Хронический панкреатит - заболевания поджелудочной железы
Видео: Лечение поджелудочной железы приборами Биомедис М. Симптомы и лечение панкреатита с БиомедисАндроид
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Определение, распространенность
Хронический панкреатит отличается от острого и от острого рецидивирующего панкреатита тем, что при первом морфологические, биохимические и функциональные изменения остаются даже тогда, когда этиологические факторы больше не действуют [Sarles et al., 1973]. Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием. Оно характеризуется нарастающим замещением тканей железы соединительной тканью (склероз) и прогрессирующей очаговой, сегментной или диффузной деструкцией экзокринной ткани. На этом фоне возможны острые поражения в виде отека или, реже, геморрагического некроза, особенно на ранних стадиях болезни.
Все алкогольные и кальцифицирующие панкреатиты, согласно марсельской классификации, причисляются к хроническому типу, и их морфологическая картина — «панкреатит мелких протоков» — весьма убедительна [Sarles et al., 1979]. Их называют также первичным хроническим панкреатитом [Sarles et al., 1973]. Понятие «вторичный» хронический панкреатит в зарубежной литературе мы не встречали. Spiro (1977) убежден, что острый панкреатит, развившийся вследствие заболеваний желчных путей, хотя и может вызвать даже полную деструкцию ПЖ, но «почти никогда не вызывает прогрессирующий хронический панкреатит». То же следует из работ П. А. Бенкса (1982) и др.
Sarles с соавт. (1979) признают, что хронический панкреатит развивается лишь дистальнее сужения панкреатического протока, т. е. препятствия к оттоку секрета ПЖ.
Другие авторы, в основном отечественные, считают, что «хронический панкреатит является исходом предшествующей .. острой фазы панкреатита .. и развивается, как правило, вследствие патологических изменений в органах, тесно связанных с поджелудочной железой .. это касается желчевыводящих путей, дистального отдела холедоха и главного панкреатического протока, большого дуоденального соска и двенадцатиперстной кишки» [Маят В. С. и др., 1978]. В связи с этим предлагаются диагнозы: хронический холепанкреатит, папиллопанкреатит, дуоденопанкреатит и автономный панкреатит.
Таким образом, имеются две точки зрения о том, считать или не считать панкреатит хроническим, если он обусловлен заболеванием других органов (чаще желчнокаменной болезнью) и принимает затяжное течение вследствие остаточных явлений острого рецидивирующего панкреатита (как правило, изменений больших протоков поджелудочную железу). Большинство современных зарубежных авторов такие панкреатиты с хроническим течением относят к острому рецидивирующему панкреатиту, но не во всех случаях. Статистические данные указывают на холангиогенную природу небольшого процента случаев хронического панкреатита [Радбиль О. С., Матвеев В. И., 1980, Бэнкс П. А., 1982]. Sarles с соавт. (1979), однако, считают что в этих случаях речь идет о комбинации алкоголизма с билиарной патологией или билиарная патология (холелитиаз) является следствием первичного, «истинного», алкогольного панкреатита. По-видимому, на практике этот вопрос не всегда удается решить.
В практической работе о хроническом воспалении поджелудочной железы следует говорить тогда, когда панкреатит длится месяцами или годами, причем в клинической картине имеются симптомы, характерные для поражения поджелудочной железы. В ряде случаев сразу не удается обнаружить причину рецидивов и неэффективности терапии. Только трехэтапная диагностика дает возможность отнести хронический панкреатит к «истинному», «первичному»- в таком случае ставят диагноз «хронический панкреатит» с характеристикой его клинического течения (рецидивирующий, с постоянной болью и др.). Если заболевание соседнего органа, сердечно-сосудистой или других систем является основным заболеванием, т. е. обусловливает прогноз и основную симптоматику, то диагнозу «хронический панкреатит» предшествует диагноз основного заболевания.
Данные о распространенности хронического панкреатита зависят, во-первых, от качества его диагностики и, во-вторых, от применяемых диагностических критериев. В некоторых лечебных учреждениях он почти не выявляется (уровень диагностики низкий), в других — встречается очень часто (возможно, ошибочно трактуются результаты исследования).
