Манипуляции на трахее, органах грудной клетки и плевральной полости - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
ПУНКЦИЯ И ВНУТРИТРАХЕАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
Показания: нагноительные заболевания легких, ателектаз.
Техника
- Больного кладут на спину, под плечи подкладывают валик, олову запрокидывают строго по средней линии и поддерживают вo избежание смещения трахеи.
- Область шеи обрабатывают антисептиком.
- Нащупывают нижний край щитовидного хряща и по средней линии шеи фиксируют левой рукой трахею.
- Между хрящевыми полукольцами тонкой инъекционной иглой, надетой на шприц, производят прокол кожи, подкожной основы, фасции и трахеи.
- После прокола трахеи подтягивают поршень и, получив порцию воздуха, вводят лекарственную смесь.
- Больного быстро переводят в положение сидя и дают ему возможность откашляться.
МИКРОТРАХЕОСТОМИЯ
Показания те же, что и при пункции трахеи.
Техника
- Положение больного такое же, как и при пункции трахеи.
- Область шеи обрабатывают антисептиками.
- Пункцию трахеи производят иглой для внутривенных инъекций по нижнему краю щитовидного хряща.
- В полость трахеи вводят несколько капель 1 % раствора дикаина.
- Через просвет иглы вводят тонкий полихлорвиниловый катетep, который оставляют в трахее, иглу удаляют.
- Лекарственные средства вводят с помощью шприца, присоединенного к катетеру.
Противопоказаний нет
Осложнения
- Эмфизема шеи и средостения при неправильном подборе диаметра иглы и катетера.
- Осиплость голоса.
НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ПРИ ОТКРЫТОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ
Показания: колотые раны диаметром более 1 см, колото-резаные проникающие раны, огнестрельные раны.
Техника
- В рану вводят ватно-марлевый тампон.
- Накладывают массивную влажную ватно-марлевую повязку либо рану заклеивают лейкопластырем, приклеивают клеенку от индивидуального пакета (методы герметизации относительные).
АППЛИКАЦИОННЫЙ МЕТОД ЗАКРЫТИЯ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА
Техника
- Кожу вокруг раны обрабатывают антисептическим раствором.
- К ране прикладывают листки индивидуального пакета, приклеенные к ватно-марлевой подушечке.
- Верхнюю половину подушечки фиксируют бинтом, а нижнюю в течение 20—30 мин оставляют свободной (повязка действует как выхлопной клапан).
- По истечении 30 мин нижнюю часть подушечки также фиксируют бинтом.
Противопоказания: клапанный пневмоторакс.
Осложнения
- Клапанный пневмоторакс.
- Гемоторакс.
- Попадание инородных тел в плевральную полость.
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания: диагностика и лечение заболеваний (экссудативный плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс, биопсия опухоли плевры, легкого, пункция абсцессов легкого).
Инструменты: шприц вместимостью 20 мл, игла длиной 6— 10 см, переходная резиновая трубочка, соединенная с иглой (наличие стеклянного сегмента по ходу резиновой трубки позволяет следить за характером содержимого плевральной полости), либо специальная игла с краником.
Техника
- Место предполагаемой пункции обрабатывают антисептиком,
- В области пункции производят инфильтрацию кожи, подкожной основы 0,5 % раствором новокаина (рис. 27).
Рис. 27. Взаимоотношение ребер и пункционной иглы
3. Левой рукой фиксируют кожу, оттягивая ее по ребру книзу, и правой вводят иглу в плевральную полость непосредственно над верхним краем ребра (если игла упирается в ребро, ее слегка подтягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра).
Появление внезапной боли свидетельствует о проколе париетальной плевры.
Особенности
- Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует производить во втором межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в четвертом—шестом межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).
- При свободном гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в седьмом—девятом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (если больного нельзя посадить, то место пункции выбирают ближе к задней подмышечной линии). При гемотораксе проводят пробу Ревилуо—Грегуара (если в крови, полученной из плевральной полости, образуются сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении в плевральную полость).
Противопоказания: облитерация плевральной полости.
Осложнения
- Внутриплевральное кровотечение.
- Кровохарканье.
- Пневмоторакс.
- Повреждение легкого.
- Повреждение диафрагмы.
- Повреждение печени.
ТОРАКОЦЕНТЕЗ
Показания: введение дренажа, торакоскопа, инструментов в плевральную полость.
Положение больного
- При торакоцентезе боковой стенки больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик, чтобы межреберные промежутки стали шире.
- При торакоцентезе во втором—третьем межреберье спереди больного укладывают на спину.
