Лечение больных с болезнью оперированной поджелудочной железы - заболевания поджелудочной железы
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ОПЕРИРОВАННОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Лечение и врачебно-трудовая экспертиза больных требуют особенно большого внимания и знаний врача при тяжелых заболеваниях поджелудочной железы. Разумеется, удачная операция нередко может восстановить здоровье больного. Однако данные литературы и наш собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что операция зачастую не прекращает патологического процесса в поджелудочную железу и даже становится основой для развития новых заболеваний. Это обусловлено тяжестью предоперационного состояния больного и большой «ранимостью» самой поджелудочной железы, вследствие чего после операции сохраняется или вновь начинается воспалительный процесс. Удаление части ПЖ обусловливает тяжелые и прогрессирующие нарушения обмена веществ в организме. Кроме того, искусственные анастомозы и структурные изменения билиарных и панкреатических протоков, а также кишечника создают условия для новых функциональных расстройств и органических повреждений различных органов пищеварения.
Во многих случаях можно обоснованно говорить о болезни оперированной поджелудочной железы, т. е. о динамическом процессе, требующем продолжительного лечения.
Лечение болезни оперированной поджелудочной железы направлено в первую очередь против обострений панкреатита и против экзокринной, а также эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Это лечение соответствует принципам, изложенным в главе 3. Однако при болезни оперированной поджелудочной железы нередко появляется необходимость в дополнительных мерах диетической коррекции и увеличении энергетической ценности питания, что достигается энтеральным или парентеральным путем. Рассмотрим основные ситуации (варианты течения болезни).
- Больной после операции выздоравливает и жалоб не предъявляет (продолжительная ремиссия)- Показано питание достаточной энергетический ценности, полноценное по основным составным частям. Содержание белка увеличивают (до 120 г). Предусматривается ограничение азотистых экстрактивных веществ и веществ, обладающих сокогонным действием (мясные, рыбные, грибные и крепкие овощные отвары). Содержание жира ограничивается до 80 г, исключаются тугоплавкие жиры и продукты расщепления жира (альдегиды и акролеины, образующиеся при обжаривании жира). Целесообразно отказаться также от продуктов, вызывающих вздутие кишечника (бобовые, капуста, газированные напитки) и легкоусвояемых углеводов (мед, сахар, варенье, конфеты и др.). Прием пищи 4—5 раз в день.
Если у больных нет симптомов панкреатической недостаточности и болей, то нет необходимости в дополнительном лечении. Однако показаны диспансеризация и динамические физикальные и лабораторно-инструментальные обследования в амбулаторных условиях или в стационаре (с применением нагрузок, например сахарной, йодолиполового теста и др.). Результаты наблюдений позволяют судить о функциональном состоянии поджелудочной железы и при неблагоприятной динамике определять временную нетрудоспособность и активизировать лечение.
После операции по поводу заболевания поджелудочной железы, кроме диетотерапии и диспансеризации, показана психологическая реабилитация больного — преодоление отрицательных реакций, которые нередко появляются после тяжелого панкреатита и операции. Психическая реабилитация состоит в повторных беседах, оптимистического направления, в объяснении вреда алкоголя, в назначении по покаlit ми и м психотропных средств (например, амитриптилина антидепрессанта, холиноблокатора и антигистаминного средства) и др. Необходимо также ознакомление с условиями труда и быта пациента и рациональное трудоустройство через ВКК. Оперированным по поводу заболевания поджелудочной железы противопоказана работа со значительным физическим напряжением (грузчик, каменщик, сталевар и др.) и работа, при которой трудно соблюдать режим питания (связанная с командировками и дежурствами). У лиц низкой квалификации перевод на другую работу связан с трудностями, хотя обычно удается выполнить рекомендации ВКК и продолжать работу по специальности в облегченных условиях.
- Больной, перенесший операцию, продолжает или начинает вновь жаловаться на боли в животе. Таких случаев немало. На основании сводных данных мировой литературы Sarles, Delecourt (1979) делают вывод, что приблизительно у 2/3 оперированных по поводу хронического панкреатита наступает улучшение, а более чем в 1 /3 случаев состояние после операции остается прежним. Кроме того, после дистальной панкреатэктомии (в настоящее время одна из самых частых операций на поджелудочную железу) хорошие и удовлетворительные первоначальные результаты значительно ухудшаются через 3—5 лет.
Боль в животе у оперированных больных нередко бывает стойкой и создает сложную проблему для терапевта. Боль может иметь различное происхождение: панкреатит, перивисцерит (спайки) с расстройством пассажа содержимого по кишечнику, другие заболевания (язва желудка, радикулит и др.).
При обострении панкреатита необходимо временно резко ограничивать энтеральный рацион вплоть до перехода на парентеральное питание, а также осуществлять такие же мероприятия, как при остром панкреатите. В период обострения врач должен повторно оценивать функциональное состояние органов пищеварения и выявлять признаки воспалительного процесса (увеличение СОЭ, появление лейкоцитоза, гиперамилазурии и др.). Дифференциальная диагностика обострения панкреатита и невроза или наркомании нередко представляет большие трудности.