В большинстве зарубежных работ последнего времени учитываются лишь первичные (в основном алкогольные) хронические панкреатиты, поэтому заболеваемость низкая (по сравнению с ориентировочными данными некоторых отечественных работ, в которых учитывались также холангиогенные хронические панкреатиты). Патологоанатомические данные отражают лишь случаи выраженных поражений поджелудочной железы. Кроме того, маловероятно, что в обширных статистических работах использовались данные, основанные на целенаправленном детальном обследовании поджелудочной железы. Мы считаем, что данные о заболеваемости хроническим панкреатитом значительно занижены.
Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования приводят к заключению, что заболеваемость хроническим панкреатитом растет во всех индустриально развитых странах [Маят В. С., и др., 1978- Радбиль О. С., Матвеев В. И., Гребенев А. Л., 1982- Spiro, 1977- Pedersen et al., 1982, и др.]. По данным Республиканского центра гастроэнтерологии, заболеваемость в Латвийской ССР также увеличивается. Это связано не только с усовершенствованием диагностики в последние 10 лет, но и действительным ее ростом, очевидно, в связи с увеличивающейся заболеваемостью холелитиазом и довольно широким употреблением алкогольных напитков [Радбиль О. С., Матвеев В. И., 1980- Sarles et. al., 1979].
Частота хронического панкреатита, по клиническим данным, колеблется от 0,01% до 0,2%, по данным вскрытий — от 0,2 до 0,68% [Радбиль О. С., Матвеев В. И., 1980], по другим данным [Гребенев А. Л., 1982], — от 0,18 до 6%. Эти цифры представляют собой сводные данные иностранной литературы. Таким образом, о частоте хронического панкреатита можно иметь лишь приблизительное представление из-за трудностей определения и диагностики данного заболевания.
Этиология и патогенез
Алкоголизм. Почти все зарубежные авторы признают, что наиболее частой (40—90% случаев) и, таким образом, основной причиной хронического панкреатита является длительное употребление алкоголя [Sarles et. al., 1979- Lehnert, 1979- Бэнкс П. A., 1982 и др.].
По мнению ряда авторов, лишь большие дозы алкоголя (80 г чистого спирта для мужчин и 50 г для женщин) в течение 3—20 лет могут вызвать клинические симптомы хронического панкреатита. Однако генетическая предрасположенность, чрезмерное потребление жиров и белков, другие неблагоприятные факторы могут способствовать более быстрому развитию клинически выраженного хронического панкреатита. Его субклинические формы у больных алкоголизмом диагностируют намного раньше как с помощью чувствительных анализов на функциональную недостаточность поджелудочной железы, так и при патологоанатомических исследованиях у случайно погибших пьяниц [Lehnert, 1979]. Алкоголь оказывает прямое токсическое влияние на паренхиму ПЖ, увеличивает вязкость и содержание белков панкреатического секрета.
В обзорной статье о хроническом панкреатите Sarles и Cotton (1984) пишут, что роль алкоголя в возникновении хронического панкреатита твердо установлена, но у большинства злоупотребляющих спиртным панкреатит не развивается. Необходимо определить факторы, провоцирующие болезнь в каждом конкретном случае. Пока они мало изучены. Экспериментальные электронно-микроскопические и другие исследования показывают, что у пьяниц тяжелые изменения в поджелудочную железу наблюдаются чаще (в 35% случаев), чем клинические проявления хронического панкреатита- последние развиваются лишь у 2—9% больных.
По мнению отечественных авторов, роль алкоголизма в возникновении хронического панкреатита преувеличена [Милонов О. Б., Соколов В. И., 1976- Богер М. М., 1984]. Алкогольные хронические панкреатиты наблюдались в 5,4—9% случаев.
Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Ряд зарубежных авторов полагают, что заболевания желчного пузыря и желчных путей редко являются основной причиной хронического панкреатита. Sarles с соавт. (1979) считают, что хронический панкреатит может развиться вследствие патологических изменений в панкреатических протоках, после острого панкреатита. По Lehnert (1979), это составляет лишь 2,5% всех случаев.
