Пальпаторные методы исследования - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Пальпация — это ощупывание. Ее рекомендуется проводить в перчатках, особенно в экстренных случаях, при нарушении целости кожи.

ПАЛЬПАЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Пальпация регионарных лимфатических узлов производится пальцами рук с обеих сторон на симметричных местах.
Пальпацию лимфатических узлов шеи (рис. 8) выполняют скользящими движениями полусогнутых сомкнутых пальцев правой руки по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пальпируют лимфатические узлы затылочной области, располагающиеся ниже больших затылочных бугров.
При пальпации лимфатических узлов шеи исследуют также лимфатические узлы и слюнные железы подчелюстных областей. Отмечают наличие пальпируемых лимфатических узлов, их размер, спаянность с окружающими тканями, подвижность, болезненность при пальпации, степень размягченности, отмечают симметричность изменений.
При пальпации лимфатических узлов в надключичных, подключичных областях (рис. 9) полусогнутыми сомкнутыми пальцами правой руки выполняют скользящие движения перпендикулярно к длиннику ключицы, пытаясь глубже проникнуть в подключичное клеточное пространство. Особое внимание обращают на лимфатические узлы, располагающиеся между латеральной и медиальной порциями грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте ее фиксации к ключице. Отмечают наличие пальпируемых лимфатических узлов, их размер, спаянность с окружающими тканями, подвижность, болезненность при пальпации, степень размягченности узлов, симметричность изменений.

Рис. 9. Пальпация лимфатических узлов надключичной области
При пальпации лимфатических узлов в подмышечных областях предлагают больному положить руки на голову. Опускание рук способствует более глубокому проникновению пальцев в клетчатку подмышечной области (рис. 10). Скользящими движениями определяют величину, подвижность, спаянность с окружающими тканями, болезненность, консистенцию, глубину расположения. Отмечают симметричность и степень увеличения лимфатических узлов.

Рис. 8. Пальпация лимфатических узлов шеи

Видео: Исследование остроты зрения с коррекцией

Рис. 10. Пальпация лимфатических узлов в подмышечных областях

Рис. 11. Пальпация лимфатических узлов паховой области

Пальпацию лимфатических узлов паховых областей (рис. 11) выполняют скользящими движениями полусогнутых сомкнутых пальцев правой руки по ходу сосудистого пучка бедра, в области бедренной ямки, под паховой складкой. Отмечают наличие пальпируемых лимфатических узлов, их размер, спаянность с окружающими тканями, подвижность, болезненность при пальпации, степень размягченности, отмечают

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Пальпация грудной клетки преследует следующие цели: определение болезненности, локализации трещин, переломов ребер, локализации верхушечного толчка сердца, заболеваний молочной железы, голосового дрожания, резистентности мышц грудной клетки.
Применяют бимануальное симметричное исследование передней либо задней поверхности грудной клетки, как правило, в положении пациента стоя с опущенными руками. При подозрении на повреждение ребер или позвоночника исследование проводят в положении больного лежа, не оказывая сильного давления.
Для исследования резистентности мышц грудной клетки используют метод скользящей пальпации вдоль мышечных групп, что позволяет выявлять участки локального спазмирования, несимметричное их изменение (рис. 12).

Пальпацию грудной клетки применяют для выявления заболеваний молочной железы. Это исследование требует достаточного врачебного опыта. Проводят исследование в положении больной лежа и стоя. Начинают исследование, как правило, в горизонтальном положении пациентки, пальпируя поочередно обе молочные
железы по квадрантам круговыми движениями пальцев и смещая ткань органа в целях более глубокого проникновения. Этот прием выполняют одной рукой. При исследовании двумя руками создают встречное давление на орган для более тщательного прощупывания мелких образований. Все вышеизложенные приемы проводят затем в положении больной стоя в той же последовательности. При выявлении каких-либо изменений, отмечают их расположение по квадрантам молочной железы, связь с кожей, спаянность с большой грудной мышцей, связь с соском, а также чувствительность и болезненность исследования, выделения из соска при давлении, характер выделений.
Голосовое дрожание определяют путем наложения ладоней на симметричные места грудной клетки- при этом больной должен произносить громко слова, содержащие букву &ldquo-р&rdquo-. Возникающие при этом колебания голосовых связок и воздуха передаются по бронхам на грудную клетку в виде ее колебаний. Голосовое дрожание можно исследовать также, прикладывая к грудной клетке концевые фаланги пальцев. В норме голосовое дрожание проводится на грудную клетку слабо, но одинаково на обе ее половины.

ПАЛЬПАЦИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Пальпация брюшной стенки делится на поверхностную ориентировочную и методическую глубокую, скользящую, проводимую по методу Образцова—Огражеско.
Поверхностная ориентировочная пальпация дает возможность определить ограниченную или общую болезненность брюшной стенки, степень напряжения ее при наличии патологических процессов, расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностные опухоли, резко увеличенные печень и селезенку.
Правила поверхностной ориентировочной пальпации (рис. 13):

1. Врач находится справа от больного.
2. Больной лежит с низко опущенной головой, руки вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными. Часто для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса больной сгибает нижние конечности в коленных суставах.
3. Пальпацию живота начинают с левой и заканчивают в правой подвздошной области.

После поверхностной ориентировочной пальпации производят методическую глубокую пальпацию по Образцову—Стражеско.

 Методической она называется потому, что прощупывание производят определенной последовательности. Начинают пальпацию с сигмовидной ободочной кишки, затем переходят на слепую, подвздошную, поперечную ободочную кишки, большую и малую кривизны желудка, привратник, печень, селезенку, поджелудочную железу и почки. Глубокой она называется потому, что врач постепенно глубоко проникает во время выдоха до задней стенки брюшной полости и, скользя по ней и по исследуемому органу, определяет его состояние.

Правила методической глубокой пальпации

1. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу.
2. Смещают кожу так, чтобы легче было совершать скользящие движения.
3. Постепенно проникают пальцами правой руки во время выдоха больного в глубь брюшной полости до задней стенки.
4. Скользят рукой по брюшной полости и исследуемому органу.

Пальпация сигмовидной ободочной кишки

1. Пальцы кладут в левой подвздошной области на границе между средней и наружной третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной ободочной кишки.
2. Во время выдоха больного поверхностными движениями пальцев правой руки по направлению к пупку образуют кожную складку для свободного их скольжения.
3. Во время выдоха пальцы погружают в брюшную полость.
4. Достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней перпендикулярно к длиннику сигмовидной ободочной кишки по направлению от пупка к передней верхней ости подвздошной кости, при этом край мизинца вместе с краем ногтевой фаланги IV пальца перекатываются через сигмовидную ободочную кишку.

Пальпация слепой кишки

1. Ладонь кладут на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых сложенных вместе пальцев правой руки шла параллельно длиннику слепой кишки. Основание кисти направлено к латеральному отделу живота.
2. Пальпирующем рукой сдвигают кожу по направлению к пупку поверхностным движением пальцев и тем самым образуют складку.
3. На выдохе больного погружают пальцы в брюшную полость по задней стенки живота.
4. Производят скользящее движение полусогнутыми пальцами по задней брюшной стенке параллельно длиннику кишки. При этом пальцы перекатываются по слепой кишке, которая пальпируется в 80—85 % случаев в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном, шириной 3—4 см, урчащего при надавливании на него.

Пальпация конечной части подвздошной кишки

1. Полусогнутые пальцы устанавливают параллельно длиннику этого отрезка (пальцы располагают несколько ниже linea interspinalis на границе между наружной и средней третью этой линии).
2. Во время выдоха больного поверхностным движением пальцев вверх образуют кожную складку и погружают пальцы в брюшную полость, при этом прижимают конечный участок подвздошной кишки к задней брюшной стенке и соскальзывают с него.
3. Червеобразный отросток пальпируется в 10 % случаев, чуть выше или ниже конечного отрезка подвздошной кишки и параллельно ему, в виде тонкого безболезненного цилиндрика толщиной 1,1—1,5 см, не урчащего и не меняющего своей консистенции.

Пальпация восходящей и нисходящей ободочных кишок

1. Применяют бимануальную пальпацию. Кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую половину поясничной области, а пальцами правой руки производят по общим правилам пальпацию до ощущения соприкосновения с левой рукой и скользят кнаружи перпендикулярно к оси кишки.
2. Полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в области правого и левого фланков, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места ее перехода в слепую или сигмовидную ободочную кишку.

