Лечение острого аппендицита - хирургия детского возраста

Основным принципом лечения острого аппендицита является возможно более ранняя операция — сразу же по установлении диагноза заболевания. Следует, однако, не ограничивать срок ранней операции 24—48 часами, а производить ее и в более поздние часы и дни в зависимости от состояния больного ребенка, тем более что исчисление сроков от начала заболевания, вследствие недостаточности анамнеза у детей, часто очень затруднено и неточно. Единственным условием, когда мы считаем нужным откладывать операцию, служит наличие сформировавшегося инфильтрата при хорошем общем состоянии и невысокой температуре. Обычно это наблюдается на 8—10-й день от начала приступа, когда уже произошло ограничение процесса спайками. Больной с таким инфильтратом должен быть помещен в стационар и находиться под постоянным наблюдением, так как всегда возможно образование гнойника и прорыв его в свободную брюшную полость. Больной должен соблюдать строгий постельный режим, легкую щадящую диету. Проводится лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин и др.) Для ускорения рассасывания инфильтрата местно применяют тепло в виде грелок. С той же целью можно пользоваться физиотерапией (диатермия, токи высокой частоты — УВЧ). Необходимо следить за функцией кишечника: при наличии запоров показаны небольшие клизмы через 1—2 дня.
Всегда следует помнить, что процесс ограничения воспаленного отростка у детей бывает выражен слабее, чем у взрослых, и, следовательно, опасность распространения инфекции по брюшине больше. В связи с этим при инфильтратах, которые протекают с высокой температурой, не следует выжидать. При операции в этих случаях, если отросток запаян, достаточно вскрыть гнойник и дренировать рану. Удаление червеобразного отростка у таких больных производится позднее, в холодном периоде.
Тактика хирурга при инфильтрате должна быть тем более активна, чем моложе ребенок. Если операцию откладывают из-за наличия инфильтрата, то после полного затихания приступа и рассасывания инфильтрата, в холодном периоде, отросток должен быть удален. Рассасывание инфильтрата обычно происходит в течение 6 недель — 2 месяцев и, кроме клинического исследования, контролируется исследованием крови. Под влиянием антибиотиков и физиотерапии рассасывание, как показали наши наблюдения, происходит в более короткие сроки. В связи с этим мы в последнее время стремимся достигнуть рассасывания инфильтрата не выписывая больного, произвести ему аппендэктомию. Если же больной после затихания процесса уходит домой без операции, то за ним следует установить наблюдение (активный патронаж) с тем, чтобы своевременно подвергнуть ею операции удаления червеобразного отростка. Перед операцией по поводу острого аппендицита, если больной поступает с явлениями интоксикации, необходимо провести соответствующую подготовку, о которой мы говорили в общей главе. Особенно это относится к группе больных, поступивших с клинической картиной перитонита.
Техника операции. Операцию (аппендэктомию) при остром аппендиците мы производим у детей под эфирным наркозом или местной анестезией следующим способом. Косым разрезом в правой подвздошной области по Волковичу—Дьяконову с последующим разделением мышц по ходу волокон вскрываем брюшину. Разведя края раны крючками, осторожно выводим слепую кишку с отростком. Брыжейку его перевязываем кетгутовой лигатурой, отросток у основания отжимаем крепким кровоостанавливающим зажимом. После снятия зажима на месте сдавления отросток перевязываем прочной шелковой лигатурой. На 0,5 см выше перевязки отросток вторично зажимаем и непосредственно под зажимом отсекаем скальпелем (рис. 152). Культю смазываем йодной настойкой, проверяем прочность наложения шелковой лигатуры, потягивая ее за концы, после чего отсекаем ее и слепую кишку опускаем в брюшную полость (рис. 153). Брюшную полость, как правило, послойно зашиваем наглухо.
Описанная техника аппендэктомии по лигатурному методу без погружения культи наиболее проста технически и применяется нами с 1935 г. Этот способ не следует применять
только в случаях, когда воспалительный процесс захватывает основание отростка. Наложить лигатуру на разрушенную стенку червеобразного отростка технически невозможно, поэтому в подобных случаях надо накладывать погружной или кисетный шов обычным описанным во всех руководствах способом.
Преимущество аппендэктомии без погружения культи заключается в простоте ее техники и устранении кисетного шва.

Рис. 152.
Рис. 153. Проверка лигатуры на отростке перед отсечением путем потягивания за ее концы.

