Состояние после операций на поджелудочной железе - заболевания поджелудочной железы
Видео: Что такое преддиабет и как его лечить?
Расширение показаний для хирургического лечения болезней ПЖ привело к тому, что практическому врачу и гастроэнтерологу все чаще приходиться лечить больных, которым сделана операция на этом органе. Зная причину
операций, а также объем и методику проведенного хирургического вмешательства, можно в известной степени прогнозировать дальнейшее течение болезни оперированной поджелудочной железы. Поздние послеоперационные синдромы, о которых речь пойдет ниже, развиваются обычно тогда, когда больной находиться под наблюдением участкового врача, или гастроэнтеролога. В нашей работе не рассмотрены ранние послеоперационные осложнения, с которыми встречаются хирурги в стационарах [Филин Б. И., 1982].
Судьба больного после операции на поджелудочную железу определяется его предоперационным состоянием, способом проведенной операции, качеством лечебных и диспансерных мероприятий, активным содействием самого больного.
Врач должен изучить и хорошо представлять себе анатомические послеоперационные особенности ПЖ и анастомозов, а также функциональное состояние органов пищеварения. Ознакомление с историей болезни и протоколом операции необходимо для дальнейшего диспансерного наблюдения, прогнозирования течения заболевания и целенаправленного обследования и лечения больных.
Болезнь (или патологическое состояние), по поводу которой была сделана операция на поджелудочную железу, обычно продолжает влиять на состояние больного и на прогноз заболевания. Так, после резекции поджелудочной железы по поводу рака существует большая вероятность рецидива рака, и 5-летняя выживаемость после такой операции составляет лишь несколько процентов. Возвращение или появление какой-либо неблагоприятной симптоматики у этих больных прежде всего должно послужить поводом для специальных наблюдений и исследований с целью исключить рецидив и метастазирование. Кроме того, возможны также другие описанные ниже последствия операций.
Операции, сделанные по поводу травмы ПЖ, часто сопровождаются ранними и поздними осложнениями, среди которых наиболее часто встречается травматический панкреатит. К его особенностям относятся преобладание некротических и гнойно-некротических форм и атипичная клиническая картина. Панкреатические свищи возникают в 7—27% случаев, а псевдокисты — у 10—33% пострадавших [Толстой А. Д., 1983]. Посттравматические свищи имеют тенденцию к спонтанному закрытию, но иногда необходимы повторная операция и внутренний дренаж в петлю по Ру [Campbell, Kennedy, 1980].
Операции восстановления дренажа ПЖ (сфинктеротомия, сфинктеропластика, панкреатогастростомия, цистоеюно-, цистодуодено- или цистогастроанастомоз, панкреатоеюноанастомоз по Catel или по Du Val) сопряжены с хронизацией или рецидивом панкреатита. Могут наблюдаться симптомы дуоденита, дуоденостаза, дисбактериоза кишечника, холецистита и других заболеваний органов пищеварения. При внутреннем дренаже кист неблагоприятные результаты наблюдаются чаще после цистогастроанастомоза (постоянные боли в верхнем отделе живота, развитие пептической язвы соустья). После цистоеюностомии хорошие отдаленные результаты отмечаются чаще [Зайцев В. Т. и др., 1982], но иногда через 2—3 года возникают рецидивы кисты. Нередко встречается хронический панкреатит с экзо- и эндокринной недостаточностью.
После наложения латеролатеральных (по Catel) или термино-терминальных (по Du Val или Puestow) панкреатоеюноанастомозов в ранние сроки после операций развивается свищ (10,5% случаев), а в поздние сроки — «синдром слепого мешка» [Lankisch, Siewert, 1982]. При этом синдроме обнаруживаются задержка рентгеноконтрастного вещества в мешке, симптомы дисбактериоза кишечника (брожение, гниение, метеоризм, неустойчивый стул, стеаторея).
Большие операции (резекции и эктомии поджелудочной железы), сделанные по поводу панкреатита, сопряжены с проблемами, обусловленными интраорганными анастомозами (измененный пассаж желчи и пищи и др.)- с рецидивом панкреатита в оставшемся участке железы и с экзо- и эндокринной недостаточностью железы. Встречаются осложнения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, дуоденит, язвы), печени (гепатит), желчных путей (холангит), симптомы перивисцерита, энтероколита и др.
После операций на поджелудочную железу панкреатит развивается в 32,7—50% случаев [Филин В. И., 1982]. В течение 1 — 4 лет после частичного или полного удаления поджелудочной железы в крови больных были обнаружены иммунные комплексы с патогенными свойствами. Возможно, что развитие хронического рецидивирующего панкреатита в оставшейся части ПЖ, а после тотального удаления поджелудочной железы — персистирующего гепатита обусловлено иммунными сдвигами [Федишин П. С., Билецкий В. И., 1983]. Послерезекционные панкреатиты клинически проявляются возобновлением болей. В послеоперационном периоде возникают проблемы депрессии и алкоголизма, требующие особенного подхода и лечения. В последнее время хирургические методы полного выключения экзокринной функции поджелудочной железы позволяют устранить болевой синдром после частичной резекции поджелудочной железы [Скобелкин О. К. и др., 1982, и др.].