О. С. Радбиль, В. И. Матвеев (1980) в обзоре иностранной литературы представляют частоту данного этиологического фактора в пределах 1 — 30%, отмечая, что данные хирургов превышают показатели, приводимые терапевтами. В. С. Маят и соавт. (1978) полагают, что заболевания желчевыводящих путей, как правило, играют важную роль в патогенезе хронического панкреатита.
По М. М. Богеру (1984) патология печени и желчных путей (включая описторхоз) имела значение в возникновении хронического панкреатита в 56,3% случаев. М. М. Богер подчеркивает, что в странах Восточной Европы, в Советском Союзе, а также в Южной Америке и Азии патология желчных путей преобладает среди причин хронического панкреатита.
Если считать хроническим лишь те формы далеко зашедшего панкреатита, которые имеют прогрессирующее течение и плохой прогноз, то Sarles с соавт. (1979) правы, утверждая, что большинство холангиогенных панкреатитов можно призвать рецидивирующей формой острого панкреатита.
Практический врач, однако, встречается с большим числом больных явно хроническим панкреатитом. Как при вило, он имеет билиарное происхождение, т. е. возникнет вследствие недостаточности излеченных острых панкреатитов, которые в свою очередь явились результатом билиарной патологии, например прохождением мелких камней по общему желчному протоку и поражением большого дуоденального соСочка. Патогенетическим механизмом хронизации холангенных панкреатитов становится затруднение оттока панкреатического секрета. Как правило, в этих случаях можно обнаружить деформации — расширение и сужение больших панкреатических протоков.
Другим патогенетическим механизмом может быть переход инфекции из желчевыводящих протоков в головку ПЖ из-за тесных связей лимфатических протоков («холецистоманкреатит») [Комаров Ф. И. и др., 1983].
Дуоденальные факторы. Наряду с описанными вторичными изменениями большого дуоденального сосочка (вследствие прохождения желчного камня) в патогенезе хронического панкреатита имеют значение и другие, первичные, дуоденальные факторы: оддит, склероз сосочка, парапапиллярные дивертикулы. Врач должен также помнить об очень коварной патологии опухоли в области сосочка и панкреатического протока. Sarles с соавт. (1979) описали такие опухоли, которые от года и более считали типичным хроническим панкреатитом с функциональной недостаточностью и болью.
В. В. Виноградов и соавт. (1978) у 110 больных хроническим рецидивирующим панкреатитом при помощи фибродуоденоскопии выявили «полипоз фатерова соска». Оперативное лечение привело к хорошим результатам.
По А. Л. Гребеневу (1982), при хроническом гастрите и дуодените нарушается выработка энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки полипептидных гормонов, которые участвуют в регуляции выработки панкреатического сока. Высказывается мнение о том, что этот фактор следует учитывать в патогенезе секреторных расстройств поджелудочную железу при вторичных панкреатитах. Возникновению хронического панкреатита способствует дискинезия двенадцатиперстной кишки с дуоденопанкреатическим и холедохопанкреатическим рефлюксами. Пенетрация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу также может привести к развитию хронического воспалительного процесса, в железе.
Г емохроматоз — сочетание заболевания печени с диабетом и Хронической экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Точнее, в этих случаях есть дегенеративные и склеротические изменения поджелудочной железы.
Гиперпаратиреоидизм. Приблизительно у 3,5% больных с гиперпаратиреоидизмом встречается хронический панкреатит (в 3,5% случаев — острый). В патогенезе имеет значение увеличение содержания кальция и белка в панкреатическом соке [Lehnert, 1979], образуются кальцификаты ПЖ.
Гиперлипопротеинемия. Алкоголизм может стать причиной не только хронического панкреатита, но и гиперлипопротеинемии [Durr, 1979]. Первичные (I, IV, V типы) и вторичные гиперлипопротеинемии относительно часто сочетаются с хроническим панкреатитом. Эмболии жира и ранние изменения стенок сосудов органа, возможно, являются патогенетическими механизмами [Lehnert, 1979].