Наложение кисетного шва сопровождается возможностью образования гематомы и опасностью прокола кишки, так как стенка ее у детей тонкая. Кроме того, наложение кисетного шва является ненужной дополнительной травмой купола слепой кишки. При лигатурном способе операция осуществляется в более короткий срок, без травмы слепой кишки, что важно для больного. Указания противников лигатурного метода на возможность развития спаек непогруженной культи отростка мало обоснованы. Большой клинический материал показывает, что спайки при этой методике наблюдаются не чаще, чем при кисетном способе.
Противопоказанием для зашивания раны наглухо служит наличие зловонного гноя и отграниченной сформировавшейся полости гнойника вокруг отростка, а также наличие кровотечения из спаек после выделения отростка, которое без тампонады не удается остановить, хотя оно и происходит из очень мелких сосудов. В этих случаях следует рану дренировать, вводя тампон и резиновый катетер для введения антибиотиков, суживая ее лишь частично. Серозно-гнойный или гнойный выпот без запаха не препятствует зашиванию раны наглухо. При сомнении рану зашивают наглухо, но в брюшной полости оставляют катетер, который выводят между швами- через катетер вводят антибиотики в брюшную полость. В брюшную полость перед зашиванием при флегмонозных и гангренозных аппендицитах следует вводить антибиотики в среднем 200 000—300 000 ЕД. Брюшина, как правило, хорошо справляется с выпотом после удаления источника инфекции- в случае последующего нагноения в подкожной клетчатке кожная рана должна быть своевременно распущена. Тщательное послеоперационное наблюдение легко обнаруживает такое нагноение, и мы не видим необходимости оставлять у детей кожную рану незашитой, как предлагают некоторые хирурги. В послеоперационном периоде при остром гангренозном аппендиците (флегмонозные и гангренозные формы), как правило, проводится лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин), которые вводят внутримышечно. Если рана была зашита с резиновым катетером, то через него в течение первых 4—5 дней, кроме того, вводят антибиотики в брюшную полость.
При рано произведенной аппендэктомии послеоперационное течение идет гладко, и больной быстро поправляется. Швы снимают через 7 суток, и при нормальной температуре и гладком течении больной в ближайшие дни может быть выписан. В послеоперационном периоде больной должен соблюдать постельный режим до снятия швов. Нет необходимости держать ребенка все время на спине, можно разрешать ему поворачиваться на бок. В первый день, если нет рвоты, дают воду, в последующие дни — молоко, жидкую кашу, пюре, кисель, а после 3 суток — белый хлеб, сливочное масло. В тяжелых случаях диету проводят более строго, жидкость вводят капельными клизмами или под кожу.
В запущенных случаях при операции в более поздние сроки могут развиться осложнения. Самым грозным осложнением является перитонит. Если он принимает общий характер, то в ряде случаев, несмотря на применение современных средств борьбы с гнойной инфекцией, больные гибнут. Чаще воспалительный процесс в брюшине ограничивается и дает осумкованные гнойники в различных местах брюшной полости. Особенно часто абсцессы располагаются около слепой кишки, в тазу, слева между петлями кишок и реже под диафрагмой. Эти гнойники, осложняющие аппендицит, требуют хирургического лечения, а иногда вскрываются самопроизвольно. Так, например, абсцесс в дугласовом пространстве может вскрываться в прямую кишку. При больших гнойниках не следует ждать их самопроизвольного вскрытия, а опорожнять их через брюшную стенку или прямую кишку. Иногда в послеоперационном периоде развивается септическая пневмония гематогенного происхождения, которая может привести к образованию гнойников в легких.
Лечение перитонита и других осложнений проводится комплексно. Широко применяются антибиотики, сульфаниламиды, переливание крови, плазмы и жидкостей, гипертонический раствор поваренной соли. Обязательно назначаются наркотики и снотворные.
Ранняя операция в первые дни болезни избавляет больного от всех этих осложнений. Отсюда следует очень важный вывод, что успех операции зависит от своевременной диагностики и раннего поступления больного в лечебное учреждение.
Нельзя не упомянуть еще о вреде применения слабительных, в частности касторового масла, при появлении у ребенка рвоты и болей в животе. В этих случаях родители, а иногда и медицинские работники склонны думать о пищевой интоксикации, которой и приписывают все жалобы. Касторовое масло, вызывая гиперемию кишечника и усиливая перистальтику, ведет к обострению явлений аппендицита, к распространению воспалительного процесса в брюшной полости, а иногда и к перфорации отростка.
Исход операции зависит от времени ее производства и от возраста: чем меньше ребенок, тем летальность после аппендэктомии выше. За последние годы нам удалось достигнуть значительного снижения летальности — до 0,3%.
Консервативное лечение острого аппендицита не должно иметь места- оно допустимо только при наличии инфильтрата. Как было уже сказано, наблюдать за инфильтратом необходимо в условиях стационара.
Если при хроническом рецидивирующем аппендиците операция не была произведена в остром периоде, надо настойчиво рекомендовать произвести аппендэктомию в период затишья каждому ребенку, имеющему в анамнезе доказанный приступ аппендицита.
Первичный хронический аппендицит характеризуется отсутствием в анамнезе острых типичных припадков. Эта форма пока мало изучена, и существование ее оспаривается. Сторонники последнего взгляда думают, что и у этих больных в прошлом был нераспознанный острый приступ воспаления отростка. Однако по аналогии с существованием других первично-хронических воспалительных процессов, вероятно, надо признать и первично-хронический аппендицит. Клиника его плохо изучена, и он может быть принят за подвижную слепую кишку (coecum mobile), спазм баугиниевой заслонки и кишечные стазы в правой подвздошной области. Поэтому только после тщательного всестороннего исследования больного и исключения других причин, вызывающих болезненные симптомы в области червеобразного отростка, можно остановиться на диагнозе первично-хронического аппендицита и подвергать больного операции.