Кардиологические манипуляции и манипуляции на сердце - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА

Пульсом называются ритмические колебания стенки артерии, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы.
Основным методом исследования пульса является пальпация.

Техника исследования пульса на лучевой артерии

1. Кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец врача оказался на ладонной поверхности предплечья, а остальные — на тыльной его поверхности.
2. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости II и III     пальцами (пульсовая волна ощущается в виде расширения артерии).
3. Пульс можно исследовать на центральных и периферических артериях. К первым относятся сонные и подключичные, ко вторым — бедренные и лучевые артерии.

Видео: Правильное расположение электродов при ЭКГ

При исследовании пульса отмечают следующие его качества: ритм (у здорового человека сокращения сердца и пульсовые волны отмечаются через равные промежутки времени), частота (норма в состоянии покоя — 60—80 ударов в 1 мин), напряжение, наполнение.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Величина АД пропорциональна количеству крови, выбрасываемому сердцем в аорту, и периферическому сопротивлению. Выражают АД в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое давление колеблется в пределах 100—140 мм рт.ст., диастолическое — в пределах 60—90 мм рт.ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением, в норме оно равно 40—50 мм рт.ст. АД можно измерить прямым и непрямым способами. Прямой (инвазивный) метод используется в кардиохирургии, заключается в измерении непосредственно давления в артерии с введенной в нее канюлей. Непрямой (неинвазивный) метод заключается в измерении давления перекрытия воздушной манжеткой периферической (как правило, плечевой или бедренной) артерии. Регистрацию этого показателя можно осуществлять тремя способами: аускультацией, пальпацией и регистрацией осциллограммы. Наиболее распространен аускультативный метод регистрации сфигмоманометром. Он состоит из: ртутного или пружинного манометра, резиновых соединительных трубок, воздушной манжетки, резинового баллона для нагнетания воздуха.

Техника

1. На обнаженном плече обследуемого закрепляют воздушную манжетку, нижний край которой должен находиться на 2—3 см выше локтевой ямки.
2. Руку укладывают ладонной поверхностью кверху.
3. Находят плечевую артерию в локтевой ямке и прикладывают к ней фонендоскоп.
4. Нагнетают воздух в манжетку (и манометр), пока давление в ней не превысит примерно на 20—30 мм рт.ст. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой артерии.
5. Открывают вентиль и медленно выпускают воздух из манжетки, одновременно фонендоскопом выслушивая плечевую артерию и следя за показаниями шкалы манометра.
6. Когда давление в манжетке станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца. Показания манометра в момент появления тонов фиксируют как систолическое давление.
7. Когда давление в манжетке станет равным диастолическому, отмечается выраженное ослабление и исчезновение тонов.

Пальпаторным методом определяют только систолическое давление. Артериальная осциллография позволяет зафиксировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривой.
Для измерения АД в бедренной артерии манжетку накладывают на бедро обследуемого, лежащего на животе, и выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке.

ВЫПОЛНЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Электрокардиография — метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Регистрация ЭКГ производится в 12 отведениях: 3 стандартных (классических), 6 грудных и 3 однополюсных усиленных от конечностей.
Регистрация ЭКГ в стандартных (классических) отведениях (рис. 31)

1. На нижнюю треть обоих предплечий и левую голень накладывают влажные матерчатые салфетки, на которые помещают металлические пластины электродов.
2. Соединяют электроды с аппаратом специальными разноцветными проводами: красный провод идет к электроду на правой руке- желтый провод — к электроду на левой руке- зеленый провод — к электроду на левой ноге- черный провод — к электроду на правой ноге.
3. Поочередно включая с помощью переключателя на аппарате соответствующее отведение, выполняют графическую регистрацию 3—4 &ldquo-сердечных комплексов&rdquo-.

Рис. 31. Регистрация ЭКГ в стандартных (классических) отведениях

1. е          отведение записывают при расположении электродов на предплечьях.
2. е          отведение записывают при расположении электродов на предплечье правой руки и на левой голени.

