Лабораторные методы исследования - заболевания поджелудочной железы
Рассмотрим относительно простые методы исследования, позволяющие обнаружить функциональные и анатомические отклонения поджелудочной железы.
Гастродуоденальное зондирование с исследованием панкреатического сока
Очень старый клинический метод — дуоденальное зондирование — переименован нами в «гастродуоденальное» [Скуя Н. А., 1975] после того, как в клинике широко утвердилось применение двухканального зонда. Техника, недостатки, достоинства и перспективы метода подробно описаны ранее [Скуя Н. А., 1972, 1975, 1981]. Несмотря на недостатки и методическое несовершенство данного способа исследования (получение смеси соков, отсутствие стандартизации стимуляторов и др.), он остается единственным прямым методом определения секреторной способности у человека.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы проявляется уменьшением по сравнению с нормой объема дуоденального содержимого, дебита гидрокарбоната и активности ферментов после применения раздражителей. Кроме того, при правильном проведении зондирования и умелой трактовке результатов можно получить ценные данные о желчи и ее выделении в двенадцатиперстную кишку, что имеет немаловажное значение для уточнения патогенеза заболеваний поджелудочной железы.
Рис. 8. Схема дуоденального зондирования двухканальным спиральным зондом. Спираль с отверстиями желудочного зонда находится в антральном отделе желудка.
1 — желудочное содержимое- 2 — дуоденальное содержимое.
Введение зонда в двенадцатиперстную кишку многие люди переносят очень плохо, поэтому необходимо четко определить показания к исследованию, инструктировать больного, как вести себя во время процедуры (глубоко дышать, не сопротивляться и т. д.).
Чтобы выявить истинное состояние секреторной функции поджелудочной железы, необходимо собрать по возможности все дуоденальное содержимое, причем без примеси желудочного сока (который нейтрализует гидрокарбонат и снижает активность ферментов)- поэтому применение двойного зонда или двух простых тонких (дуоденальных) зондов обязательно. Двойной зонд вводится через рот и под рентгеновским контролем помещается так, чтобы длинная часть зонда дренировала двенадцатиперстную кишку, а короткая — желудок (рис. 8). Для лучшего сбора дуоденального содержимого мы удлиняем дуоденальную часть зонда так, чтобы ее конец (олива) мог дойти до трейцевой связки, и делаем ряд (5—6) дополнительных отверстий в этой части зонда. Спираль (желудочные отверстия) находится в антральном отделе желудка- в этой части зонда также хорошо сделать ряд отверстий, открывающихся в направлении большой кривизны желудка (рис. 9). В таком зонде объединены принципы действия зонда Lagerlof (1942) и нашего двухканального спирального зонда [Скуя Н. А., 1972].
Рис. 9. Спиральный зонд.
А — двухканальный- Б — с добавочными отверстиями.
Применение зондов с надувными баллонами для закрытия привратника и тонкой кишки (например, зонд Бартелгеймера) нерационально, так как раздувание баллонов увеличивает нефизиологичность метода и искажает секреторный цикл.
Опытный медицинский работник обычно может устранить помехи для достаточно полного сбора дуоденального содержимого — рвоту и тошноту вследствие резких движений зонда и неправильного его расположения. Порции с примесью желудочного сока следует собрать отдельно и исключить из исследования, их легко опознать по желтой мути («яичный желток»). Если техника зондирования безупречна, то потеря желчи и панкреатического сока в желудок (рефлюкс) и в тонкую кишку ничтожны [Wormsley, 1972], что практически позволяет оценить дебит компонентов панкреатического сока.
В исследовательских работах предлагается введение в двенадцатиперстную кишку различных жидкостей — маркеров (полиэтиленгликоль, феноловый красный и др.) — для последующего расчета истинного объема секретов [Геллер Л. И., 1979- Howat, Braganza, 1979].
Методологические трудности и трудоемкость гастродуоденального зондирования с исследованием панкреатического сока объясняют редкое применение этого метода на практике. Приведенные ниже «типы панкреатической секреции» в диагностике почти не используются, так как другие современные диагностические методы позволяют более четко выявлять характер поражения поджелудочной железы, например ее головки (что соответствует обтурационному типу секреции с наличием нижнего блока).
Работами Dreiling и соавт. (1973), 3. А. Бондарь с сотр. (1974) и др. установлены следующие типы панкреатической секреции.
Первый тип — гипосекреторный: нормальный объем секреции, снижение активности ферментов и количества гидрокарбонатов. Характерен для диффузного фиброза, дистрофических и дегенеративных процессов в поджелудочную железу (хронический панкреатит).
