного возраста он регулярно нарастает. Отсутствие прибавления в весе указывает на нарушение нормального развития, причину которого следует устранить до операции, если она не экстренна. Ребенок, питающийся грудью, развивается правильнее, чем находящийся на искусственном вскармливании. В период, предшествующий оперативному вмешательству, следует сохранять обычный для ребенка режим питания. Как правило, в это время не следует отнимать ребенка от груди, потому что всякое оперативное вмешательство является для маленького больного значительной травмой, а присоединяющееся к этому изменение режима кормления может плохо отразиться на его состоянии. Явления, указывающие на нарушение функции желудочно-кишечного тракта, служат противопоказанием при неэкстренной операции.
Если гнойные процессы на коже исключают хирургическое вмешательство у взрослых, то у детей, кроме того, необходимо учитывать явления экссудативного диатеза, при котором состояние кожи ребенка делает оперативное вмешательство почти невозможным. У таких детей допускается только операция, необходимая для спасения жизни (инвагинация кишок, ущемленная грыжа и т. п.).
Следует очень осторожно подходить к вопросу об оперативном вмешательстве у детей, страдающих резко выраженной формой рахита. Эта осторожность объясняется тем, что у таких детей понижена сопротивляемость к любой инфекции- под влиянием же операционной травмы сопротивляемость понижается еще больше, и самая незначительная инфекция, которая может проникнуть в рану, находит благоприятную почву для своего развития. Надо думать, что в этих случаях имеет значение резкое нарушение обмена, наблюдающееся при тяжелом рахите.
Как показывает опыт, наличие у ребенка нерезко выраженного рахита вполне допускает оперативное вмешательство.
К числу относительных противопоказаний относится также недавно перенесенное инфекционное заболевание. Если удается установить, что ребенок, которому предстоит операция, имел контакт с инфекционным больным (корь, ветряная оспа и т. п.), операция должна быть отложена до окончания карантина. Присоединившееся в послеоперационном периоде инфекционное заболевание может вызвать тяжелые осложнения. Не следует также подвергать операции ребенка, которому сделана вакцинация против оспы: наличие корки на месте введения вакцины следует рассматривать как гнойное поражение кожи, что служит противопоказанием к неэкстренной операции. Разумеется, что лихорадочное состояние, не связанное с хирургическим заболеванием, как и у взрослых, делает операцию противопоказанной в тех случаях, когда нет угрозы для жизни ребенка.
Таким образом, оценка общего состояния здоровья решает вопрос о возможности операции и времени ее производства. К операции, необходимой для спасения жизни ребенка, перечисленные относительные противопоказания препятствием не являются. Итак, операция ребенку может быть произведена в любом, даже самом раннем, возрасте, но для неэкстренных операций установлены различные сроки вмешательства, при которых операция бывает наиболее эффективной.
О  показаниях к операции и времени ее производства при отдельных заболеваниях будет сказано в соответствующих главах. При производстве операций детям необходимо еще помнить о юридической стороне вопроса. Закон предусматривает согласие родителей на операцию несовершеннолетних детей. Поэтому в каждом случае на проведение операции предварительно должно быть получено согласие родителей. Оно может быть устным в присутствии свидетелей или, что лучше, письменным и вносится в историю болезни ребенка. Врач при разговоре с родителями должен точно и ясно объяснить цель операции во избежание могущих возникнуть недоразумений. Только в экстренных случаях, когда немедленная операция показана для спасения жизни ребенка, а родители отсутствуют и не могут быть быстро извещены, хирург имеет право оперировать без согласия родителей. В этих случаях для проведения операции необходимо консультативное решение двух или трех врачей, которое записывается в историю болезни- хирург обязан известить о такой операции главного врача или его заместителя.