Рис. 32. Регистрация ЭКГ в 6 грудных отведениях

1. е отведение записывают при расположении электродов на предплечье левой руки и пеной голени.
2. Делают запись на пленке с указанием фамилии, имени, отчества, возраста больного, даты исследования.

Регистрация ЭКГ в 6 грудных отведениях (рис. 32)
Следует последовательно располагать грудной электрод-присоску в следующих позициях:

1. У правого края грудины в четвертом межреберье.
2. У левого края грудины в четвертом межреберье.
3. По левой окологрудинной линии между четвертым и пятым межреберьями.
4. По левой среднеключичной линии в пятом межреберье.
5. По левой передней подмышечной линии в пятом межреберье.
6. По левой средней подмышечной линии в пятом межреберье.

Однополюсные отведения от конечностей регистрируются
одним активным электродом, который поочередно располагают: на правой руке- на левой руке- на левой ноге.
Второй, неактивный электрод образуется объединением 3 электродов от конечностей.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

Показания: травматический гемоперикард, послеоперационный гемо-, гидроперикард, массивный экссудативный перикардит.
Инструменты: игла длиной не менее 10 см и с просветом 2— 0,5 мм или троакар с такими же параметрами.

Техника

1. Положение больного на спине, верхняя половина тела приподнята под углом 45-50 °. Доктор стоит слева от больного.
2. Протирают кожу в области мечевидного отростка спиртом дважды и обкладывают стерильным материалом.
3. Выполняют анестезию кожи 0,5 % раствором новокаина.

При экстренной пункции полости перикарда п. 1 и 2 пропустить.
4.          Точка вкола иглы располагается параксифоидально на 1 см ниже и влево от мечевидного отростка. Направление иглы: медиально и сагиттальной плоскости и под углом 45 ° во фронтальной плоскости, таким образом, иглу продвигают практически горизонтально.

1. Для мониторирования ЭКГ при проведении пункции провод грудного отведения электрокардиографа присоединяют к игле с помощью зажима &ldquo-аллигатор&rdquo-.
2. На глубине 3—5 см преодолевают легкое сопротивление — прокол перикарда.
3. По ходу иглы производят порционную подачу новокаина и подтягивая на себя поршень, контролируют стояние иглы.
4. В случае проникновения иглы в перикард при аспирации в шприце появляется кровь или жидкость, а выявление на ЭКГ негативных комплексов QRS свидетельствует о контакте иглы с эпикардом.
5. Жидкое содержимое полости перикарда необходимо аспирировать полностью.
6. Для постоянного дренирования может быть использован мягкий тефлоновый катетер, который устанавливают по методике Сельдингера.

Видео: Медицина

Осложнения: травма миокарда, пункция полостей сердца, травма коронарных артерий (может сопровождаться остановкой сердца и потребовать реанимационных мероприятий), повреждение плевры или легкого с развитием пневмоторакса.

НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА

Показания: прекращение сердечной деятельности.

Техника

1. Положение больного на спине на твердой поверхности.
2. Оказывающий помощь находится слева от больного и кладет ладони рук одну на другую в области нижней трети грудины (рис. 33).
3. Энергичными ритмичными толчками (60—70 раз в 1 мин) оказывающий помощь надавливает на грудину (рис. 33,34).

Рис. 33. Точка приложения усилий при закрытом массаже сердца
В паузах между надавливанием руки от грудины не отнимают (для массажа используется не только сила рук, но и тяжесть тела оказывающего помощь).

Рис. 34. Положение рук при закрытом массаже сердца

Детям, особенно младшего возраста, массаж производят одной рукой или даже пальцем, но частота толчков должна быть больший —до 100—120 в 1 мин. Желательно, чтобы помощь лицам, находящимся в состоянии клинической смерти, оказывали двое: один выполняет непрямой массаж сердца, другой—ИВЛ. На каждое вдувание воздуха должно приходиться 4—5 надавливаний на грудину. Массаж сердца нужно производить до появления самостоятельного пульса.
Противопоказания: на догоспитальном этапе противопоказаний нет. В больничных условиях — проникающее ранение грудной клетки, ранение сердца, пневмо- и гемоторакс, переломы ребер и грудины.
Осложнения

1. Переломы ребер;
2. Переломы грудины, повреждение сердца и других внутренних органов.