Пальпация поперечной ободочной кишки

1. Кишку прощупывают в виде горизонтального цилиндра в области мезогастрия выше пупка в 70 % случаев.
2. После определения нижней границы желудка и отступив от нее на 2—3 см вниз, положив правую или обе руки с полусогнутыми пальцами по бокам белой линии живота и отодвинув кожу несколько кверху, постепенно погружают руки, пользуясь расслаблением брюшного пресса на выдохе, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота.
3. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу и в случае прощупываемости кишки находят ее в виде идущего дугообразного и поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2—2,5   см, слегка перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего, безболезненного.

Пальпация желудка

1. Исследование проводят, как правило, в положении больного лежа. Однако только в положении стоя пальпации доступны высоко расположенные опухоли привратника и малая кривизна желудка.
2. Исследующий четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки оттягивает кожу живота кверху на 2—3 см выше пупка (большую кривизну следует искать по обе стороны от срединной линии живота на 2—3 см выше пупка).
3. Во время выдоха пациента кончики пальцев погружают в брюшную полость и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Большая кривизна определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
4. Малая кривизна пальпируется тем же способом, но несколько выше при опущении желудка или же в вертикальном положении больного в виде валика, расположенного перпендикулярно к позвоночному столбу.

Пальпация привратника

1. Привратник находят справа от средней линии в треугольном пространстве, образованном нижним краем печени, средней линией туловища и поперечной линией, проведенной на 3—4 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота. Определяется в 20—25 % случаев.
2. Привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо.

Тонкая кишка пальпации недоступна, за исключением конечного участка подвздошной кишки. Пальпация желудка также представляет большие трудности. У здоровых людей методом глубокой пальпации удается пальпировать только большую кривизну в 50—60 % случаев. Малая кривизна пальпируется только у лиц с резко выраженным I астроптозом. Привратник у здоровых людей пальпируется в 25 % случаев. Следует отметить, что пальпация полых органов представляет  трудности, в отличие паренхиматозных органов, способы и правила пальпации которых более отработаны и просты.

Пальпация печени и желчного пузыря

Перед пальпацией печени определяют перкуторно ее нижнюю границу по срединно-ключичной линии. Выполняют глубокую пальпацию методом Образцова—Стражеско (рис. 14):

1. Большой палец левой руки прижимает правую реберную дугу, и то время как остальные 4 пальца сжимают правую поясничную область, смещая таким образом печень кпереди.
2. Ладонь правой руки кладут плашмя с выпрямленными II—IV пальцами на нижнюю границу печени по срединно-ключичной линии.
3. Смещают кожу несколько вниз и во время выдоха пальцы правой руки постепенно погружают в правое подреберное пространство.

Рис. 14. Глубокая пальпация печени

1. Не отпуская руки, просят больного глубоко вдохнуть, при этом пальцами правой руки определяют контуры нижней поверхности и края печени.

При пальпации печени отмечают:
1. Напряжение передней брюшной стенки над органом.

1. Величину (размеры) органа.
2. Консистенцию (плотность, бугристость, закругленность, подвижность) нижней поверхности и края печени.
3. Болезненность манипуляции.

Те же приемы применяют и при пальпации желчного пузыря.

Пальпация селезенки

Пальпацию селезенки проводят в основном в положении больного на правом боку. В основе ее лежит тот же принцип, что и при пальпации печени:

1. Врач кладет левую кисть плашмя на левую реберную дугу для ограничения подвижности органа.
2. Правая кисть с согнутыми пальцами располагается в области левого подреберья, в месте прикрепления X ребра к IX.
3. Сместив кожную складку несколько книзу, погружают пальцы в брюшную полость во время выдоха больного.
4. При последующем вдохе селезенка под давлением диафрагмы опускается вниз навстречу пальцам, и, если она увеличена, удается пропальпировать ее край.

При пальпации селезенки отмечают ее консистенцию, подвижность, бугристость, болезненность.

Пальпация поджелудочной железы

При исследовании поджелудочной железы применяют поверхностную и глубокую скользящую пальпацию. Поверхностную пальпацию применяет для выявления болезненности в проекции органа. Поджелудочная железа в норме пальпируется редко.

Глубокая скользящая пальпация может проводиться в положении на спине, на правом боку, в вертикальном положении.