Сосудистые поражения. Ишемический хронический панкреатит может образоваться у пожилых людей, страдающих гипертонией [Abe et al., 1982]. В этих случаях говорят о сенильном или атеросклеротическом панкреатите. Иногда патогенетическую роль играют васкулит или диабетические ангиопатии.
Spiro (1977) в своей монографии в качестве редких причин хронического панкреатита упоминает генетически унаследованный панкреатит, который начинается в молодом возрасте и быстро ведет к образованию кальцификатов в поджелудочную железу, стеаторее и диабету- панкреатит при белковом голодании, который встречается в развивающихся странах (иногда вместе с квашиоркором)- панкреатит беременных, возникающий в период беременности или в первые 6 нед после родов в острой форме, нередко переходящий в хронический. Приблизительно в /3 случаев причиной можно считать расстройство желчевыделения (холелитиаз, холестаз), в остальных случаях механизм возникновения панкреатита беременных остается неясным.
Аллергия и аутоаллергия как патогенетический механизм хронизации панкреатитов. Много исследований подтверждают роль иммунопатологии в патогенезе хронического панкреатита. Таких работ особенно много за последние годы появилось в нашей стране и в других социалистических странах [Ногаллер А. М., Казарина В. Д., 1981- Михайловская Н. П., Радченко В. Т., 1981- ДюбеНко К. А. и др., 1982- Губергриц Н. Б., 1983].
Циркулирующие антитела, аутоантитела и растворимые иммунные комплексы нередко находили при хроническом панкреатите [Радбиль О. С., Матвеев В. И., 1980]. Иммунобиологические сдвиги в организме больных были наиболее выражены при рецидивирующих формах заболевания [Ногаллер А. М., Казарина В. Д., 1981- Sctuitt et al., 1975]. Результаты исследования биопсийното материала ПЖ свидетельствуют о том, что воспалительный процесс при хроническом панкреатите имеет «иммунный компонент» [Дюбенко К. А. и др., 1982], т. е. сопровождается обильной инфильтрацией лимфоцитарными и плазматическими клетками. Мы предполагаем, что следует выделить особую иммунопатогенную форму хронического панкреатита, она является следствием одного или нескольких эпизодов острого панкреатита.
«Идиопатические» хронические панкреатиты. Lehnert (1979) цитирует работы Ammann и соавт., в которых доказано существование сенильных форм (средний возраст больных 62 года) и ювенильных форм (средний возраст больных 26 лет) так называемого идиопатического хронического панкреатита. Первый вариант обусловлен, вероятно, атеросклерозом, второй — генетической предрасположенностью.
Многие авторы [Lehnert, 1979] обнаружили идиопатические формы хронического панкреатита приблизительно в 10—30% всех случаев заболевания.
Мы вынуждены признаться, что до 1980 г. у 20% больных хроническим панкреатитом мы не смогли анамнестически или при помощи тщательного клинического обследования выявить причину рецидива и хронизации заболевания. «Незначительное» употребление алкоголя в прошлом ряд больных не отрицали. Результаты иммунологических исследований в ряде случаев все же позволили объяснить хронизацию процесса. У ряда больных оказался высокий уровень гамма-глобулина в сыворотке крови, гиперлимфоцитоз в крови и др. У этих больных был положительный эффект после лечения делагилом [Скуя Н. А., 1981].
Диагноз идиопатического хронического панкреатита, очевидно, станет более редким, если проводить лечение ex juvantibus, а также использовать современные методы исследования. Это подтверждается нашими данными о резком снижении числа случаев «идиопатического» хронического панкреатита за последние годы (1981—1984).
Подытоживая данные литературы, можно сказать, что хронический панкреатит может возникнуть по различным причинам, в основном в результате хронического алкоголизма и заболеваний желчных путей.