Второй тип — гиперсекреторный: нормальный или повышенный объем секреции, повышение активности ферментов- концентрация гидрокарбонатов нормальная или повышена. Характерен для незначительного обострения начальных стадий хронического панкреатита [Dreiling et al., 1973].
Третий тип — обтурационный имеет два подтипа: нижний и верхний блок панкреатической секреции. Нижний блок: снижение объема секреции при неизмененных активности ферментов и количестве гидрокарбонатов (спазм или органическое поражение большого дуоденального сосочка, закупорка камнем панкреатического протока, опухоль головки ПЖ). Верхний блок: снижение объема секреции, повышение активности ферментов, неизменное содержание гидрокарбонатов (нарушение сосудистой фильтрации в результате периваскулярного склероза, отек поджелудочной железе).
Четвертый тип — дуктулярный: снижение объема секреции, нормальная активность ферментов, выраженное повышение концентрации гидрокарбонатов (воспаление протоков с нарушением реабсорбции гидрокарбонатов).
Гастродуоденальное зондирование, несмотря на свою трудоемкость и значительную «капризность», является методом выбора во многих случаях хронических заболеваний холангиодуодено-панкреатической зоны, особенно тогда, когда невозможно (или рано) подвергать больного подробному инструментальному обследованию. Метод позволяет ставить диагноз или ориентирует на дальнейшие мероприятия.
Основные показания к гастродуоденальному зондированию:
- патология желудка (получение данных о секреции желудка);
- патология двенадцатиперстной кишки (выявляет лямблиоз, дисбактериоз, подозрение на дуоденит);
- патология желчных путей и желчевыделения (выявляют «отключенный», нефункционирующий желчный пузырь, застойный желчный пузырь, дискинезию желчных путей, дисхолию);
- патология ПЖ. Для выявления дисфункции поджелудочной железы применяют стимуляторы секреции, так как доказана малая информативность анализа базальных порций дуоденального аспирата вследствие большого разброса данных [Геллер Л. И., 1979]. Чаще в настоящее время выполняют секретино-холецистокининовый тест и тест Лунда, в основном в специализированных стационарах.
Секретино-холецистокининовый тест. Как уже отмечалось, некоторые авторы, особенно иностранные [Howat, Braganza, 1979], называют этот тест секретино-панкреозиминовым.
Для возбуждения секреции поджелудочной железы вводят парентерально секретин (секретиновый тест) или, что гораздо лучше, секретин и холецистокинин (панкреозимин). Применявшиеся раньше раздражители секреции поджелудочной железы холинергическим действием (прозерин) теперь не используются из-за значительных побочных эффектов. В последнее время препараты секретина и холецистокинина стандартизованы Howat, Braganza, 1979, и секретино-холецистокининовый тест представляет собой достоверный метод функциональной диагностики экзокринной функции поджелудочной железы. Так как его применение в практической деятельности врача ограничено трудоемкостью, а также малой доступностью секретина и холецистокинина, в данной работе приводятся лишь ориентировочные сведение. Подробно тест разработан и описан Л. И. Геллером [1979].
Для клинического использования предлагаются препараты, производимые различными фирмами: секретин фирмы «Boots» (Англия), дозируемый в Crick-Harper-Raper (CHR) -единицах, и GIH-секретин (Gastrointestinal Hormone Research Unit, Швеция), измеряемый в клинических единицах. Одна клиническая единица биологически соотнетствует 4 CHR единицам. Секретин быстро теряет активность при хранении. Имеются «Boots» и «GIH» холецистокинин-панкреозимины. Последний называется также цецекинам. Биологическая активность одной CHR-единицы в 1,5 раза выше, чем одной единицы цецекина, а радиоиммунологическая — больше в 18 раз [Howat, Braganza, 1979].
Предложены различные способы введения этих препаратов (внутривенно однократно, в виде медленной инфузии, в различных комбинациях). Л. И. Геллер (1979) предпочитает однократную внутривенную инъекцию 1,5 ед/кг секретина «Boots» и 0,5 ед/кг холецистокинина «Boots». Вводить препараты надо в течение 3—4 мин (для предупреждения побочных явлений).
При секретиновом тесте вводят только секретин и наблюдают за количеством секрета и бикарбонатов. При секретино-холецистокининовом тесте через 30 мин наблюдения за действием секретина вводят также х-олецистокинин и дополнительно в течение 30 мин собирают дуоденальное содержимое для исследования ферментов. Секреты собирают каждые 10 мин в отдельные пробирки, которые сразу помещают в лед и держат в нем до исследования.
Во всех 6 порциях определяют количество секрета, в первых трех — концентрацию бикарбонатов и в трех последних — активность амилазы, трипсина и липазы [Howat, Braganza, 1979]. Большинство авторов считают, что у человека панкреатические ферменты выделяются пропорционально друг другу, поэтому можно исследовать активность только одного фермента, например амилазы.
