Аппендицит - хирургия детского возраста

Видео: Аппендицит: причины возникновения

Аппендицит у детей встречается довольно часто, протекает тяжелее, чем у взрослых, а при неправильном лечении осложняется перитонитом и быстро ведет к смерти. Поэтому своевременная диагностика и правильное лечение аппендицита имеют особенное значение. У детей аппендицит чаще встречается и возрасте от 4 до 12 лет- до трехлетнего возраста, особенно до года, он наблюдается редко (рис. 151). Так, по данным Т. П. Краснобаева, аппендицит у детей в возрасте до 3 лет составляет лишь 7% случаев воспаления червеобразного отростка. На большом материале нашей клиники за         последние 3 года мы наблюдали только один случай острого аппендицита у мальчика 6 месяцев, который был успешно оперирован в возрасте 7 месяцев после рассасывания инфильтрата.

Рис. 151. Частота заболеваемости аппендицитом по возрасту по данным Детской больницы имени Филатова.
Мальчики и девочки заболевают одинаково часто, хотя в литературе есть указания некоторых авторов на преобладание заболеваний среди мальчиков.
Различают три формы аппендицита: острый, хронический рецидивирующий в первично - хронический.
Наибольший практический интерес представляют первые две формы, которые в клинике иногда трудно разделить. Острый аппендицит может быть распознан при первом приступе, но вместе с
ним значительную группу составляют случаи хронического рецидивирующего аппендицита, который при обострении процесса клинически протекает так же, как острый.
Хроническим рецидивирующим аппендицитом называют такое заболевание, когда после перенесенного острого припадка оно принимает хроническое течение, давая время от времени вспышки воспалительного процесса в виде повторных приступов острого воспаления. При недостаточном анамнезе решение вопроса в этих случаях иногда не представляется возможным, и только гистологическое исследование удаленного при операции отростка иногда свидетельствует о давности процесса в нем. Таким образом, правильнее клинически объединить эти две группы и говорить о картине острого аппендицита независимо от того, будет ли это первый приступ или повторный.
Клиническая картина первично-хронического аппендицита мало изучена. Иногда эта форма заболевания протекает без симптомов, но существование ее можно считать доказанным. Патологоанатомически обнаруживаются хронические воспалительные изменения в червеобразных отростках у больных, погибших от других причин, но никогда при жизни не жаловавшихся на аппендицит. Можно допустить, что первично-хронический воспалительный процесс в отростке может обостряться, давая клинически картину острого приступа аппендицита. Такие случаи следует отнести к хронической рецидивирующей форме аппендицита.
В зависимости от происходящих в отростке изменений патологоанатомически различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и хронический аппендицит.
Первая форма, наиболее легкая, представляет собой в основном поражение слизистой оболочки отростка, иногда с переходом инфильтративного воспалительного процесса на все его слои. Воспалительный процесс может претерпеть обратное развитие- в ряде случаев в тканях отростка остаются воспалительные очаги, которые служат источником новых вспышек. Клинически в таких случаях наблюдается картина хронического рецидивирующего аппендицита.
Флегмонозная форма, как показывает само название, сопровождается более тяжелыми изменениями, которые нередко захватывают всю толщу стенки отростка. Воспалительный инфильтрат при флегмоне отростка подвергается распаду, происходит гнойное расплавление тканей с образованием гнойников, которые могут прорываться в просвет отростка, образуя эмпиему. При благоприятном течении воспалительный процесс в отростке ограничивается спайками, гнойное содержимое опорожняется в кишечник, и заболевание может закончиться выздоровлением. Однако в этих случаях в тканях отростка иногда остаются очаги инфекции, могущие дать рецидивы болезни.
При неблагоприятном течении флегмонозного аппендицита гной из отростка прорывается не в кишечник, а наружу— в пространство, ограниченное спайками, или в свободную брюшную полость. Такой прорыв гноя приводит к развитию местного или общего перитонита.
Гангренозная форма аппендицита развивается вследствие нарушения питания стенки отростка в результате тромбоза его сосудов (a. appendicularis). Иногда нарушению питания отростка способствуют спайки или его перегиб. Каловый камень, лежащий в просвете отростка, также может способствовать развитию гангренозного процесса. У детей воспалительные явления в червеобразном отростке протекают более остро и быстро, чем у взрослых, поэтому при гангренозных формах очень часто развивается гнойный перитонит.
