Манипуляции на трахее, органах грудной клетки и плевральной полости - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

ПУНКЦИЯ И ВНУТРИТРАХЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Показания: нагноительные заболевания легких, ателектаз.

Техника

1. Больного кладут на спину, под плечи подкладывают валик, олову запрокидывают строго по средней линии и поддерживают вo избежание смещения трахеи.
2. Область шеи обрабатывают антисептиком.
3. Нащупывают нижний край щитовидного хряща и по средней линии шеи фиксируют левой рукой трахею.
4. Между хрящевыми полукольцами тонкой инъекционной иглой, надетой на шприц, производят прокол кожи, подкожной основы, фасции и трахеи.
5. После прокола трахеи подтягивают поршень и, получив порцию воздуха, вводят лекарственную смесь.
6. Больного быстро переводят в положение сидя и дают ему возможность откашляться.

МИКРОТРАХЕОСТОМИЯ

Показания те же, что и при пункции трахеи.

Техника

1. Положение больного такое же, как и при пункции трахеи.
2. Область шеи обрабатывают антисептиками.
3. Пункцию трахеи производят иглой для внутривенных инъекций по нижнему краю щитовидного хряща.
4. В полость трахеи вводят несколько капель 1 % раствора дикаина.
5. Через просвет иглы вводят тонкий полихлорвиниловый катетep, который оставляют в трахее, иглу удаляют.
6. Лекарственные средства вводят с помощью шприца, присоединенного к катетеру.

Противопоказаний нет
Осложнения

1. Эмфизема шеи и средостения при неправильном подборе диаметра иглы и катетера.
2. Осиплость голоса.

НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ПРИ ОТКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Показания: колотые раны диаметром более 1 см, колото-резаные проникающие раны, огнестрельные раны.

Техника

1. В рану вводят ватно-марлевый тампон.
2. Накладывают массивную влажную ватно-марлевую повязку либо рану заклеивают лейкопластырем, приклеивают клеенку от индивидуального пакета (методы герметизации относительные).

АППЛИКАЦИОННЫЙ МЕТОД ЗАКРЫТИЯ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Техника

1. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептическим раствором.
2. К ране прикладывают листки индивидуального пакета, приклеенные к ватно-марлевой подушечке.
3. Верхнюю половину подушечки фиксируют бинтом, а нижнюю в течение 20—30 мин оставляют свободной (повязка действует как выхлопной клапан).
4. По истечении 30 мин нижнюю часть подушечки также фиксируют бинтом.

Противопоказания: клапанный пневмоторакс.
Осложнения

1. Клапанный пневмоторакс.
2. Гемоторакс.
3. Попадание инородных тел в плевральную полость.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: диагностика и лечение заболеваний (экссудативный плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, биопсия опухоли плевры, легкого, пункция абсцессов легкого).
Инструменты: шприц вместимостью 20 мл, игла длиной 6— 10 см, переходная резиновая трубочка, соединенная с иглой (наличие стеклянного сегмента по ходу резиновой трубки позволяет следить за характером содержимого плевральной полости), либо специальная игла с краником.

Техника

1. Место предполагаемой пункции обрабатывают антисептиком,
2. В области пункции производят инфильтрацию кожи, подкожной основы 0,5 % раствором новокаина (рис. 27).

Рис. 27. Взаимоотношение ребер и пункционной иглы

3. Левой рукой фиксируют кожу, оттягивая ее по ребру книзу, и правой вводят иглу в плевральную полость непосредственно над верхним краем ребра (если игла упирается в ребро, ее слегка подтягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра).

Появление внезапной боли свидетельствует о проколе париетальной плевры.
Особенности

1. Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует производить во втором межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в четвертом—шестом межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).
2. При свободном гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в седьмом—девятом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (если больного нельзя посадить, то место пункции выбирают ближе к задней подмышечной линии). При гемотораксе проводят пробу Ревилуо—Грегуара (если в крови, полученной из плевральной полости, образуются сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении в плевральную полость).

Противопоказания: облитерация плевральной полости.
Осложнения

1. Внутриплевральное кровотечение.
2. Кровохарканье.
3. Пневмоторакс.
4. Повреждение легкого.
5. Повреждение диафрагмы.
6. Повреждение печени.

ТОРАКОЦЕНТЕЗ

Показания: введение дренажа, торакоскопа, инструментов в плевральную полость.
Положение больного

1. При торакоцентезе боковой стенки больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик, чтобы межреберные промежутки стали шире.
2. При торакоцентезе во втором—третьем межреберье спереди больного укладывают на спину.
3. При явлениях дыхательной недостаточности торакоцентез можно проводить в положениях больного полусидя и сидя.