Наибольшее клиническое значение имеют (см. секреторные типы) максимальная концентрация бикарбонатов, дебит панкреатического (дуоденального) сока и максимальная активность фермента (трипсина, амилазы). Иногда нормативы считают на килограмм массы тела пациента.
Концентрация бикарбонатов чаще определяется методом обратного титрования [Шелагуров А. А., 1967]. Для примера приводим некоторые нормативы (табл. 2 и 3).
Комбинированные пробы с секретином и холецистокинином необходимо применять всегда, когда доступны оба препарата. Применение одного секретина тоже практически дает важную информацию об объеме секрета и гидрокарбонатах. Попытки определить в секретиновой пробе ферменты не имеют физиологического обоснования (правда, отмечается некоторое увеличение активности ферментов вследствие их «вымывания»). По наблюдениям Л. И. Геллера (1979), воспроизводимость результатов проб с кишечными гормонами вполне удовлетворительная. Иногда после введения секретина и холецистокинина исследуют активность ферментов в сыворотке крови или в моче. Прирост активности ферментов по сравнению с их уровнем в базальных условиях объясняется поражением поджелудочной железы.
Таблица 2. Нижняя граница нормы показателей секретинохолецистокининового теста [по Howat, Braganza, 1979]
Показатель | Объемсекреции, МЛ | Бикарбонаты,ммоль/л | Амилаза, |
Максимальнаяконцентрация | 70 | ||
Суммарныйдебит за 60 мин | 151 | 11,25 | |
Дебитпосле секретина за 30 мин | 78 | 6,25 | |
Дебитпосле холецистокинина за 30 мин | 60 | — | 131,0 |
Суммарныйдебит на 1 кг массы тела | 2,23 | 0,18 | |
Дебитпосле секретина на 1 кг массы тела | 1,21 | 0,104 | |
Дебитпосле холецистокинина на 1 кг массы тела | 0,89 | — | 1,40 |
Таблица 3. Некоторые показатели секреции поджелудочной железы после введения секретина и холецистокинина [по Л. И. Геллеру, 1979]
Порциядуоденального содержимого | Объем | Максимальнаяконцентрация бикарбонатов, ммоль/л | Бикарбо Видео: Лабораторные методы исследований: гематология | Максимальнаяактивность амилазы, тыс. ед. |
Первая 30-минутная после введения секретина | 105±8,1 | 94±3,4 | 9,3±0,6 | |
После введения холецистокинина на фоне секретина (обычнопервая 10-минутная) | — | — | — Видео: Пропедевтика внутренних болезней (Исследование печени и поджелудочной железы) | 61,5±5,2 |
По нашим наблюдениям, необходимость в проведении секретинового и холецистокининового тестов в панкреатологии возникает редко и именно на ранних стадиях хронического панкреатита.
Тест Лунда (пищевая проба Лунда). Из всех функциональных тестов, основанных на усилении инкреции кишечных гормонов путем интрагастралъного или интрадуоденального введения растительных масе аминокислот и других веществ («непрямые» тесты), тес Лунда наиболее признан [Howat, Braganza, 1979].
Шведский исследователь Lundh в 1962 г. предложил для исследования функций поджелудочной железы жидкую смесь из сухого молока, глюкозы и растительного масла (6% жира, 5% белка и 15% углеводов и теплой воды)- 300 мл [Геллер Л. И., 1979] или 500 мл [Howat, Braganza, 1979] такой жидкости больной выпивает при уже введенном дуоденальном зонде. Двухканальный зонд для проведения теста Лунда необязателен, хотя мы применяем такой зонд, выполняя тест Лунда после обычного гастродуоденального зондирования (мы вводим 300 мл жидкости). Дуоденальное содержимое собирается в течение 2 ч в 4 порции (по 30 мин каждая) или все вместе. В каждой порции (или общей) определяется объем секрета, активность ферментов, лучше трипсина, так как его активность меньше других зависит от pH, является более дискриминирующей, чем активность амилазы или липазы [Howat, Braganza, 1979]. Активность трипсина определяют по субстрату БАЭЭ или ТАМЭ. В расчет берут высшую активность — «пиковые» показатели или самый большой 30-минутный дебит трипсина.
В порциях, в которых определяется активность трипсина, pH должен быть выше 5.
Мы работаем с субстратом БАПНА. За нижнюю границу нормы принимается величина, которая на одну сигму ниже среднего дебита трипсина в 1 с у здоровых лиц. По нашим данным она равняется 2100 пг/с. Если эта или большая активность трипсина не проявляется ни в одной из 4 порций дуоденального содержимого, собранного после завтрака Лунда, то можно предположить недостаточность поджелудочной железы.