- При явлениях дыхательной недостаточности торакоцентез можно проводить в положениях больного полусидя и сидя.
Техника
- Область пункции обрабатывают антисептиком в радиусе 10 см.
- По проекции межреберья производят местную анестезию 0,25 %, 0,5 % растворами новокаина кожи, подкожной основы и мышц (продвижение иглы вглубь должно сопровождаться постоянным введением раствора новокаина. В случае прокола плевры появляется боль).
- Для определения места нахождения иглы необходимо потянуть поршень шприца на себя. Поступление в шприц воздуха или другого содержимого указывает на то, что игла находится в плевральной полости, маленькие пузырьки воздуха появляются, если игла находится в легком.
- Иглу извлекают из плевральной полости и для анестезии париетальной плевры вводят 20—40 мл раствора новокаина.
- Иглу извлекают. В месте пункции параллельно ребру рассекают кожу на 1—1,5 см.
- Прижимая к верхнему краю нижележащего ребра, вводят в плевральную полость троакар или зажим (в зависимости от вида торакоцентеза).
- Если дренажную трубку не вводят, рану ушивают и накладывают асептическую повязку.
Противопоказания: отсутствие свободной плевральной полости на участке, подлежащем торакоцентезу.
Осложнения
- Повреждение легкого.
- Повреждение диафрагмы.
- Кровотечение.
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Показания: эмпиема плевры, пневмоторакс, гемоторакс.
Область дренирования
- Подмышечная в третьем — четвертом межреберье.
- При большом количестве жидкости дренаж проводят через шестое — седьмое межреберье, по задней подмышечной, лопаточной линиям.
- При ограниченной плевральной полости, абсцессе легкого место торакоцентеза определяют с помощью рентгенологического исследования.
Техника
- Производят торакоцентез.
- После выполнения п. 1—6 (см. Торакоцентез) через троакар или разведенные бранши зажимав плевральную полость вводят дренажную трубку (рис. 28—30).
- Дренаж фиксируют П-образным швом, концы нити завязывают бантиком.
Рис. 28. Введение зажима перед установкой дренажной трубки
Рис. 29. Этапы установки дренажа в плевральной полости
Рис. 30. Положение дренажа в плевральной полости
Аспирацию содержимого плевральной помоста производят электрическим, водоструйным отсосом, трехампульной системой Субботина—Пертеса, действующей по принципу сообщающихся сосудов. Если нельзя наладить активную аспирацию или она малоэффективна из-за клапанного пневмоторакса, налаживают дренирование плевральной полости по Петрову—Бюлау (на периферический конец дренажа надевают палец из резиновой перчатки с надрезом, формирующий и лапан при опускании его в емкость с антисептическим раствором).
Противопоказания: отсутствие воздуха или жидкости в плевральной полости.
Осложнения
- Повреждение легкого.
- Повреждение диафрагмы.
- Кровотечение.
ТОРАКОСКОПИЯ
Показания: заболевания легких, плевры, диафрагмы.
Техника
- Если у больного нет пневмоторакса, то предварительно накладывают искусственный пневмоторакс с внутриплевральным давлением-0,5.. .-0,98 кПа (-0,05... 0,1 мм вод.ст.).
- Положение больного на здоровом боку с валиком под грудной клеткой.
- Под местной анестезией производят прокол грудной клетки трокаром в третьем—четвертом межреберье по подмышечной линии.
- После удаления стилета через металлическую трубку вводит торакоскоп.
- После торакоскопии, в зависимости от показаний, рану ушивают или вводят дренажную трубку.
Противопоказания: отсутствие пневмоторакса, гидроторакса, случай, когда плевральная полость облитерирована или представляет собой узкую щель.
Осложнения
- Повреждение легкого.
- Повреждение диафрагмы.
- Кровотечение.
БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА
Показания: химический ожог, рубцовое сужение пищевода.
Инструменты: набор бужей от № 12 до №36.
Техника
- Перед бужированием выполняют медикаментозную премедикацию путем внутримышечного введения растворов анальгинам атропина сульфата.
- Бужи разогревают в теплой воде, чтобы они стали более мягкими, эластичными и легко меняли форму.
- Техника введения бужа такая же, как и желудочного зонда (см. Введение желудочного зонда).
- С введенным бужем больные лежат на правом боку в течение 30—40 мин (буж вводят, ежедневно увеличивая номер, в случае безболезненного прохождения его при предыдущем введении. При появлении болевого синдрома манипуляцию бужем одного и того же номера проводят в течение 2 дней).
Осложнения
- Кровотечение.
- Перфорация пищевода.