Техника

1.    Область пункции обрабатывают антисептиком в радиусе 10 см.
2. По проекции межреберья производят местную анестезию 0,25 %, 0,5 % растворами новокаина кожи, подкожной основы и мышц (продвижение иглы вглубь должно сопровождаться постоянным введением раствора новокаина. В случае прокола плевры появляется боль).
3. Для определения места нахождения иглы необходимо потянуть поршень шприца на себя. Поступление в шприц воздуха или другого содержимого указывает на то, что игла находится в плевральной полости, маленькие пузырьки воздуха появляются, если игла находится в легком.
4. Иглу извлекают из плевральной полости и для анестезии париетальной плевры вводят 20—40 мл раствора новокаина.
5. Иглу извлекают. В месте пункции параллельно ребру рассекают кожу на 1—1,5 см.
6. Прижимая к верхнему краю нижележащего ребра, вводят в плевральную полость троакар или зажим (в зависимости от вида торакоцентеза).
7. Если дренажную трубку не вводят, рану ушивают и накладывают асептическую повязку.

Противопоказания: отсутствие свободной плевральной полости на участке, подлежащем торакоцентезу.
Осложнения

1. Повреждение легкого.
2. Повреждение диафрагмы.
3. Кровотечение.

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс.
Область дренирования

1. Подмышечная в третьем — четвертом межреберье.
2. При большом количестве жидкости дренаж проводят через шестое — седьмое межреберье, по задней подмышечной, лопаточной линиям.
3. При ограниченной плевральной полости, абсцессе легкого место торакоцентеза определяют с помощью рентгенологического исследования.

Техника

1. Производят торакоцентез.
2. После выполнения п. 1—6 (см. Торакоцентез) через троакар или разведенные бранши зажимав плевральную полость вводят дренажную трубку (рис. 28—30).
3. Дренаж фиксируют П-образным швом, концы нити завязывают бантиком.

Рис. 28. Введение зажима перед установкой дренажной трубки


Рис. 29. Этапы установки дренажа в плевральной полости
Рис. 30. Положение дренажа в плевральной полости
Аспирацию содержимого плевральной помоста производят электрическим, водоструйным отсосом, трехампульной системой Субботина—Пертеса, действующей по принципу сообщающихся сосудов. Если нельзя наладить активную аспирацию или она малоэффективна из-за клапанного пневмоторакса, налаживают дренирование плевральной полости по Петрову—Бюлау (на периферический конец дренажа надевают палец из резиновой перчатки с надрезом, формирующий и лапан при опускании его в емкость с антисептическим раствором).
Противопоказания: отсутствие воздуха или жидкости в плевральной полости.
Осложнения

1. Повреждение легкого.
2. Повреждение диафрагмы.
3. Кровотечение.

ТОРАКОСКОПИЯ

Показания: заболевания легких, плевры, диафрагмы.

Техника

1. Если у больного нет пневмоторакса, то предварительно накладывают искусственный пневмоторакс с внутриплевральным давлением-0,5.. .-0,98 кПа (-0,05... 0,1 мм вод.ст.).
2. Положение больного на здоровом боку с валиком под грудной клеткой.
3. Под местной анестезией производят прокол грудной клетки трокаром в третьем—четвертом межреберье по подмышечной линии.
4. После удаления стилета через металлическую трубку вводит торакоскоп.
5. После торакоскопии, в зависимости от показаний, рану ушивают или вводят дренажную трубку.

Противопоказания: отсутствие пневмоторакса, гидроторакса, случай, когда плевральная полость облитерирована или представляет собой узкую щель.
Осложнения

1. Повреждение легкого.
2. Повреждение диафрагмы.
3. Кровотечение.

БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Показания: химический ожог, рубцовое сужение пищевода.
Инструменты: набор бужей от № 12 до №36.

Техника

1. Перед бужированием выполняют медикаментозную премедикацию путем внутримышечного введения растворов анальгинам атропина сульфата.
2. Бужи разогревают в теплой воде, чтобы они стали более мягкими, эластичными и легко меняли форму.
3. Техника введения бужа такая же, как и желудочного зонда (см. Введение желудочного зонда).
4. С введенным бужем больные лежат на правом боку в течение 30—40 мин (буж вводят, ежедневно увеличивая номер, в случае безболезненного прохождения его при предыдущем введении. При появлении болевого синдрома манипуляцию бужем одного и того же номера проводят в течение 2 дней).

Осложнения

1. Кровотечение.
2. Перфорация пищевода.