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы — частый синдром после ее резекции. По данным зарубежных авторов [Lankisch, Siewerth, 1982], стеаторея и другие симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы встречаются в 55% случаев после панкреатодуоденальной резекции (операции Whipple), в 38% случаев — после субтотальной (на 80—95%) левосторонней резекции и в 19% случаев — после левосторонней резекции поджелудочной железы (на 40—80%).
Большая частота стеатореи после операции Whipple обусловлена не только резекцией части секретирующей ПЖ, но и синдромом слепого мешка и асинхронным поступлением пищи и желчи в кишечник в связи с внутриорганными анастомозами.
После резекции поджелудочной железы следует часто исследовать массу тела, копрограммы, использовав йодолиполовый и другие тесты для выявления синдрома недостаточности всасывания и недостаточности пищеварения (содержание белков и железа в сыворотке крови и др.). По данным С. А. Шалимова и соавт. (1981), наблюдение за внешнесекреторной функцией железы в динамике позволяет постоянно снижать дозы ферментов в расчете на компенсаторную перестройку работы органов пищеварения. Мы наблюдали также противоположное явление — постепенное «выгорание» оставшейся части ПЖ и усиление стеатореи с годами.
Имеется прямая связь между объемом удаленной поджелудочной железы и частотой и тяжестью послеоперационного диабета. Особенно часто диабет развивается при левосторонней субтотальной резекции поджелудочной железы. По данным С. А. Шалимова и соавт. (1981), тяжелая форма диабета развивалась у 85,7% больных после тотальной панкреатэктомии, у 20,8% — после субтотальной резекции железы, у 10% — после левосторонней резекции железы на 40% и у 5,9% — после сегментарной панкреатэктомии. Сахарный диабет средней тяжести после этих операций развился соответственно у 14,3, 33,3, 10 и 5,9% больных. В некоторых случаях периодический контроль за углеводным обменом с течением времени выявляет прогрессирование сахарного диабета, что объясняется продолжающимся воспалительным процессом в оставшейся части железы. Лечить диабет, возникший после тотальной панкреатэктомии, особенно трудно, так как наблюдаются частые гипо- и гипергликемии и состояния кетоацидоза.
Больной без ПЖ чрезвычайно инсулиночувствителен, что объясняется потерей панкреатического глюкагона. После тотальной резекции поджелудочной железы описано много случаев тяжелой гипогликемии, даже смертельной. Не надо стремиться, чтобы уровень сахара в крови у этих больных достигал нормы. Обычно надо назначать инсулин по 30— 40 ед/сут, распределяемых на несколько приемов [Lankisch, Siewert, 1982]. После левосторонней резекции поджелудочной железы на 80—95% особенно часто наблюдаются поражения центральной нервной системы как следствия рецидивирующей гипогликемии.
Отсутствие или снижение выделения в двенадцатиперстную кишку щелочного секрета ПЖ создает угрозу развития пептической язвы. Нередко пептическая язва анастомоза образуется после частичной резекции желудка при операции Whipple без ваготомии. Пептическая язва в тощей кишке после тотальной панкреатомии образуется чаще (в 18% случаев за 5 лет), чем после частичной дуоденопанкреатэктомии (в 6% случаев). Язва образуется значительно чаще (38% случаев) после операций по поводу хронического панкреатита, чем по поводу рака поджелудочной железы. Пептические язвы тощей кишки после панкреатэктомии намного чаще осложняются кровотечением, чем язвы, после резекции желудка при язвенной болезни [Lankisch, Siewert, 1982]. Выраженная склонность к язвообразованию после панкреатэктомии требует ваготомии с достаточно обширной резекцией желудка. Кроме того, профилактически назначают циметидин или противокислотные средства, если ваготомия не сделана и кислотность желудка сохранена.
При панкреатодуоденальной резекции (операции Whip1е) создается билиодигестивный анастомоз (гепатикоеюностомия), что может послужить фоном для поздних послеоперационных осложнений. В ряде случаев (особенно если общий желчный проток во время резекции головки ПЖ был сужен) развивается сужение (стриктура) анастомоза с последующим холангитом или абсцессом печени. При гепатикоеюностомии эти осложнения наблюдаются чаще, чем при холедоходуоденостомии — Lankisch, Siewert, 1982, что объясняется выраженным и часто наблюдаемым размножением патологической кишечной флоры (дисбактериоз) в петле тощей кишки. Кроме того, гепатикоеюностомия сопряжена с частым (8—22% случаев) образованием пептических язв, а также с существенным повышением секреции желудка и уровня еывороточного гастрина [Lankisch, Siewert, 1982].
У больных, оперированных по поводу заболеваний поджелудочной железы, кроме вышеупомянутых, возникают и другие патологические состояния, требующие контроля и лечения. У наших больных мы неоднократно находили расстройства функций кишечника в виде неустойчивого стула, кишечных колик и периодических запоров, что объясняется спаечной болезнью, частичной непроходимостью кишечника и хроническим энтероколитом. Диетотерапия, лечебная гимнастика, аутомассаж кишечника и другие консервативные лечебные мероприятия позволили компенсировать состояние и обойтись без повторной операции. После частичной или тотальной резекции поджелудочной железы наблюдались патологические изменения в различных органах пищеварения, например гастродуоденит, эрозивный гастрит, рефлюксгастрит, у 1 /5 больных — гепатиты, ангиохолиты, у 1/6 — холециститы [Федишин П. С. и др., 1981].