По другим данным [Howat, Braganza, 1979], нижняя граница нормы активности трипсина в дуоденальном соке составляет 6 ед/л, или 9,6 ед/(мин • мл) (по субстрату БАЭЭ) и 23,6 ед/мл (по субстрату ТАМЭ). Разнородность получаемых результатов требует унификации показателей активности фермента.
Анализируя результат обследования с помощью теста Лунда, Howat, Braganza (1979) пришли к выводу, что поскольку при хроническом панкреатите отклонения от нормы отмечались в 90% случаев, при раке поджелудочной железы — в 79% случаев, то эти два заболевания нельзя дифференцировать при помощи данного теста. По мнению многих авторов, тест Лунда — простой и хороший способ отбора больных с заболеванием поджелудочной железы, нуждающихся в дальнейшем специализированном обследовании. Можно сказать, что тест Лунда соответствует холецистокининовому тесту. При невозможности провести исследование с холецистокинином следует применять тест Лунда. Это поможет предотвратить гипо- и гипердиагностику хронического панкреатита.
Для стимуляции секреции ферментов поджелудочную железу можно также использовать раствор сульфата магния. Доза магнезии, применяемая при рутинном гастродуоденальном зондировании (50 мл 33% раствора), не только действует желчегонно, но и провоцирует выделение панкреатических ферментов. Это обусловлено освобождением эндогенного холецистокинина-панкреозимина. Л. И. Геллер (1979) приводит данные о значительном приросте активности трех основных панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом после введения сульфата магния, что совпадает с нашими наблюдениями. Объединение в одной процедуре гастродуоденального (обычного) зондирования и исследования функций поджелудочной железы практично и менее обременительно для больного, чем двукратное введение зонда.
Определение лактоферрина в дуоденальном содержимом. В настоящее время в исследовательских целях применяется еще ряд, очевидно, перспективных методов исследования панкреатического сока. Из них особый интерес представляет определение белка лагктоферрина при помощи радиоиммунологического анализа (РИА). Уровень лактоферрина в панкреатическом соке существенно выше у всех больных с кальцифицирующим панкреатитом, что представляет собой наиболее короткий путь для установления этого диагноза.
Цитологическое исследование панкреатического сока. В панкреатическом соке, полученном путем зондирования или во время эндоскопии, приблизительно в 50% случаев рака поджелудочной железы можно найти раковые клетки.
Исследование чистого сока поджелудочной железы, собранного через катетер во время эндоскопии, не имеет каких-либо преимуществ перед исследованием стимулированного панкреатического сока, полученного во время гастродуоденального зондирования. Частично это обусловлено трудностями сбора через эндоскоп достаточно большого количества сока и опасностью введения таких доз секретина и холецистокинина во время эндоскопии, которые могут спровоцировать обострение панкреатита [Howat, Braganza, 1979].
Копрологическое исследование
Это простой, легко повторяемый и практически важный метод выявления недостаточности поджелудочной железы. Это исследование назначают при жидком или кашицеобразном стуле, так как оформленный твердый кал с большой вероятностью исключает недостаточность поджелудочной железы. Для недостаточности поджелудочной железы особенно характерны 3 показателя копрограммы.
- Макроскопическая картина. Желательно, чтобы осмотр проводился лечащим врачом лично. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы вследствие нарушения процессов расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике каловые массы приобретают серый сальный вид и зловонный запах. Количество кала увеличивается (макрокоприя) (обычно масса кала не превышает 200 г).
- Нейтральный жир в кале. Повышенное количество нейтрального жира в кале (стеаторея) является одним из ранних лабораторных признаков недостаточности поджелудочной железы. Однако данное исследование (окраска кала Суданом III) достоверно лишь при соблюдении некоторых часто забываемых правил. Во-первых, необходимо за 2—3 дня до исследования назначить больному 70—80 г жира. Во-вторых, следует определять количество и приблизительную величину жировых капель [Arvanitakis, Cooke, 1948]. Лишь капли диаметром 8 мкм и более указывают на недостаточность липазы. Дефицит этого фермента более нагляден, если в поле зрения (среднее увеличение) имеется 100 и больше капель. Для хронического панкреатита характерно повторное обнаружение стеатореи. Жирные кислоты и/или мыла в кале (жир расщеплен) свойственны не патологии поджелудочной железы, а расстройствам всасывания в кишечнике.
- Креаторея — повышенное количество мышечных волокон в кале — является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности поджелудочной железы, но чаще они обнаруживаются вместе. При употреблении мясной пищи (около 200 г мяса в день) при креаторее в кале обнаруживаются 10 или больше мышечных волокон в поле зрения.