К ведущим патогенетическим механизмам хронического иоспалигельного процесса в поджелудочную железу следует отнести специфическое действие алкоголя на железу, задержку выделения и внутриорганную активацию панкреатических ферментов (в первую очередь трипсина и фосфолипаз), осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Действие кининов на мельчайшие сосуды приводит к развитию отека железы. Гидрофильные свойства продуктов распада в очагах некроза ткани ПЖ также способствуют отеку, а в последующем происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая рубцово сморщивается, приводя к склерозированию органа. В развитии и прогрессировании хронического воспалительного процесса большое значение имеет аутоагрессия [Гребенев А. Л., 1982], т. е. иммунопатогенный процесс.
Патологическая анатомия и гистология
Макроскопически ПЖ при хроническом панкреатите нередко настолько фиброзно изменена, что в выраженных случаях напоминает соединительную ткань. Обычная лобулярная структура видна лишь местами, соединительнотканные. тяжи прорастают железу. Протоки расширены, иногда напоминают «цепочку озер» [Spiro, 1982], местами сужены фиброзной тканью. В стенках протоков, в самих протоках можно найти кальцификаты, камни или густую массу секрета.
Микроскопическая картина при алкогольном панкреатите (панкреатит мелких протоков) отличается от картины при обструктивных поражениях большого протока ПЖ (панкреатит больших протоков), который развивается вследствие билиарной или дуоденальной патологии.
Микроскопическая картина при так называемых первично хронических панкреатитах хорошо изучена [Бэнкс П. А., 1982- Sarles et al., 1979, и др.]. Их эквивалентом является алкогольный (кальцифицирующий) панкреатит. В нашей стране в последнее время об алкогольном панкреатите писали А. С. Логинов и др. (1982), В. М. Махов и др.
При этой форме на первом этапе появляются отложения белковых масс в протоках ПЖ, в ее отдельных дольках. Затем в местах контакта эпителия с белковыми «пробками» появляются плоскоклеточная метаплазия и изъязвления эпителия. В интерстициальной ткани развиваются воспалительные изменения, вокруг протоков — фиброзная ткань. При закупорке мелких протоков происходит их расширение, появляются округлые полости, окруженные кубическим эпителием. Затем внутри протоков обнаруживаются кальцификаты и камни (обызвествление белковых пробок) и фиброзные изменения, что ведет к закупорке подкапсулярных лимфатических протоков и нарушению оттока экссудата. Возникают расширения протоков и ретенционные кисты. Паренхима железы замещается пери- и интралобулярным фиброзом. Позднее разрушаются островки. Развитие фиброзной ткани вокруг нервных окончаний становится причиной мучительной боли.
В отличие от хронического обструктивного панкреатита («вторичного») все указанные выше изменения появляются в виде небольших, равномерно расположенных очагов, и лишь позднее эти изменения обнаруживаются по всей железе.
Повышение давления в протоках и расстройство оттока секретов вызывают обострение хронического панкреатита. Постепенно железа замещается фиброзной тканью, масса паренхимы становится меньше и меньше, обострения возникают реже, вместо боли появляются признаки экскреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы.
При хроническом обструктивном панкреатите, синонимом которого является холангиогенный панкреатит («холепанкреатит»), блок и повышение давления в большом панкреатическом протоке ведут к его равномерному расширению (в отличие от алкогольного панкреатита). Гистологически находят диффузный фиброз ПЖ и воспалительные инфильтраты, которые особенно выражены вокруг больших протоков и в области головки ПЖ.
Паренхима долго сохраняется и не исчезает, как при очагах инфильтрации и кальцификатах. Рецидивирование (обострение боли) продолжается долго, железа не атрофируется.
Структурно-функциональные изменения ткани ПЖ по результатам исследования биопсийского материала оперированных больных при хроническом панкреатите в последнее время описали К. А. Дюбенко и соавт. (1982).
Хронический панкреатит, таким образом, характеризуется прогрессирующим воспалительно-склеротически-атрофическим процессом с экзокринной и/или эндокринной недостаточностью органа. По стихании обострения остаются последствия в виде структурных и иммунопатологических изменений. Они способствуют новому обострению даже при строгом соблюдении режима и без видимой внешней причины.