Тяжесть течения острого аппендицита у детей объясняется еще и анатомическими особенностями организма в детском возрасте. Большую роль в течении аппендицита имеет ограничение очага инфекции спаечным процессом, в котором участвуют петли кишок и сальник. Если у взрослых сальник достигает таких размеров, что он может окутать весь червеобразный отросток и хорошо изолировать его от брюшной полости, то у детей этого не происходит. Сальник в детском возрасте значительно меньше, очень тонок и короток. Чем меньше ребенок, тем короче сальник. В ряде случаев, как это доказано некоторыми авторами, в том числе и С. Р. Слуцкой из нашей клиники, сальник настолько короток, что не достигает червеобразного отростка и, следовательно, не может иметь значения в развитии спаек, отграничивающих процесс.
Как и у взрослых, у детей воспалительный процесс в отростке через лимфатическую систему может распространяться на серозный покров и брыжейку отростка.
Пути проникновения микроорганизмов в червеобразный отросток до настоящего времени еще недостаточно изучены- возможен гематогенный, лимфогенный и энтерогенный путь. Доказать гематогенное или лимфогенное заражение червеобразного отростка трудно. Однако описаны отдельные наблюдения, убедительно свидетельствующие о том, что аппендицит возникал как осложнение гематогенной инфекции, например при ангине- это подтверждалось идентичностью возбудителя. Подобные случаи гематогенного заражения червеобразного отростка весьма немногочисленны и, по-видимому, должны считаться исключениями.
Многие авторы считают, что большую часть аппендицитов составляют случаи энтерогенного происхождения. Слуцкая, изучавшая этот вопрос бактериологически, тоже пришла к этому заключению: при бактериологическом исследовании содержимого удаленных отростков в 61% случаев при посевах ею был выделен энтерококк.
Нельзя не сказать несколько слов о некоторых факторах, которым в литературе придается значение при изучении вопросов этиологии и патогенеза аппендицита.
Если признать, что основным моментом развития воспалительного процесса в червеобразном отростке является энтерогенная инфекция, то, естественно, возникает вопрос о связи аппендицита с режимом питания и функцией кишечника. Длинный узкий канал отростка и его перегибы могут способствовать задержке кишечного содержимого и, следовательно, развитию воспалительного процесса в нем. Этому же может способствовать и нарушение функции кишечника в виде запоров, создающих постоянный стаз кишечного содержимого.
Отсюда следует сделать заключение, что пищевой режим играет большую роль в этиологии аппендицита как у взрослых, так и у детей. Правильный режим питания и наблюдение за регулярным отправлением кишечника являются профилактикой аппендицита у детей.
Другой момент, который может способствовать развитию аппендицита, — попадание в отросток инородных тел и глистов.
Наблюдались случаи аппендицита от попадания косточек, булавок, гвоздей и т. п. Однако как инородные тела, так и глисты (острицы и аскариды) редко обнаруживаются в удаленных по поводу аппендицита отростках, а поэтому надо признать, что эти факторы не играют той роли в возникновении воспаления червеобразного отростка, какую им приписывают.
Редкость заболевания аппендицитом грудных детей обычно объясняют характером пищи ребенка. В последнее время это ставят в связь с малым числом фолликулов слизистой оболочки отростка в грудном возрасте, число которых с возрастом увеличивается параллельно с увеличением заболеваемости аппендицитом.
Наиболее вероятной теорией возникновения аппендицита следует считать нервно-сосудистую. Всякие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а также нервнорефлекторные импульсы, исходящие из других органов, отражаются на нервно-мышечном приборе и кровообращении илеоцекального угла и червеобразного отростка. Возникающий рефлекторным путем спазм мускулатуры и сосудов отростка может повести к нарушению питания и дистрофическим изменениям его стенки (ишемия, некроз). В- результате этих изменений слизистая оболочка отростка становится проходимой для бактерий- развивается картина воспаления и некроза стенки отростка. Этими сложными взаимоотношениями между начальными нервноспастическими явлениями и присоединяющимися к ним воспалительными следует объяснить то разнообразие течения болезни, которое наблюдается в клинике, а также кажущееся иногда несоответствие между сроком заболевания и степенью деструктивных изменений в отростке. В этиологии и патогенезе острого аппендицита нервный фактор играет доминирующую роль. Только под влиянием воздействия центральной нервной системы могут возникать те или иные процессы во внутренних органах, в том числе и в червеобразном отростке (Н. Н. Еланский).