Стеаторея и креаторея бывают при целиакии и других состояниях малабсорбции, но клиническая ситуация в этих случаях другая, а диагноз можно уточнить довольно легко.
Количественное определение жира в кале по Ван-де-Камеру [Тодоров И., 1966] плохо внедряется в клинических лабораториях вследствие трудоемкости.
Биохимические методы
Йодолипол-тест. В литературе последних лет мы не нашли данных об использовании весьма старого и простого йодолипол-теста в панкреатологии. Мы же широко пользуемся им и убедились, что он дает ценную информацию об экзокринной недостаточности поджелудочной железы даже на относительно ранних стадиях хронического панкреатита.
Йодолипол обычно применяется в рентгенологии как контрастное вещество. Он представляет собой жировое вещество (липол) в соединении с йодом. Принятый внутрь, он расщепляется в кишечнике под воздействием панкреатической липазы, при этом освобождается йод, который выделяется с мочой. По времени выделения и концентрации йода в моче можно судить об активности липазы. Мы несколько изменили тест и адаптировали его для скрининга. Однако в клинических условиях возможно применение количественных, усовершенствованных (например, йонометрических) методов определения йода, удлинения времени наблюдения и других модификаций, в связи с чем улучшается как его чувствительность, так и специфичность.
Рано утром после мочеиспускания пациент принимает внутрь 5 мл йодолипола, запивая 100 мл воды. Через 1, 1/2, 2 и 2 1 /2 ч собирают мочу (порции 1—4). Из каждой порции берут 5 мл, окисляют их 1 мл 10% серной кислоты, прибавляют 1 мл 2% раствора нитрита натрия и 1 мл хлороформа, затем тщательно взбалтывают. Интенсивность и скорость появления красного цвета (свободный йод) в хлороформе служат показателями активности липазы, что отмечается полуколичественно 1—4 плюсами. У практически здоровых людей в первой порции + или ±- во второй + + или +- в третьей + + + или + +- в четвертой + + + + или + + +. В таких случаях мы говорим об отрицательном йодолипол-тесте, т. е. тест свидетельствует об отсутствии патологии, при которой слабая красная окраска хлороформа появилась бы позже (положительный тест). Нарушение моторики желудка и/или кишечника влияет на результаты, поэтому иногда (например, при дуоденальной язве) необходимо собирать больше порций мочи. Мы получали ложноположительные результаты при заболеваниях органов пищеварения без стеатореи и симптомов панкреатита, но очень редко ложноотрицательные результаты при клинически выраженном панкреатите.
Другие перспективные пробы. В литературе имеются данные о других тестах, которые можно использовать при поражении поджелудочной железы в целях скрининга. Однако на практике они пока применяются мало. В основном они предназначены для Определения активности трипсина в сыворотке крови и в кале.
Относительно новые методы определения трипсина основаны на использовании синтетических пептидных субстратов. С их помощью определяется не концентрация трипсина, а суммарная активность разных протеаз. Первым из этих субстратов применялся БАПНА, выпускаемый в настоящее время отечественной промышленностью. Принцип методы был разработан Haverback и соавт. (1962) и позже адаптирован для определения трипсина в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом и кале [Haverback, 1976]. В нашей стране метод известен как метод Эрлангера, Шатерникова, или метод БАПНА, и применяется в основном для исследования дуоденального содержимого. Результат следовало бы обозначить как БАПНА-активность, но в клинической практике (и в литературе) принято говорить об активности трипсина, определяющего основную часть активности протеиназ.
Конечный результат выражается в единицах ферментной активности, которые соответствуют количеству микромолей паранитроанилина, высвобождающегося в одну минуту при 37°С под влиянием 1 мл содержащей протеазы жидкости. Показатель активности трипсина выражается в миллиединицах (мед.). В сыворотке крови, по данным Л. И. Геллера (1979), у здоровых лиц он равен 4,6 ± ±0,3 ед/мл (2,8—6,8 ед/мл). При поражении поджелудочной железы этот показатель в сыворотке крови увеличивается.
В настоящее время для определения концентрации трипсина применяются также другие синтетические субстраты, например ТАМЭ (р-толуен-сульфонил, L-аргинин- метиловый эфир) и БАЭЭ (ГЧ-бензоил-Ь-аргинин-этиловый эфир)- для определения химотрипсина используются СУФЕПА и АТЭЭ.
Используя принцип БАПНА, определяют также ингибитор трипсина в сыворотке крови. Ряд методов предложен для оценки уровня эластазы в сыворотке крови. Определение активности химотрипсина в кале — одна из чувствительных проб, предложенная для выявления даже легких случаев недостаточности поджелудочной железы [Haverback, 1976].
