Дефибрилляция

Дефибрилляция — лечебное мероприятие, направленное на прекращение нарушений ритма при помощи кратковременного электрического разряда и основанное на принципе одномоментной деполяризации достаточного числа кардиомиоцитов с последующим выходом их из состояния рефрактерности, обеспечивающего восстановление контроля над сердцем синусового узла. Основным методом является несинхронизированная или синхронизированная (кардиоверсия) трансторакальная электрическая дефибрилляция, часто объединяемая под названием "электроимпульсная терапия" (ЭИТ).
Методика и техника. Участвуют двое реаниматоров (в крайнем случае один, если кнопки управления дефибриллятора вынесены на электроды- если же они расположены на корпусе дефибриллятора, то необходимо участие второго реаниматора, действующего по команде держащего электроды). Удобнее использовать дефибриллятор, совмещенный с кардиоскопом- при его отсутствии во время разряда отключают от больного кабель заземления переключатель отведений электрокардиографа устанавливают на калибровку.
Применяется переднезаднее расположение электродов дефибриллятора (один — в области сердечной тупости, другой — сзади под нижним углом левой лопатки) или переднее (один — справа ниже правой ключицы, другой — на уровне VI ребра по левой средней подмышечной области или в области верхушки сердца) — рис. При проведении ЭИТ при наличии постоянного кардиостимулятора или кардиовертера и невозможности его отключения предпочтительно переднезаднее расположение электродов дефибриллятора. Передний электрод отстоит от пейсмекера на 20 см. При переднем расположении электродов ближайший электрод должен находиться на расстоянии от пейсмекера не менее 13 см.
Кожа грудной клетки не обрабатывается Электроды смазываются электропроводной пастой или обшиваются несколькими слоями марли, которая перед ЭИТ смачивается физиологическим раствором или водопроводной водой (в крайнем случае через увлажненную марлю или салфетки, которые не должны соприкасаться). Электроды плотно прижимаются к коже. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к больному и кровати, на которой он лежит.

