Пункция плевральной полости

Плевральная пункция выполняется с диагностической и лечебной целью.

Методика плевральной пункции

Больной находится на операционном столе или на кровати, руки расположены на подставке на прикроватном столике. Ря­дом с больным должен находиться медицинский работник. Не допускается проведение процедуры на стуле, так как неожидан­ное ухудшение состояния может потребовать выполнения реа­нимационных мероприятий.

Видео: Плевральная пункция

Премедикации перед плевральной пункцией, как правило, не требуется. В случае сильной боли и кашля целесообразно ввести внутри­мышечно обезболивающий препарат. Спокойное поведение и ровное дыха­ние больного во время пункции уменьшают риск осложнений. После обработки операционного поля раствором антисепти­ка и отграничения стерильным бельем выполняют местную инфильтрационную анестезию тканей грудной стенки. Надежным ориентиром глубины нахождения иглы является ребро, кото­рое ощущается в виде плотного непреодолимого препятствия. Отступив от него и наклонив иглу вниз, над верх­ним краем ребра ее проводят в межреберный промежуток, инфильтрируют ткани. Продвигать иглу глубже, чем на 1 см от верхнего края ребра не следует. Расстояние от края ребра до плевры в среднем не больше 8 мм. На­пластования, соединительно-тканную шварту на реберной плевре, образовавшиеся вследствие хронического воспаления, инфильтрировать раствором анестетика нет необходимости. Шварта увеличивает расстояние от ребра до плевральной по­лости на 0,5—2,0 см и больше. Появление кашля или ощущение вкуса лекарства при местной анестезии свиде­тельствуют о проникновении иглы в легкого. В этом случае нужно выбрать другое место или отказаться от выполнения плевральной пункции в зависимости от конкретной клиничес­кой ситуации. После выполнения местной инфильтрационной анестезии целесообразна пауза в течение 2 — 4 минут. Больному нельзя менять положение тела. Игла, соеди­ненная через переходную трубку или запорный кран с шпри­цем, вводится незначительным усилием в плевральную полость над верхним краем ребра. Введение иглы под нижним краем ребра повышает риск ранения межреберных сосудов и внутриплеврального кровотечения, так как сосудисто-нервный пучок может выступать из-под нижнего края ребра. В момент вхождения иглы в плевральную по­лость появляется ощуще­ние провала, более выра­женное при наличии швар­ты. Аспирируют воздух и жидкость. Полученную при плевральной пункции жидкость на­правляют на бактериоло­гическое, цитологическое, биохимическое исследо­вания. Допустимый объем аспирируемой жидкости определяется по ощуще­ниям больного и объектив­ным данным: характеристикам пульса, уров­ню артериального давле­ния, частоте дыханий. По­явление боли в груди, при­ступа кашля, тахикардии и снижение артериального давления являются сигна­лами к прекращению ма­нипуляций. Следует стре­миться к полному удале­нию гнойного экссудата. После аспирации гноя полость эмпиемы промы­вают раствором антисеп­тика, вводят растворы антибиотика, диоксидина. О наличии свертков фибрина, сгуст­ков крови и густого детри­та свидетельствует закры­тие просвета иглы и невоз­можность аспирации экс­судата, крови. В этом случае пункцию целесооб­разно закончить введени­ем протеолитического ферментного или фибринолитического препарата. Повторную плевральную пункцию выполняют через 12—24 часа.

Для предупреждения смещения пункционной иглы в глуби­ну плевральной полости или в обратном направлении во время лечебных манипуляций необходимо на иглу, после проникно­вения ее в плевральную полость, на уровне кожи наложить сте­рильный кровоостанавливающий зажим.

Осложнения плевральной пункции

1. Обморок, коллапс. Они возника­ют в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления. Перепад давления приводит к несоответствию ОЦК и объема сосудистого русла. Нужно немедленно прекратить плевральную пункцию, уложить больного горизонтально. При брадикардии вводят атропин и кардиотонические препараты. При стойкой артериальной гипотонии внутривенно вводят пре­параты противошокового действия.

Видео: Плевральная пункция

2. Пневмоторакс возникает вследствие нарушения герметич­ности пункционной системы и травмы иглой легкого. После плевральной пункции появляются боль, стеснение в груди и одышка. Дыха­ние над стороной поражения ослаблено или не проводится. Нео­тложная рентгенография груди вносит ясность. Тотальный ятрогенный пневмоторакс ликвидируется срочным закрытым дренированием. Ограниченный пневмоторакс, представленный узкой полоской газа, может исчезнуть самостоятельно- значи­тельный газовый пузырь (особенно с жидкостью на дне) необ­ходимо удалить плевральной пункцией.

3. Переход серозного плеврита в гнойный. Ухудшается состояние больного, появляются симптомы гнойной интоксикации. Экс­судат становится мутным, при отстаивании образуется гнойный осадок. Показано срочное закрытое дренирование плевральной полости.

4. Внутриплевральное кровотечение из межребер­ных сосудов. В зависимости от величины гемоторакса прибега­ют к плевральной пункции или дренированию полости и даже перевязке артерии.

5.  Ранение печени и селезенки возможно в результате непра­вильного выбора места плевральной пункции, без учета высокого положе­ния купола диафрагмы. После пункции появляются симптомы кровотечения в брюшную полость. Осложнение диагностиру­ют ультразвуковым исследованием и экстренной лапароскопи­ей. В зависимости от особенностей травмы органа выполняют лапароскопический гемостаз или экстренную лапаротомию.

6. Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой ки­шок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи, чаще травматической, не распознанной перед пункцией. Показа­на экстренная торакотомия, ликвидация дефекта стенок поло­го органа и диафрагмальной грыжи.