Она не находит широкого практического применения ввиду необходимости собирать кал за 3 сут.
Пробы с использованием синтетических пептидов в качестве субстрата подробно описаны I. И. Геллером (1979), в нашей стране они применяются довольно редко.
Другой принцип используется при весьма перспективном, судя по данным литературы, ПАБК-тесте. Синтетический пептид-М-бензоил-Ь-тирозил-парааминобензойная кислота (сокращенно Б3-тир-ПАБК) назначается внутрь (1 г вместе с завтраком), в кишечнике расщепляется под действием химотрипсина, и освободившаяся парааминобензойная кислота выделяется с мочой. Величина экскреции ПАБК является показателем функциональной способности поджелудочной железы [Arvanitakis, Greenberger, 1976]. Тест нетрудоемок и дает положительные результаты хронического панкреатита в 86,7% случаев, т. е. выявляет недостаточность поджелудочной железы. По Л. И. Геллеру (1979), у здоровых людей выделяется с мочой за 8 ч в среднем 61 ±3% ПАБК, а при хроническом панкреатите показатели были меньше нижних границ нормы, составляя в среднем 38 + 6%.
Подобным тестом является флуоресцеиндила- урат-тест (панкреолаурил-тест). После приема этого вещества внутрь в течение 10 ч с мочой в норме выделяется около 30% его. Пониженные показатели свидетельствуют о недостаточности поджелудочной железы.
Активность альфа-амилазы в сыворотке крови и в моче (амилазурическая проба). Определение активности альфа-амилазы (амилазы) в сыворотке крови и/или в моче является самым распространенным и информативным из простых лабораторных тестов в панкреатологии, можно сказать, основным тестом.
В физиологических условиях небольшое количество амилазы поступает (инкретируется) в кровь в основном из слюнных желез [Mac Gregor, Zakim, 1976]. Уровень амилазы в сыворотке крови не зависит от возраста, пола, физической активности и питания [Samogyi, 1941]. При застое панкреатического секрета (камень, киста) или повышении проницаемости ацинарных клеточных мембран при остром воспалении уровень амилазы в крови резко возрастает. Почечный клиренс амилазы прямо пропорционален клиренсу креатина и составляет около 3% гломерулярной фильтрации [Blainey, Northam, 1967]. Уровень амилазы в моче повышается у больных с гиперамилазиемией, за исключением редких случаев так называемой макроамилаземии, когда патологическая амилаза (с высокой молекулярной массой) не проходит через почечный фильтр [Goldberg, Spooner, 1975]. Причиной повышенного выделения амилазы с мочой является не только гиперамилаземия, но и повышенный клиренс фермента вследствие подавления канальцевой реабсорбции при обострении панкреатита [Dreiling et al., 1974]. Соотношение клиренс амилазы/клиренс креатинина в этих случаях резко увеличивается. Этот показатель пытались использовать в диагностике, но. каких-либо преимуществ перед обычным, тщательно проведенным исследованием активности амилазы в крови или в моче не установлено.
Активность амилазы в сыворотке крови начинает повышаться через 2—12 ч после начала заболевания и достигает максимума к концу первых суток, к этому времени превышая верхнюю границу нормы в 5—20 раз. Обычно активность фермента в сыворотке крови быстро падает, и амилаза в больших количествах начинает выделяться с мочой.
Таким образом, активность амилазы в моче «запаздывает» по сравнению с сывороточной примерно на 6 ч [Haschen, 1981]. Сывороточная амилаза полностью нормализуется в течение 2—4 дней, и новый подъем активности свидетельствует о плохом прогнозе и возможных осложнениях.
Уровень амилазы в сыворотке крови зависит от степени непроходимости протоков и поражения паренхимы ПЖ, от функциональной способности оставшейся части железы. При хроническом панкреатите с фиброзными изменениями паренхимы обострение сопровождается относительно небольшим подъемом активности фермента по сравнению с острым панкреатитом. Однако при остром панкреатите и обширных («тотальных») некрозах ПЖ гиперамилаземия может отсутствовать.
Небольшая гиперамилаземия (и, разумеется, гиперамилазурия) иногда наблюдается при заболеваниях других органов или после инъекции анальгетиков (морфин и др.).
Повышение активности амилазы в сыворотке крови и/или в моче в 2 раза и более является симптомом поражения поджелудочной железы. При небольшом повышении активности фермента можно предполагать заболевание поджелудочной железы, но необходима дифференциация диагностики, что обычно вполне возможно.