Места установки электродов при электрической дефибрилляции сердца
В неотложных ситуациях сразу применяется импульс максимального напряжения (7 кВ). Отечественные дефибрилляторы при одинаковой зарядке, например до 7 кВ, из-за использования конденсаторов различной емкости имеют энергию разряда, различающуюся в 15 раза. Поэтому для улучшения результатов лечения необходимо пересчитать киловольты в энергию разряда. между количеством энергии IЕ в джоулях (Дж), емкостью конденсатора (С) в фарадах (Ф) и напряжением заряда (V) в вольтах (В) имеется зависимость: Е = С/2 х V2 Пример расчета:
если емкость конденсатора составляет 25 мкФ (дефибриллятор ДИ-1), то при зарядке до 7 кВ можно получить энергию
[25/(1 000 000 х 2)] 7000 х 7000 = 612,5 Дж,
что больше рекомендуемой в настоящее время энергии разряда, которая не должна превышать 400 Дж.
Реанимационные мероприятия начинаются при сохранности реакции зрачков на свет. Расширение зрачков в среднем начинается через 45 с и достигает максимума через 1 мин 45 с после остановки кровообращения головного мозга. Рекомендуется немедленно нанести однократный удар кулаком по средней (нижней) части грудины, одномоментно приподнимаются ноги на время не более 5 с (при опускании ног подложить под них валик, при возможности — бинтование ног). Затем фазу же начинаются непрямой массаж сердца (частота компрессий 80—100 в минуту, продолжительность компрессии составляет 50—60% цикла) и искусственная вентиляция легких (вдох 1—15 с) в соотношении 5:1 (если реанимацию осуществляет один человек,— 152). Наличие пульса на сонной или бедренной артерии, реакция зрачков на свет, самостоятельные движения больного — признаки эффективности пособия. Сохранение расширения зрачков не всегда указывает на неэффективность реанимации (катехоламины, атропин, ишемия передней камеры глаза расширяют зрачок, опиаты суживают). Адекватная сердечно-легочная реанимация может проводиться перед ЭИТ до 1,5 ч.
Если механизм смерти не определен, проводят ЭИТ 3 Дж/кг с последующей регистрацией ЭКГ (в дальнейшем все реанимационные мероприятия проводят под контролем ЭКГ). При фибрилляции и трепетании желудочков ЭИТ 200 Дж, 2-й разряд — 300 Дж, затем по 360 Дж (3—4—5 Дж/кг) после 15 компрессий (не более 30 с). Для детей первая ЭИТ 2 Дж/кг, затем по 4 Дж/кг.
Адреналин после трех ЭИТ — по 05—1 мг каждые 5 мин в/в, пунктируется подключичная вена (при амплитуде волн фибрилляции желудочков <10 мм перед ЭИТ адреналина 1 мг, атропина 1 мг, преднизолона 30 мг в/в). Если с момента остановки кровообращения прошло более 5 мин, то могут быть рекомендованы альтернативные способы введения адреналина: перемежающиеся дозы 2—5 мг каждые 3—5 мин, увеличивающиеся — 1—3—5 мг каждые 3 мин, высокие дозы 0,1 мг/кг, не более 8 мг, каждые 3—5 мин.
Вводят лидокаин — 1 мг/кг в/в, повторять 05 мг/кг каждые 3—5 мин до общей дозы о мг/кг и/или орнид 5 мг/кг в/в, повторять по 10 мг/кг каждые 5 мин до общей дозы 30—35 мг/кг. После введения препаратов — ЭИТ через 1—2 мин массажа. После 3—4 ЭИТ рекомендуется произвести интубацию трахеи (что позволяет также эндотрахеально вводить адреналин, атропин, лидокаин в удвоенной дозе на 10 мл физиологического раствора). Хлористый кальций — по 02 г в/в с 10-минутными интервалами при передозировке кальциевых блокаторов, препаратов калия
Если дефибриллятор отсутствует, лидокаин и орнид (как и адреналин) применяются самостоятельно- при их отсутствии используются новокаинамид — 200—500 мг в/в или 100—200 мг внутрисердечно (в/с), пропранолол — 5—10 мг в/в или в/с (химическая дефибрилляция). Внутрисердечное введение препаратов допустимо только в качестве последнего терапевтического средства.
При неэффективной вентиляции — в/в 1 мл/кг (1мэкв/кг) трисамина (при отсутствии трисамина — 1 мэкв основания содержит 2 мл 42% раствора гидрокарбоната натрия) однократно или по 05 мл/кг с повторением каждые 10 мин. Для приблизительного расчета количества трисамина или гидрокарбон ага натрия используется формула Gibston&rsquo-a количество мэкв = * ВМ/10, где В — масса тела, кг- М — число минут, прошедших с момента остановки сердца.
ЭИТ считается эффективной, если восстанавливается синусовый ритм или отмечается АВ-диссоциация Если после ЭИТ регистрируется фибрилляция или трепетание предсердий (при правильной форме и проведении 2:1 трепетание предсердий часто принимается за синусовую тахикардию) при гемодинамически неэффективном ритме либо желудочковая тахикардия вновь проводится ЭИТ. После восстановления гемодинамически значимого ритма — инфузия хлорида калия — 1 г/ч, 2 г/ч сульфата магния (10 мл панангина струйно за 5—10 мин), 2—4 мг/мин лидокаина (если лидокаин не вводился сначала 15 мг/кг в/в струйно), 50—100 мг/кг оксибутирата натрия или 10 мг (до 4мг/кг) сибазона в/в струйно.
Наиболее часто встречающиеся ошибки: длительные перерывы в массаже сердца или полное отсутствие реанимационных мероприятий во время подготовки дефибриллятора к разряду, неплотное прижатие или недостаточное увлажнение электродов, нанесение разряда при мелковолновой фибрилляции без предварительного введения адреналина, атропина, преднизалона.
При проведении ЭИТ по поводу той или иной тахиаритмии перед электрошоком проводится премедикация: в/в вводят 1 мл 2% раствора промедола, 05—1 мл 0,1% раствора атропина, затем введение в наркоз сибазоном (05% раствора 2 мл, 10 мг/амп) — по 0,4 мл каждые 2 мин до засыпания или достижения дозы 6 мл либо пропанидидом (сомбревином) — до 10 мл (5% раствора).
Для лечения наджелудочковых тахиаритмий используется энергия разряда 100—200-360 Дж последовательно, при фибрилляции предсердий — 100—200 Дж, трепетании предсердий — 25—50 Дж. при желудочковой тахикардии — протокол лечения фибрилляции и трепетания желудочков. Для детей при тахиаритмиях — 0.5—1—2 Дж/кг последовательно. При токсических тахиаритмиях в случае исчерпания терапевтических средств и сохранении угрозы жизни больного (нарастание сердечной недостаточности, падение артериального давления) применяют энергию разряда на 10—25 Дж меньше по сравнению с конкретной тахиаритмией. Перед ЗИТ за 2 мин в/в вводят 100 мг лидокаина и 5—10 мл 5% раствора унитиола. Следует быть готовым к экстренной дефибрилляции больного.
Для лечения наджелудочковых тахиаритмий, фибрилляции и трепетания предсердий более безопасно проведение кардиоверсии. Подготовка дефибриллятора к кардиоверсии аналогична осуществляемой при дефибрилляции. Особенность состоит в синхронизации момента нанесения разряда с зубцом R на ЭКГ (через 0,02—0,03 с после достижения вершины зубца R) и в исключении попадания его в так называемые ранимые периоды, совпадающие с вершиной зубца Т и зубцом S. Тест на точность синхронизации: прикладывают плотно друг к другу оба электрода дефибриллятора далеко от больного, включают периферическое ЭКГ отведение с самым большим зубцом R. Затем подают импульс с энергией 5—10 Дж и следят на экране осциллоскопа, попадает ли импульс (вертикальная линия) на зубец R ЭКГ.
Осложнения: повреждение миокарда, элевация или депрессия сегмента ST (обычно в течение 5 мин)- фибрилляция желудочков или асистолия (риск резко повышается на фоне гликозидной, хинидиновой интоксикации, гипокалиемии, острого инфаркта миокарда)- системная эмболия- отек легких (риск повышается на фоне аортального и митрального пороков или левожелудочковой недостаточности в анамнезе)- различные виды аритмий (идиовентрикулярный ритм, АВ-блокада различной степени, фибрилляция или трепетание предсердий)- гипотензия- повреждение мышц- ожог кожи. Лечение см. в соответствующих разделах.

