Диагностические методы - заболевания поджелудочной железы
Видео: Ультразвуковое исследование поджелудочной железы и малоинвазивные процедуры - Giliola Spattini
Г л а в а 2 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В настоящее время диагностический процесс в целом претерпевает значительные изменения. Стремительно растет число методов исследования и происходит их дифференцирование. Например, эндоскопия практически уже делится на гастроинтестинальную эндоскопию и эндоскопию бронхов, урогенительной системы, суставов и т. д. Появляются новые методы лабораторной диагностики и новые показатели патологического процесса. Развитие сети медицинских учреждений, внедрение вычислительной техники ставят перед врачами совершенно новые задачи. Практические врачи, от которых чаще зависит судьба больных, нередко теряются в создавшейся ситуации и работают или по-старому, пренебрегая новыми методами, или назначают ненужные дублирующие друг друга обследования, чаще, чем нужно, прибегают к консультациям [Чазов Е. И., 1981]. Справиться с потоком информации можно путем ее систематизации, поэтому в настоящее время созрела необходимость системного подхода в диагностике.
Физикальное исследование.
Осмотр. Определенную информацию может дать инешний вид больного: вынужденная поза — согнувшись или даже на четвереньках при боли (острый панкреатит)- желтушность склер и кожи (процесс в головке ПЖ)- шкальное увеличение живота (псевдокиста?)- выраженный метеоризм (парез кишки вследствие острого панкреатита). Однако таких симптомов немного и они появляются мри обострении и осложнениях заболевания.
Пальпация и перкуссия. Пальпация поджелудочной железы диет ряд ценных сведений, но лишь при достаточном навыке проведения этого исследования, если у пациента нет ожирения и если пальпация осуществляется методично и в разных положениях больного.
Методическая пальпация живота, в частности области Ж, подробно описана Н. Д. Стражеско (1961), А. А. Шенагуровым (1970), Ж. П. Гудзенко (1980) и др.
Наибольшее диагностическое значение при патологии IIЖ имеют, по нашему опыту, 4—5 приемов перкуссии и пальпации живота. Предлагаем следующий порядок исследования.
Перкутируя кончиками пальцев переднюю стенку живота, можно определить болезненность в его левом верхнем квадранте (признак раздражения брюшины при остром шболевании поджелудочной железы — синдром Менделя). Этот признак появляется поздно и свидетельствует скорее о некоторых осложнениях острого панкреатита (например, динамическая кишечная непроходимость и др.).. Если симптом появляется рано, т. е. непосредственно после возникновения сильных болей, то следует заподозрить перфорацию желудка, тромбоз мезентериальных сосудов или другую патологию, требующую хирургического лечения.
Рис. 7. Панкреатическая точка Дежардена, соответствует месту впадения выводного протока поджелудочной железы и общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
Надо заметить, что патологии поджелудочной железы свойственно сочетание довольно сильной спонтанной боли со слабой реакцией больного на пальпацию. Картина меняется, если присоединяются осложнения и в процесс вовлекается брюшина.
Пальце-пальцевая перкуссия выявляет локализацию скопления газов в брюшной полости. Этот прием, как и аускультация перистальтических шумов, нужен для дифференциальной диагностики и выявления осложнений при остром панкреатите.
Выявление болевых точек последовательно при поверхностной, среднеглубокой и глубокой пальпации.
Поверхностные болевые точки обнаруживаются при самых разных заболеваниях брюшной полости, поэтому для распознавания заболевания поджелудочной железы можно использовать лишь глубокую пальпацию. Так, при поражении головки ПЖ выявляется болезненность в холедохопанкреатическом треугольнике, так называемой зоне Шоффара, или более локально в точке Дежардена, которая находится на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 4—6 см от пупка (рис. 7). При поражении тела или хвоста ПЖ определяются другие болевые точки. Их диагностическое значение увеличивается при отсутствии таких же точек в симметричных местах справа от средней линии.
При помощи глубокой скользящей пальпации ведется поиск уплотнений в области ПЖ. Пальпировать надо кончиками полусогнутых пальцев правой руки во время глубоких выдохов. Проведению этого приема способствует создание лордоза (подложить кулак левой руки или валик под тело больного). На выдохе делается попытка скользнуть пальцами по ПЖ. В норме она не пальпируется и глубокая пальпация неприятных ощущений не вызывает. При уплотнении и увеличении (и если больной без ожирения) ПЖ можно прощупать. О том, что прощупываемое образование является ПЖ, свидетельствуют отсутствие акустических явлений, дыхательной и пассивной подвижности, а также наличие пальпаторной боли, отдающей в спину [Шелагуров А. А., 1970].
Глубокая, скользящая пальпация на высоте глубокого выдоха производится также при положении больного на правом боку. В таком положении, проникая рукой вглубь, под реберную дугу, иногда удается обнаружить увеличение (опухоль) хвоста ПЖ.