Следует отметить некоторые особенности оперативной техники, принятой в детской хирургии. Операция у ребенка должна производиться с минимальной травмой, строго асептично и в возможно более короткий срок. Первое условие достигается применением более простых оперативных методов и бережным отношением к тканям, но отнюдь не торопливостью хирурга. Если от хирурга всегда требуется точное знание анатомии, то для детского хирурга это имеет еще более важное значение. Тонкость тканей, малые размеры органов и топографо-анатомические отношения у детей требуют от хирурга бережной и деликатной техники при работе как руками, так и инструментами. Все движения и оперативные приемы должны быть чрезвычайно острожными и нежными. Максимальная простота операции и бережное отношение к тканям обеспечивают успех оперативного вмешательства и асептическое течение раны. Быстрота производства операции имеет большoe значение не только для маленьких детей, но и для взрослых. Однако не следует, увлекаясь быстротой, повреждать ткани и более грубо обращаться с ними. Хотя ткани детей и обладают большими репаративными способностями, но они очень нежны и чувствительны к грубым манипуляциям, после которых заживление протекает значительно хуже. Дети плохо переносят кровопотерю и охлаждение во время операции. Поэтому при всякой операции следует заботиться о тщательной остановке кровотечения и стремиться к тому, чтобы потеря крови была минимальной. В тех же случаях, когда кровопотеря неизбежна, надо возмещать ее переливанием крови, внутривенными вливаниями жидкостей и последующим введением жидкости в организм больного (обильное питье, капельные клизмы из физиологического раствора поваренной соли, подкожное вливание). Дети, особенно маленькие, очень чувствительны к потере тепла, поэтому во время операции их надо тщательно укрывать и согревать грелками. Соблюдение указанных условий необходимо для успеха операции и предупреждения шока.
Ребенка готовят к операции следующим образом. Накануне дня операции кишечник очищают клизмой и делают гигиеническую ванну. Если у взрослых большинство хирургов отказалось от применения слабительных, то применение их у детей еще более противопоказано. Длительное голодание, как известно, способствует развитию послеоперационного ацидоза, а поэтому не следует лишать ребенка пищи задолго до операции. Только в день операции, с утра за 4—5 часов, следует сделать перерыв в кормлении. Накануне дня операции ребенок должен получать обычное питание. При вмешательстве на желудке утром за 1—2 часа до операции следует сделать промывание его.
Перед операцией необходимо всесторонне исследовать больного ребенка. При наличии изменений со стороны органов дыхания лучше временно воздержаться от операции, если это не угрожает жизни ребенка.
Следует также сделать контрольные анализы крови и мочи. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки необходимо также обращать внимание на размеры зобной железы во избежание осложнений при наркозе (status thymicus). При обнаружении увеличенной зобной железы мы подвергаем ее рентгенотерапии. Ослабленным детям перед операцией переливают кровь и назначают обильное введение жидкости.
Особенно тщательно следует проводить подготовку больных к большим, тяжелым операциям. Эта подготовка, направленная на поднятие общего состояния ребенка, устранение интоксикации и анемии, вызванных длительно существующим страданием, иногда занимает несколько дней и даже недель. Правильно проведенная предоперационная подготовка позволяет более успешно проводить длительные и большие по объему операции даже у детей младшего возраста.
В тех случаях, когда ребенок поступает в состоянии шока (травма, ожог), необходимо в полном объеме, как у взрослых, провести комплексную терапию шока. Основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на защиту центральной нервной системы от потока болевых импульсов, исходящих из очага поражения. Даются наркотики (пантопон, хлоралгидрат), производятся новокаиновые блокады (ваго-симпатическая, поясничная, футлярная). Широко применяется переливание крови, которое, воздействуя
на сосудистые интерорецепторы, рефлекторно повышает кровяное давление, способствует снижению проницаемости сосудистой стенки, а также активизирует окислительные процессы в головном мозгу. Рекомендуется капельное внутривен-. ное введение кровезамещающих и противошоковых жидкостей. Следует согреть больного, дать ему сердечные, провести оксигенотерапию. Операцию делают под защитой перечисленных мероприятий, чаще под наркозом в комбинации с местной анестезией.
Подготовку операционного поля и обработку кожи производят только на операционном столе. Если операция не является экстренной и ребенку была сделана ванна, то без всякой предварительной очистки операционное поле один раз равномерно смазывают 5% раствором йодной настойки. Многократное смазывание может вызвать ожог. Во избежание ожога детям раннего возраста вместо йодной настойки удобно смазывать операционное поле спиртовым раствором танина по Заблудовскому (Spiritus Vini 95° 100,0, Acidi tannici 7,5, Fucsini 0,07). При обработке этим способом не возникает дерматитов. Единственным его недостатком является то, что раствор, попав на белье, оставляет на нем темные пятна. Не следует забывать, что при подготовке к операции необходимо у детей сбрить волосы на коже, как это делают у взрослых.