Активная диспансеризация позволяет выявить патогенез болезни оперированной поджелудочной железы и во многих случаях достичь реабилитации больного. Это осуществляется с помощью диетотерапии, психотерапии, медикаментозного и санаторно-курортного лечения и физиотерапии.
При тяжелых формах, когда консервативная терапия, как правило, неэффективна, больным могут быть показаны реконструктивные операции. В течение первого года после операции диспансерное наблюдение должно осуществляться совместно с хирургом. Нередко показаны госпитализация и целенаправленное обследование. То же относится и к больным, перенесшим острый панкреатит, если они продолжают страдать от болей. По данным А. Саунорис и соавт. (1973), среди 282 больных острым панкреатитом в 45,1 % случаев получены плохие результаты (больные повторно лечились в стационаре, у них нарушилась трудоспособность). Однако лишь у 2 больных наступила инвалидность III группы.
Врачебно-трудовая экспертиза. Определение стойкой утраты трудоспособности и установление группы инвалидности входят в компетенцию ВТЭК. Следует учитывать, что больным с болезнью оперированной поджелудочной железы противопоказана работа, связанная с тяжелой физической нагрузкой, вынужденным положением тела, вибрацией, напряжением брюшного пресса или с условиями, в которых трудно (невозможно) соблюдать диету и режим питания (ночные смены, командировки).
Определение инвалидности III группы связано в основном с социальным статусом больных (лица низкой квалификации, ограничение круга доступных профессий). При болевом синдроме и повторных обострениях панкреатита, повышение температуры тела, нейтрофильным лейкоцитозом, гиперамилазурией и другими симптомами, трудоспособность больных нарушается. При необходимости перевода на другую работу со снижением квалификации или ограничением объема производственной деятельности в прежней профессии больным определяют инвалидность III группы.
Инвалидность II группы определяется при непрерывно- рецидивирующем хроническом панкреатите и/или стойком угнетении внешнесекреторной и/или эндокринной функции поджелудочной железы, приводящих к истощению больного [Митропольский А. Н., Тумесков И. С., 1981].
Нельзя больного направлять во ВТЭК с диагнозом «болезнь оперированной поджелудочной железы». Для дельного суждения о трудоспособности необходимы развернутый диагноз (характеристика произведенной операции, органических и функциональных изменений органов пищеварения), а также результаты динамических наблюдений, достаточно продолжительных, чтобы объективизировать имеющийся дефект. Это нелегко достигается при чисто «болевой» форме панкреатита, когда еще нет панкреатической недостаточности. В этих случаях, по нашим наблюдениям, чаще бывают ошибки двух видов: не распознаются агравация и невроз- причиняется вред больному, так как в поисках панкреатической недостаточности не принимаются во внимание объективные симптомы болевого панкреатита, т. е. симптомы воспаления и инкреции ферментов, сопровождающие отчетливые болевые эпизоды.
- После операции (или продолжительного панкреатита) основным расстройством является экзокринная и/или эндокринная недостаточность П Ж. Чаще всего боль отсутствует, так как поджелудочной железе «выгорела», т. е. ее паренхима атрофировалась, или была резецирована значительная часть железы. Нередко экзокринная недостаточность поджелудочной железы сочетается с эндокринной. К секреторной панкреатической недостаточности со временем присоединяются панкреатогенный энтероколит, дисбактериоз кишечника, малабсорбция и истощение больного.
Лечение больных с преимущественно экзокринной недостаточностью поджелудочной железы представлено выше и состоит из диетотерапии, заместительной терапии ферментными препаратами (большие дозы!), заместительной терапии витаминами (в первую очередь жирорастворимые) и назначения недостающих элементов пищи (магний, кальций, железо и др.). Для устранения недостаточности питания нередко необходимо периодически назначать добавочное парентеральное питание. Динамические наблюдения и периодический контроль массы тела, гематокрита, белков сыворотки крови, гемоглобина, протромбинового времени и по возможности также других биохимических показателей позволяют распознавать начало дистрофии и во время назначать парентеральное введение необходимых веществ. Недопустимо быстрое возвращение в стационар больных с симптомами выраженной дистрофии (отеки, гипокальциемия, анемия и др.). Большую часть заместительной и парентеральной терапии нужно проводить в амбулаторных условиях, значительно удлиняя, таким образом, периоды ремиссии, а иногда даже компенсируя состояние больного. В связи с большим практическим значением добавочного парентерального питания (т. е. избирательное удовлетворение потребностей организма в тех или иных питательных ингредиентах) остановимся подробнее на некоторых вопросах.