Преимущество исследования активности амилазы в моче перед исследованием в сыворотке крови заключается,
Клиническая ситуация | Повышение |
Острый панкреатит | + + + |
Препятствие оттоку панкреатического сока (камень, стенозфатерова соска) | + + + |
Обострение рецидивирующего панкреатита | + + |
Травма (ранение) ПЖ | + + |
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки(всасывание фермента в брюшной полости) | + |
Заворот тонкой кишки (всасывание фермента) | + |
Спазм сфинктера Одди (после введения морфина) | + |
Инфекционный паротит | + Видео: Лабораторные исследования |
Внематочная беременность, перфорация труб | + |
Недостаточность почек | + |
Диабетический кетоацидоз | + |
во-первых, в более легком получении материала, вследствие чего анализ можно часто повторять. Во-вторых, в моче, особенно собранной в течение нескольких часов, можно обнаружить даже незначительные изменения концентрации фермента и таким образом выявить относительно легкие поражения поджелудочной железы. Мы считаем исследование активности амилазы в моче (амилазурическая проба) в настоящее время наиболее удобным скрининговым тестом при заболеваниях поджелудочной железы [Скуя Н. А., 1976- Скуя Н. А., Макена В. Д., 1976]. А. Я. Жаровская (1978), применявшая различные лабораторные тесты более чем у 200 больных, также пришла к выводу, что определение активности амилазы в крови или в моче является наиболее показательным биохимическим тестом в диагностике острых панкреатитов. Повышенный уровень амилазы при острых панкреатитах наблюдается в моче дольше, чем в сыворотке крови [Стародубцев Л. Н., Болгова Г. Д., 1974].
Однако, при определении активности амилазы имеются значительные трудности. Следует иметь в виду, что показатели активности амилазы, полученные в разных: лабораториях, трудно сравнимы из-за отсутствия стандартизированного крахмала, поэтому приходится в каждой лаборатории вырабатывать свои нормативы.
Методы определения активности амилазы основываются либо на определении скорости гидролиза крахмала по приросту редуцирующих сахаров — сахарифицирующие методы [Samogyi, 1941], либо на определении скорости этого процесса по убыли крахмала — амилокластические методы [Уголев А. М. и др., 1969). Метод Смита-Роя (амилокластический метод) лежит в основе наиболее распространенных в нашей стране методов, включая унифицированный метод Каравея (приказ министра здравоохранения СССР № 960 от 15.10.74 г. «Об унификации клинических лабораторных методов исследования». — М., с. 99—102). В районных больницах и амбулаториях еще нередко пользуются старым методом Вольгемута. Метод, безусловно, устарел [Даниелян М. Л., Григорян Э. Г., 1976], и его использование при острых панкреатитах оправдано простотой лишь в приемных отделениях, т. е. при остром животе. В таких случаях метод Вольгемута по-прежнему помогает врачу ориентироваться.
Мало доступны пока еще методы с использованием синтетических субстратов, в которых краска ковалентно соединена с нерастворимым или легко осаждаемым углеводным полимером. Эти методы более стабильны, чем амилокластические [Goldberg D. М., Spooner R. J., 1975].
Метод Смита—Роя и его модификации представлены в лабораторных руководствах и других работах [Уголев Л. И., 1969- Меньшиков В. В., 1973- Ahlert et al., 1964 и др.].
По нашим наблюдениям, для широкого клинического применения приемлем метод Алерта [Ahlert, 1964]: определение дебита амилазы, а не просто ее концентрации в моче. У больных с клинически явным панкреатитом в период спада симптомов существенно чаще были обнаружены повышенные показатели дебита амилазы по сравнению с ее концентрацией в моче [Скуя Н. А., 1976]. Данные, полученные методом Алерта, весьма близки соответствующим показателям при унифицированном методе Каравея, но, как пишет И. С. Балаховский (1974), допустимо отклонение от унифицированного метода. Преимуществом метода Алерта перед методом Каравея являются простота и удобство выполнения, особенно при массовом производстве анализов (меньше время проведения, нет надобности в колбах и др.). Оба метода «капризны», и целесообразно дублировать каждый анализ.
На основании более чем 1500 исследований мочи как у здоровых лиц, так и у больных, мы сделали следующие выводы:
- достаточно собрать мочу за 3 утренних часа (или в течение 3 ч непосредственно после приступа), и определить «часовое выделение амилазы», выражая его количеством крахмала в граммах, которое гидролизовалось часовой порцией уроамилазы (г/ч).