Глубокая пальпация на спине

1. Левую руку кладут на левую поясничную область ниже края ребер и оказывают на нее умеренное давление.
2. Правую руку кладут на поверхность брюшной стенки в области левого подреберья на 3—4 см выше пупка параллельно проекции поджелудочной железы.
3. Сместив кожную складку несколько кверху, погружают пальцами брюшную стенку во время выдоха больного и скользят ими вниз, определяя контуры органа.

Глубокая пальпация на правом боку

1. Больной укладывается на правый бок, согнув в коленных суставах нижние конечности.
2. Правую руку кладут на брюшную стенку в области левого подреберья на 3—4 см выше пупка параллельно линии проекции поджелудочной железы.
3. Погружают пальцами брюшную стенку во время выдоха больного и скользят ими вниз, определяя контуры органа.

Подобным образом выполняют глубокую пальпацию в вертикальном положении больного.
При пальпации поджелудочной железы отмечают напряжение передней брюшной стенки над органом, величину (размеры) органа, наличие инфильтратов, опухолей, консистенцию (плотность, бугристость) органа, болезненность манипуляции.

Пальпация почек

Пальпацию почек выполняют в положении больного лежа на спине и в вертикальном положении с наклоном туловища кпереди (при выявлении нефроптоза). Пальпация почек имеет значение при заболеваниях, протекающих с увеличением органа или сопровождающихся болевым синдромом. Как правило, используют методику скользящей глубокой пальпации:

1. Руку с выпрямленными и сложенными вместе пальцами кладут на одноименную (той же стороны) поясничную область и окапывают умеренное давление кпереди.
2. Другую кисть кладут на подреберную область той же стороны, перпендикулярно к вектору руки на поясничной области.
3. Во время пальпации сближают обе руки на выдохе больного.
4. После сближения обеих рук больному предлагают сделать глубокий вдох, во время которого нижний полюс почки, особенно при ее увеличении, доступен пальпаторному исследованию. Это один из вариантов бимануальной пальпации.
5. При продвижении в это время пальцев руки, находящихся на передней брюшной стенке, кверху становится доступным верхний полюс почки.
6. Рукой, находящейся на поясничной области, наносят умеренные толчки, передающиеся через почку руке, находящейся на передней брюшной стенке. Это так называемый метод баллотирования.

Методика пальпации почек в положении больного стоя аналогична описанной и применяется при затруднении исследования в положении больного лежа, а также у астенизированных пациентов.
При пальпации почки отмечают форму органа, подвижность, консистенцию (уплотнение, бугристость), болезненность исследования.

ПАЛЬПАЦИЯ ШЕИ

Пальпацию шеи применяют в основном для исследования лимфатических узлов шеи и щитовидной железы.
Пальпацию щитовидной железы проводят в целях исследования консистенции, подвижности, степени увеличения органа. Исследование выполняют в положении больного стоя или сидя. Различают поверхностную скользящую и глубокую динамическую пальпацию. Поверхностную скользящую пальпацию применяют, чтобы определить контуры щитовидной железы, ее топографию, грубое смещение, резкое увеличение или крупные поверхностные узлы: большими или II—IV пальцами рук выполняют скользящие движения в проекции щитовидной железы.
Определить мелкие узлы, уплотнения в ткани железы, спаянность с соседними органами шеи, состояние перешейка данным способом невозможно. Для этого используют методику глубокой динамической пальпации:

1. Слегка изогнутые пальцы обеих рук помещают глубоко позади грудино-ключично-сосцевидных мышц слева и справа.
2. Большие пальцы обеих рук помещают впереди грудино-ключично-сосцевидных мышц таким образом, чтобы шея больного была охвачена руками врача.
3. При глотательном движении щитовидная железа вместе с гортанью смещается в вертикальном положении, попадая при этом под большие пальцы врача: давление большими пальцами должно быть умеренным и одинаковым с обеих сторон. Глотательные движения выполняются несколько раз.
4. Затем пальпируют каждую долю щитовидной железы в отдельности. Для этого усиливают давление большим пальцем с одной стороны и исследуют другим большим пальцем вторую долю органа. Затем меняют направление давления и соответственно пальпируемую сторону.
5. При расположении перешейка щитовидной железы ниже вырезки грудины погружают большие пальцы на уровне вырезки и предлагают больному сделать глотательные движения. Этот этап пальпации может быть несколько изменен при расположении врача позади больного. При этом II—IV пальцы обеих рук располагаются вдоль оси перемещения щитовидной железы при глотании.