Лечение гнойного плеврита - хирургия детского возраста
Видео: Риносинусит у детей: лечение этиотропное и симптоматическое (Москва)
При лечении гнойного плеврита необходимо соблюдение следующего принципа: возможно полное удаление гноя из плевральной полости и сохранение отрицательного внутриплеврального давления, т. е. устранение возможности образования открытого пневмоторакса и спадения легкого, с одновременным введением в полость плевры антибиотиков. Для соблюдения этих условий предложены способы, которые позволяют удалять гной без широкого вскрытия плевральной полости и, следовательно, препятствуют возникновению открытого пневмоторакса, хотя бы на первое время лечения. Благодаря этому исключается быстрое образование пневмоторакса, и легкое, сдавленное эксудатом, успевает в значительной степени расправиться.
Существуют консервативные и оперативные способы лечения гнойного плеврита. К консервативным способам относится аспирация гноя иглой или троакаром, к оперативным —торакотомия (разрез грудной клетки в одном из межреберий) с последующим сифонным дренажем плевральной полости.
Цель аспирации — удаление гноя из плевральной полости с сохранением ее герметичности. Этот способ особенно удобен и дает наилучшие результаты у детей раннего возраста. Высасывание гноя нужно производить повторно через 3—7 дней аппаратом Потена или шприцем. Обычно это, как и пробную пункцию, делают по лопаточной линии. Частота повторных аспираций определяется общим состоянием больного- мы не рекомендуем производить удаление гноя слишком часто. Накопление гноя в плевральной полости вновь после аспирации сопровождается подъемом температуры, увеличением тупости и является показанием к повторной аспирации гноя.
При отсутствии специальных аппаратов для аспирации мы пользуемся, особенно для маленьких детей, 10—20-граммовым шприцем, который соединяем с иглой при помощи плотного резинового дренажа или куска резинового катетера 10—15 см длины. Это дает возможность аспирировать, не впуская воздух в плевральную полость (рис. 114). Аспирация шприцем позволяет производить отсасывание медленно, что имеет важное значение при удалении гноя у грудного ребенка- но у детей более старшего возраста при очень больших эксудатах это является недостатком способа. Количество гноя, удаляемое при каждой аспирации, весьма различно: от нескольких десятков миллиметров до нескольких сотен.
Рис. 114. При разъединении шприца резиновую трубку зажимают пальцами, чем устраняется присасывание воздуха плеврой.
Пределом для удаления гноя служит изменение в самочувствии больного: если больной хорошо переносит выкачивание, можно отсасывать большое количество гноя- появление боли, кашля и примеси крови в удаляемой жидкости указывает на необходимость прекращения дальнейшего отсасывания.
В ряде случаев больные гнойным плевритом излечиваются после нескольких аспираций. Если же повторные аспирации не приводят к излечению, то следует применить оперативный способ, и тогда аспирация имеет значение подготовительного этапа перед операцией. Такие предварительные отсасывания гноя называют разгружающими пункциями- они значительно снижают летальность и улучшают результаты оперативного лечения эмпиемы, особенно у маленьких детей. Для маленьких детей лечение повторными аспирациями является методом выбора.
В последние годы лечение повторными аспирациями гноя получило еще более широкое распространение в связи с открытием антибиотиков — пенициллина, стрептомицина и грамицидина. В большинстве случаев применение этих средств способствует более быстрому рассасыванию гноя, сокращая, таким образом, сроки лечения гнойного плеврита, а также излечивает тех больных, которым в прежние годы приходилось производить операцию.
Мы обычно пользуемся пенициллином, вводя его в плевральную полость после каждого отсасывания гноя. Количество пенициллина определяется в каждом случае в зависимости от возраста больного ребенка и тяжести его состояния. Обычно вводят 100000—200 000 ЕД при каждой пункции. Одновременно рекомендуется введение пенициллина в мышцу 2 раза в сутки. Дозировка пенициллина определяется в зависимости от возраста (см. схему). Благодаря применению антибиотиков даже у детей старшего возраста все реже приходится прибегать к оперативному вмешательству. При наличии пневмоторакса лечение также следует начинать с прокола и отсасывания гноя и воздуха с последующим введением в плевру антибиотиков.
Если, несмотря на правильно проведенное лечение повторными отсасываниями гноя с одновременным применением антибиотиков, состояние больного не улучшается, он продолжает лихорадить и гной накапливается в плевральной полости, надо прибегнуть к операции. Кроме безуспешности лечения эмпиемы повторными аспирациями, показанием для перехода к оперативному методу лечения являются следующие осложнения при консервативном способе: невозможность отсасывания гноя иглой вследствие его густоты или примеси сгустков (при значительном его количестве) и образование флегмоны грудной клетки на месте пункции.
Вскрыть плевральную полость при гнойном плеврите можно двумя способами: 1) закрытая торакотомия с сифонным дренажем и 2) открытая торакотомия.
Открытую торакотомию делают или простую, или с резекцией ребра. В первом случае производят только разрез, проникающий в плевральную полость, во втором — предварительно делают поднадкостничную резекцию 2—3 см ребра, после чего вскрывают плевральную полость. После постепенной эвакуации гноя плевральную полость дренируют коротким резиновым дренажем, который укрепляют английской булавкой- рану закрывают повязкой. Эту операцию легко можно выполнить под местной анестезией.