- нормальный показатель амилазурии по Алерту составляет 0,5—2,5 г/ч;
- при обострении хронического панкреатита и при остром панкреатите наблюдается 2—10-кратное повышение амилазурии;
- степень амилазурии не может служить прогностическим показателем, а продолжительность гиперамилазурии прогностически важна и нередко свидетельствует о развитии осложнений панкреатита (псевдокиста, абсцесс);
- если пациент обследуется в течение первых часов после начала заболевания, то необходимо исследовать активность амилазы в сыворотке крови и параллельно собирать мочу для амилазурической пробы;
- метод Алерта и метод Каравея сопряжены с возможностью ошибки в пределах 20% при низком уровне амилазы, что ограничивает диагностическую значимость однократных низких показателей- устойчиво низкий дебит уроамилазы при повторных исследованиях свидетельствует о недостаточности экзокринной функции, например, при хроническом панкреатите с выраженным склерозом ПЖ.
Предлагается использовать стимулятйры секреции поджелудочной железы с последующим определением амилаземии или амилазурии. С этой целью применяют прозерин [Даниелян М. Д., Григорян Э. Г., 1976], секретин. Ц. Г. Масевич, Л. П. Подоплекина (1974) для усовершенствования амилазурической пробы предлагают оценивать амилазурию за 1 ч и через 2 ч после назначения 40 мг фуросемида. Эти и другие подобные предложения в широкую практику, однако, не внедрялись.
Определение изоферментов альфа-амилазы в крови или в дуоденальном содержимом сложно и трудоемко. Этот метод мало внедряется в клиническую практику, несмотря на то что выявление панкреатогенных фракций фермента позволит, по-видимому, улучшить диагностику хронического панкреатита [Haschen, 1981].
Активность липазы в сыворотке крови. Значительная, весьма изменчивая активность липазы наблюдается в сыворотке крови постоянно. При заболеваниях поджелудочной железы эта активность повышается, т. е. наблюдается такое же «уклонение» липазы в крови, как и амилазы.
Однако, в моче липаза не появляется, возможно, вследствие канальцевой реабсорбции [Goebell Н., 1970]. По мнению ряда авторов [Богер М. М. и др., 1973], гипергликемия при поражениях поджелудочной железы наблюдается даже чаще, чем повышение активности амилазы. Отдельные авторы [Жарковская А, Я., 1978] предпочитают определение активности амилазы. Подытоживая данные литературы [Haschen, 1981], можно сказать, что определение активности липазы в сыворотке крови при патологии поджелудочной железы представляет собой более чувствительный и более специфический тест, чем определение активности амилазы в сыворотке крови и в моче. Повышение сывороточной липазы находили в среднем в 90% случаев, а сывороточной амилазы — в 78% случаев клинически выраженных панкреатитов [Song et al., 1970].
Следовательно, определение активности липазы в сыворотке крови целесообразно внедрять в практическую гастроэнтерологию. В настоящее время этот анализ производится относительно редко (по сравнению с определением активности амилазы) ввиду отсутствия специфического субстрата и трудоемкости методики. Ввиду того что повышенная активность липазы в крови после острого или обострения хронического панкреатита держится дольше, чем гиперамилаземйя [Шелагуров А. А., 1967- У голев А. М. и др. 1969- Haschen, 1981], гиперлипаземический тест можно использовать в прогностических целях.
Определение изоамилаз в сыворотке крови или моче путем электрофореза на ацетат-целлюлозе — один из новых тестов для выявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы [Bank et al., 1978]. Однако Howat, Braganza (1979), подытоживая обзор различных функциональных тестов при заболеваниях поджелудочной железы, установили, что в настоящее время отходят от поиска специфического изофермента амилазы и начинают изучать протеолитические ферменты.
Из перспективных методов следует упомянуть еще чрезвычайно чувствительный радиоиммуноанализ (РИА) трипсина [Adrian et al., 1978]. При помощи РИА трипсина в сыворотке больных хроническим панкреатитом четко выявляется недостаточность поджелудочной железы (средняя активность трипсина 0,7±0,3 нмоль/л, в норме 11,9± 1,1 нмоль/л). Практически важно, что при целиакии со стеатореей уровень трипсина в сыворотке крови не отличается от контроля.
Нет сомнения, что по мере увеличения серийного производства синтетических пептидов, разработки специфических радиоиммунных методов и использования определения гастроинтестинальных гормонов изменится набор диагностических проб в повседневной практике. Уже разработаны способы определения инсулина, глюкагона и секретина в сыворотке крови и в другом материале [Уголев А. М., 1978- Polak, Bloom, 1978], с помощью которых можно показать тесную связь между экзокринной и эндокринной функциями ПЖ. При уменьшении резерва экзокринной функции (стимуляция секретином- холецистокинином) уменьшается выделение в кровь инсулина (стимуляция глюкагоном).
Указанные методы исследования пока доступны лишь научно-исследовательским лабораториям.