Дополнительные материалы:

Расчетные значения энергии, отдаваемой пациенту (в Дж) со средними значениями трансторакального сопротивления 50 Ом, для каждой фиксированной дозы дефибриллятора и эквивалентное напряжение заряда дефибриллятора (в кВ) (биполярный синусоидальный импульс)

Примечание. Последующие модели отечественных дефибрилляторов имеют градуировку используемых доз в джоулях (ДКИ-Н-06 и др.).

Видео: Дефибрилляция зелени

5. Этапы подготовки и проведения искусственного дыхания

Для успешного проведения ИВЛ необходимо быстро и последовательно:

1. Положить больного на спину (при возможности трахеобронхиальной аспирации — в положение на боку).
2. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, освободив их от возможного наличия слизи, жидкости или рвотных масс. Во время этой процедуры максимально повернуть в сторону голову.
3. Поднять шею пострадавшего и запрокинуть голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и открыть рот (тройной приём).
4. Начать нагнетание воздуха в лёгкие — экспираторные методы ИВЛ (изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в нос и рот). При нагнетании воздуха методом рот в рот необходимо зажать нос. Важен контроль движений грудной клетки. Неправильное положение головы или подбородка — самая частая причина неэффективности ИВЛ. Слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в желудок. После 2 медленных выдохов необходим контроль пульса на крупных сосудах (по крайней мере в течение 5 с). При сохраненном пульсе искусственное дыхание проводят с частотой 12 в 1 мин. Если в реанимации участвуют 2 человека, то 1 должен надавить на щитовидный хрящ для предупреждения заброса содержимого желудка в лёгкие при рвоте.
5. Возможно использование S-образного воздуховода. При наличии оборудования — маски, комплекта мешок-маска с О2 или без него вентиляция проводится с их использованием, что значительно облегчает ИВЛ, улучшает её гигиеническую и эстетическую стороны. Плотное прилегание маски достигается прижатием носовой части большим, а подбородочной части — остальными пальцами. Вентиляция с помощью мешка в экстренной ситуации более эффективна, чем респираторами, так как возможна несинхронизация с закрытым массажем сердца. Возможно использование обтурации пищевода.
6. Эндотрахеальная интубация целесообразна на более поздних этапах реанимации, когда очевидна необходимость её длительного проведения.

Использованные материалы: Пол Л. Марино, Интенсивная терапия.