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Дефибрилляция сердца (кардиоверсия — способ восстановлении синхронизированной адекватной работы сердца с помощью электрического разряда низкой силы тока и высокого напряжения).
Электрокардиостимуляция — способ восстановления синхронизированной адекватной работы сердца путем навязывания ритма от искусственного электрического источника (электрокардиостимулятора).

Классификация электроимпульсной терапии:
Дефибрилляция и кардиоверсия.

1. Ручная наружная дефибрилляция.
2. Автоматическая наружная дефибрилляция.
3. Прямая дефибрилляция.
4. Имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры.
5. Синхронизированная кардиоверсия.

Электрокардиостимуляция

1. Временная.
2. Постоянная.
3. Наружная (транскутанная).
4. Чреспищеводная.
5. Эндокардиальная (трансвенозная).
6. Миокардиальная.

Методика временной трансвенозной кардиостимуляции

Показания:
I. Ведение пациента до и после операции на сердце.

1. Неотложное лечение брадиаритмий.

Техника

1. Перед процедурой выполняют местную анестезию и (или) седацию.
2. Вводят центральный венозный катетер в подключичную или внутреннюю яремную вену.
3. Присоединяют провод грудного отведения ЭКГ к дистальному концу электрода для ЭКС.
4. Осторожно продвигают электрод в катетер, соблюдая стерильность, и начинают мониторирование ЭКГ.
5. При попадании электрода в правое предсердие отмечается резкое увеличение амплитуды зубцов Р. В полости правого желудочка наблюдается значительное увеличение амплитуды комплекса QRS. Подъем сегмента ST означает, что конец электрода касается стенки правого желудочка — эта позиция оптимальна для ЭКС.
6. Фиксируют электрод в данной позиции с помощью кожного шва.
7. Присоединяют электрод к кардиостимулятору и начинают ЭКС.
8. Производят рентген-контроль положения электрода.

Методика дефибрилляции (кардиоверсии)

Показания

1. ФЖ (ЖТ) без пульса — для дефибрилляции.
2. Любая гемодинамически нестабильная тахиаритмия кроме ФЖ (ЖТ) без пульса—для кардиоверсии.

Техника

1. Проверяют исправность дефибриллятора без подключения электродов.
2. Готовят на случай возможных осложнений набор для интубации трахеи и дыхательную аппаратуру.

Рис. 35. Положение электродов при дефибрилляции в передне-переднем варианте
Рис. 36. Положение электродов при дефибрилляции в передне-заднем варианте

Видео: Венопорт Плюс. Видео-презентация (РУС)

1. Наносят на переднюю (и заднюю — при переднезаднем варианте выполнения манипуляции) грудную стенку гель, уменьшающий электрическое сопротивление кожи- можно использовать марлю, смоченную раствором натрия гидрокарбоната.

4. Перед кардиоверсией необходима седация.

1. Включают дефибриллятор. Для кардиоверсии устанавливают режим &ldquo-синхронизация&rdquo-.
2. Устанавливают необходимый уровень энергии разряда — первый разряд: для дефибрилляции — 200 Дж- для кардиоверсии  - 100 Дж- для кардиоверсии ПНЖТ - 50 Дж.
3. Включают зарядное устройство.

К. Помещают электроды нагрудную клетку: передне-передний вариант (рис.35): один электрод устанавливают в области верхнего правого края грудины под ключицей, другой — над верхушкой сердим кнутри от соска по срединно-ключичной линии- передне-задний вариант (рис.36): один электрод устанавливают латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии, другой — под левой лопаткой.

1. Непосредственно перед дефибрилляцией выполняют ЭКГ.
2. Плотно прижимают электроды к коже больного (с силой примерно 10 кг). Громко предупреждают окружающих о том, чтобы никто не касался пациента или кровати.
3. Вызывают электрический разряд, нажав кнопку на ручке электрода (при наличии двух кнопок — нажимают их одновременно).
4. Если эффект не достигнут — повторяют процедуру с новой энергией разряда.