Однако операцию торакотомии по открытому способу в последнее время производят редко, так как она имеет ряд недостатков: возникает коллапс легкого в результате открытого пневмоторакса, который образуется при этом способе, а в дальнейшем — развитие остаточной полости в плевре и возможность присоединения вторичной инфекции плевры. Поэтому в последние годы большинство хирургов пользуется почти исключительно закрытой торакотомией с сифонным подводным дренажем без резекции ребра. Эта операция может быть произведена по способу Субботина-Бюлау троакаром или путем небольшого разреза межреберья скальпелем.
Мы делаем операцию под местной анестезией 0,25% раствором новокаина- при этом больной лежит на валике на здоровом боку. После пробной пункции (в седьмом или восьмом межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии) в это же место вкалывают толстый троакар. Чтобы троакар проходил легко, рекомендуется предварительно сделать на коже насечку скальпелем. После удаления стилета троакара из плевры начинает вытекать гной. Через троакар в плевральную полость вводят длительную дренажную трубку, после чего троакар удаляют, причем дренаж следует удерживать в первоначальном положении. Наружный конец дренажа соединяют стеклянной трубочкой с длин ной резиновой трубкой, которую спускают в сосуд с антисептическом жидкостью. Этим достигается герметичность всей системы, благодаря чему жидкое содержимое вытекает из плевры, а воздух обратно не поступает. Дренаж в ране укрепляют липким пластырем и привязывают куском бинта вокруг грудной клетки, после чего накладывают небольшую повязку для защиты раны. Для большей прочности дренаж фиксируют еще одним из швов, которым зашивается кожная рана.
При отсутствии троакара эту операцию с успехом можно сделать путем небольшого разреза межреберья в 1—2 см длиной, после чего, проколов плевру концом скальпеля, вставляют дренажную трубку, конец которой следует срезать несколько косо и зажать тонким кровоостанавливающим зажимом. Трубка должна быть достаточно толстой, чтобы плотно войти в отверстие. Затем кожную рану суживают одним или двумя швами, а дренаж фиксируют, как сказано выше, и конец его опускают в сосуд с антисептической жидкостью. В послеоперационном периоде дети скоро привыкают к дренажу и могут сидеть, но необходимо внимательно следить, чтобы конец трубки всегда оставался погруженным в жидкость. Для предотвращения обратного присасывания воздуха при нарушении сифона на конец трубки следует привязать палец от тонкой резиновой перчатки, сделав на конце его отверстие. Это простое приспособление будет служить предохранительным клапаном.
Дренаж в плевральной полости держат до тех пор, пока через него выделяется гной. По мере освобождения плевры от эксудата легкое расправляется, приближается к грудной клетке и плевральные листки срастаются, благодаря чему гнойная полость уменьшается. Обычно выделение гноя и расправление легкого происходят в течение 10—20 дней, после чего дренаж можно удалить. Вопрос о времени удаления дренажа должен решаться в зависимости от степени расправления легкого и наличия гноя в плевральной полости, что лучше всего контролировать рентгеноскопией, которую необходимо производить до удаления дренажа.
При лечении гнойного плеврита не надо забывать об общей терапии, укрепляющей состояние больного, часто сильно истощенного этим тяжелым заболеванием. Правильное питание, пища, богатая витаминами и белками, — необходимые условия успешного лечения. При наличии анемии мы охотно применяем повторные переливания крови небольшими дозами (50—100 мл). В течение болезни и ее лечения необходимо постоянно наблюдать за составом крови и функцией почек. Для этого систематически производят анализы крови и мочи.
При правильном лечении гнойного плеврита у детей в последние годы удалось достигнуть значительных успехов. Раньше эмпиема плевры у детей считалась тяжелым страданием, дававшим до 30% летальности и выше, а у маленьких детей она достигала еще более высоких цифр (50%). Современная методика лечения позволила значительно снизить эту высокую летальность. Так, по материалам клинической детской больницы, летальность при торакотомии с сифонным дренажем, без применения антибиотиков, составляла 4,7%, а в группе маленьких детей, леченных аспирациями,— 10% (Терновский). В связи с применением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков при пневмониях наблюдается резкое уменьшение количества гнойных плевритов и еще большее снижение летальности при них. За последние годы в клинике случаи смерти грудных детей от гнойного плеврита наблюдаются как редкое исключение.
Остается сказать несколько слов о хронических эмпиемах плевры и незаживающих свищах при ней, которые время от времени наблюдаются у детей. При наличии плеврального свища легкое остается спавшимся, теряет эластичность и не может расправиться. Заболевание еще более осложняется, если при этом существует бронхиальный свищ. Предоставленные естественному течению такие больные, как правило, погибают от сепсиса или амилоидоза. Единственным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое должно уничтожить остаточную гнойную полость и плевральный свищ. Различные методы, предложенные для этого в отношении взрослых, применимы и к детям. Нужно только помнить, что дети плохо переносят обширную торакопластику. Кроме того, торакопластика с удалением многих ребер ведет к значительной, увеличивающейся с возрастом деформации грудной клетки. Поэтому обширная торакопластика у детей при хронической эмпиеме плевры применяется в исключительных случаях. В настоящее время для ликвидации остаточной полости и бронхиального свища производят операции на легком, что быстро приводит к выздоровлению.
