Лечение плевральной эмпиемы

Цель лечения плевральной эмпиемы — эвакуировать гной и освободить плевральное пространство, чтобы дать возможность легкому расправиться. Плев­ральные пункции, с которых начинают лечение эмпиемы плевры, позволяют установить диагноз и локализацию вы­пота, а также определить возбудителя. Пациентов с пневмонией и плевральным выпотом необходимо активно лечить антибиотиками. В острой экссуда­тивной стадии чрезвычайно эффективно внутри­венное их введение. Во многих случаях, когда полость эмпиемы не удается «очистить» путем повторных пункций, может быть показана поста­новка дренажа (торакостомия), что, безусловно, предпочтительнее, чем частые неэффективные пункции.

Большинство пациентов быстро и хорошо реагируют па дренирование грудной клетки трубкой большого диаметра. Снижение температуры и лейкоцитоза до нормального уровня отмечается уже в течение первых 24—48 часов. Однако подобный клинический эффект не всегда коррелирует с рентгенологическими данными, которые могут существенно «отставать» от изменений состояния больного. При хорошем самочувствии другое лечение эмпиемы плевры не показано. Трубку из грудной клетки удаляют через 1—2 недели. Больной выписывается после 3—4-недельного (в общей сложности) курса лечения плевральной эмпиемы. Утолщение плевры на рентгенограмме может сохраняться в течение нескольких месяцев, но это отнюдь не является признаком хронической эмпиемы, ибо в конце концов наступает полное «рентгенологическое выздоров­ление».

Если же в течение нескольких дней нет суще­ственного клинического улучшения, многие хирурги предпринимают торакотомию и де­кортикацию. У детей с эмпиемой необходимость в этой операции возни­кает редко, в то время как у пациентов старше­го возраста, особенно при анаэробной инфекции декортикация бывает показана более часто.

Пациенты, которые потребовали торакотомии и декортикации лечились до поступления в госпиталь в течение нескольких (до 6) месяцев. Большинство больных, по­требовавших декортикации или «эмпиемэктомии», имели «фоновую» патологию, которая и обуслови­ла хроническое течение инфекции, а именно — послеоперационную стафилококковую пневмонию, тератому средостения, прорыв (через диафрагму) поддиафрагмального абсцесса, стафилококковый септический артрит, эндокардит.

При наличии организовавшейся эмпиемы произ­водят миниторакотомию путем разреза длиной 5 см над проекцией эмпиемы. Подлежащее ребро резецируют. После эвакуации гнойного содержи­мого спайки разделяют отсосным катетером или рукой. Полуорганизовавшисся массы удаляют с помощью промывания или анатомическим пинце­том. Дренажную трубку в грудную клетку ставят через отдельный разрез.

Результаты лечения плевральной эмпиемы

При анализе результатов лечения пациентов с постпневмонической эмпиемой выяв­лено, что средняя летальность составила 8,4%. Большинство смертей приходилось на пациентов с эмпиемой, вызванной золотистым стафи­лококком. Цифры летальности, приводимые раз­ными авторами, колеблются в большом диапазо­не — от 0 до 30%. В некоторых исследованиях этот показатель был меньше 8%. По нашим данным, длительность пребывания больных в ста­ционаре после декортикации составляла 9 дней. В ряде учреждений смертности вообще не было и пациенты выписывались через 7—10 дней после хирургического вмешательства. А если учесть, что при проведении консервативного лече­ния антибиотиками больные находится в стациона­ре в среднем 4—5 недель, становится понятным, почему декортикация так привлекает внимание хи­рургов. Естественно, что уменьшение продолжи­тельности госпитализации и периода выздоровле­нии после этого вмешательства выгодны как для пациента, так и для его семьи.

Наблюдение в отдаленном периоде после лечения плевральной эмпиемы (в сроки до 15 лет) показало, что у пациентов, которым дренирова­ние (любым методом) производилось в поздних стадиях болезни, могут развиваться плевральные рубцы и обструктивные легочные заболевания. И тем не менее прогноз в отношении возможности восстановлении нормальной функции легких впол­не благоприятный. Исследование функции легких в сроки от 5 до 16 лет после успешного лечения эмпиемы плевры показало отсутствие у них раз­ницы по сравнению со здоровыми людьми. В большинстве случаев не было выявлено ни фиброторакса, ни деформации грудной клетки.