Осмотр щитовидной железы
Осмотр щитовидной железы обязательно сопровождается пальпацией, перкуссией, аускультацией.
Видео: Пальпация щитовидной железы
Порядок осмотра щитовидной железы
Пациент должен находиться в вертикальном положении. В норме щитовидка невидна и практически не пальпируется. Увеличенная железа (зоб) заметна по обе стороны от трахеи ниже перстневидного хряща, особенно хорошо — при боковом освещении. При глотании больного заметно смещение щитовидки, что легко отличает ее от других объемных образований в области шеи.
Видео: Методика пальпации щитовидной железы
Пальпация щитовидной железы
Пальпация проводится из положения сзади или спереди от пациента. В первом случае пальцы правой руки врача, располагаясь над правой кивательной мышцей, смещают трахею в медиальном направлении, а подушечки пальцев левой руки пальпируют левую долю железы. При этом желательно, чтобы больной слегка наклонил голову в сторону пальпации, чтобы ослабить напряжение мышц шеи. При глотании ткань железы хорошо проскальзывает под пальцами врача. Аналогичным образом обследуется правая доля щитовидки mutatis mutandis [с соответствующими изменениями (лат.)]. Во втором случае щитовидку пальпируют следующим образом: тыльная поверхность трех пальцев левой руки смещает кивательную мышцу и находящуюся под ней долю железы кпереди и медиально, пальцы правой руки прощупывают ткань железы во время глотания больного. Подобным образом исследуется и другая доля щитовидной железы. Перешеек пальпируется тремя пальцами руки в области нижнего кольца видимого участка трахеи. При пальпации врач оценивает плотность железы, ее размеры, наличие в ней узлов и болезненности.
Видео: Пальпация лимфатических узлов, щитовидной железы Перкуссия, пальпация легких
Аускультация
В заключение рекомендуется выслушать увеличенную щитовидку.
Что можно обнаружить при осмотре щитовидной железы
В практике врачу при осмотре щитовидной железы встречаются различные дефекты развития. По ходу миграции железы могут оставаться кусочки ее ткани с образованием, в частности язычковой дольки. Если ductus thyreoglossus не облитерируется полностью, у больного образуются щитовидно-язычные свищи или кисты, нередко требующие хирургической коррекции. Оперативные вмешательства на щитовидке могут повлечь за собой повреждение веточек возвратного нерва с развитием охриплости. Болезненность щитовидки при пальпации характерна для острого тиреоидита (чаще вирусной этиологии). Узлы при осмотре щитовидной железы — признак возможной кисты, аденомы или рака. Одним из пальпаторных приемов, позволяющих различить доброкачественные и злокачественные опухоли, является признак Берри: при доброкачественной опухоли пульсирующая сонная артерия хорошо прощупывается за опухолью (она смещается опухолью), тогда как при злокачественной опухоли щитовидки сонная артерия практически не прощупывается врачом. Метастазы рака щитовидной железы часто поражают регионарные лимфоузлы шеи. Иногда щитовидка при своем увеличении смещается преимущественно книзу. При этом загрудинный зоб может занимать значительную часть верхнего средостения, вызывая симптомы сдавления окружающих структур (одышка, дисфагия) характерное притупление. Иногда у этих больных можно вызвать синдром сдавления верхней апертуры грудной клетки с помощью приема Пембертона — при поднятых вверх руках (они должны быть прижаты к голове) через 1—2 минуты развивается выраженный цианоз лица.
Проблемы со щитовидными гормонами
Опрос больного при патологии щитовидки имеет большое значение, поскольку жалобы больных при повышении и снижении ее функций весьма характерны (vide infra). При нарушениях секреции гормонов появляются признаки, хорошо заметные при общем осмотре пациента.
Признаки гипертиреоза при осмотре щитовидной железы
Повышенная функция щитовидки (тиреотоксикоз) у молодых женщин чаще обусловлена диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса), а у пожилых людей — токсической аденомой щитовидной железы (болезнью Пламмера). Возможны и другие причины, например прием препаратов, содержащих тироксин или йод. При тиреотоксикозе пациенты отмечают слабость, легкую возбудимость (ажитация), похудание при хорошем аппетите, повышение температуры тела, кожный зуд, плохую переносимость жары, повышенную потливость, сердцебиение, раздражительность, частый стул и другие. Кожа ладоней у больных тиреотоксикозом теплая и влажная, выявляются тахикардия (часто — мерцательная аритмия), широко раскрытые глазные щели за счет ретракции верхнего века (признак Дальримпля). Наблюдается редкое мигание (признак Штельвага), характерный блеск глаз, придающий больным моложавый вид. При взгляде больного вдаль появляется полоска склеры над радужкой (признак Грефе), которая становится более заметной при переводе взгляда вниз. У больных отмечается оживление сухожильных рефлексов, мелкий тремор рук (признак Мари). Следует заметить, что у пожилых людей клинике тиреотоксикоза может быть стертой и проявляться заторможенностью (летаргией) и «трудно объяснимой» мерцательной аритмией (апатический тиреотоксикоз). При аутоиммунном поражении щитовидки (болезнь Грейвса) возможно избыточное развитие ретробульбарной клетчатки, что ведет к протрузии глазных яблок («рачьи» глаза или экзофтальм). У больных часто наблюдаются: офтальмоплегия глазных мышц (двоение в глазах) нарушение конвергенции (признак Мебиуса), периорбитальные отеки, инъекция сосудов и отек конъюнктивы (хемоз). Возможна некоторая асимметрия поражения глаз, однако при одностороннем поражении необходимо исключать опухоль ретробульбарного пространства. При болезни Грейвса могут выявляться изменения фаланг по типу «барабанных палочек» (тиреоидная акропатия), онихолизис (отслоение ногтей), претибиальная микседема («плотные отеки» голеней), боли в костях, сосудистый шум над щитовидной железой.
Признаки гипотиреоза при осмотре щитовидки
Признаки пониженной функции щитовидки нередко ошибочно принимают за возрастные изменения у пожилых лиц. Больные гипотиреозом (микседемой) жалуются на сонливость, выраженную слабость, увеличение веса тела, плохую переносимость холода, запоры, выпадение волос, боли в запястьях (синдром запястного канала). У больных быстро снижаются память и интеллект (это вариант обратимой деменции!), а их голос становится низким и хриплым (иногда диагноз можно установить и по телефону!). При осмотре щитовидной железы обращают внимание на тестообразное лицо, сухую и шершавую кожу, редкие волосы, особенно в области наружной части бровей (признак Хертохе). Из других признаков гипотиреоза следует отметить стойкую брадикардию, а также замедление релаксации сухожильных рефлексов.