Все ингредиенты питания целесообразно вводить внутривенно (в кубитальную вену или через катетер в подключичную или внутривенную яремную вену). Препаратами для парентерального питания являются гидролизаты белка, растворы аминокислот и углеводов, жировые эмульсии, растворы электролитов, витамины. Использование для питания препаратов нерасщепленного белка (плазма, протеин и альбумин) нецелесообразно, так как период полураспада экзогенного белка в организме составляет 14—30 дней [Рябов Г. А., Юрасов И. И., 1978]. Из введенных аминокислот быстро синтезируются специфические органные белки. В настоящее время в нашей стране выпускаются гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминопептид-2, в Швеции — препарат аминозол. Из растворов синтетических аминокислот наиболее известны алвезин (ФРГ) и вамин (Швеция).
Жировые эмульсии имеют большую энергетическую ценность и содержат физиологически необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую и арахидоновую), потребность организма, в которых составляет в среднем 0,1 г/ (кг • сут).
Наибольшее распространение в настоящее время получила жировая эмульсия интралипид, которая выпускается в виде 10% и 20% растворов (1000 и 2000 ккал/л соответственно). Использование жировых эмульсий без введения легкоусвояемых углеводов ошибочно ввиду особенностей метаболизма жиров (появление кетоновых тел). Парентеральное введение жировых эмульсий противопоказано при диабете.
Углеводы (чаще раствор глюкозы с добавлением инсулина по 2 ЕД/10 г чистой глюкозы) являются наиболее доступными источниками энергии, но удовлетворение суточных потребностей (1400—2000 ккал) возможно лишь при использовании концентрированных (10—25%) растворов. Быстрое введение таких растворов создает угрозу гиперосмолярности плазмы, а также поражения вены. Можно применять также растворы фруктозы, ксилита и сорбита [Рябов Г. А., Юрасов И. И., 1978].
Вещества, которые можно вводить в вену (например, феррумлек, водорастворимые витамины, калий, кальций, магний и др.), следует применять вместе с растворами глюкозы, инсулином и белковыми препаратами. Инсулин играет существенную роль в использовании глюкозы,
контролирует освобождение жирных кислот из жировой ткани и «экономит» белок [Floch, 1981]. Внутривенно вводят также интралипид. Остальные вещества (для которых нет готовых лекарственных форм или которые нельзя ввести внутривенно — сульфат цинка и меди, жирорастворимые витамины) назначаются внутрь. Обычно внутрь принимают и большие дозы железа, так как вследствие дисбактериоза кишечника и других энтеральных расстройств страдает всасывание. Парентерально железо назначают лишь периодически и из расчета 1,5 мг/(кг • сут), чтобы наполнить депо. Контроль гемоглобина и, при возможности, уровня железа в крови обязателен, так как избыток железа действует отрицательно.
Больные должны проходить тщательную диспансеризацию. Как правило, у них обнаруживают и другие патологические состояния и болезни (дисбактериоз кишечника, энтероколит, агастральную астению- если при резекции поджелудочной железы удален и желудок, то анастомозиты, синдром слепой петли и др., имеются симптомы сахарного диабета или выраженный диабет). Лечение таких больных требует больших знаний, искусства и сочетания различных принципов психологического, диетологического, медикаментозного и других видов лечения. Таким больным целесообразно чаще консультироваться у гастроэнтеролога, эндокринолога и других специалистов. Продолжительное, разумно составленное и пунктуально проводимое, лечение может помочь этим больным участвовать в общественно полезном труде и сохранить хорошее самочувствие. «Лечение здесь — марафонский бег, а не спринт», — часто повторяем мы больным и врачам. Успеха можно ожидать лишь с течением времени.
Сахарный диабет значительно утяжеляет состояние J больных, перенесших тяжелый острый панкреатит или операцию на поджелудочную железу. Недостаточность инсулина в организме приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена (снижению синтеза белка, развитию диспротеинемии), потере жидкости и электролитов и др. Появляются сосудистые осложнения и диабетическая нейропатия (онемение, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах и др.).
Лечение панкреатогенного сахарного диабета. Используют диетотерапию и инсулин. Пероральные гипогликемизирующие препараты, как правило, непригодны, так как недостаточно бета-клеток, которые можно было бы стимулировать. Основные принципы диетотерапии: индивидуальный подбор суточной энергетической ценности (30—35 ккал/кг «идеальной» массы тела), исключение легкоусвояемых углеводов, дробное питание (4—5 раз в день) с равномерным распределением энергетической ценности и углеводов.
Обычно применяют инсулин различной длительности действия (простой и препараты пролонгированного действия). Согласование доз инсулина и диеты при панкреатогенном сахарном диабете является трудной задачей из-за большой склонности к гипогликемии. После тотальной или субтотальной резекции поджелудочной железы можно обойтись небольшими дозами инсулина (около 20 ЕД), но при частичной резекции и панкреатитах нередко наблюдается более или менее выраженная инсулинорезистентность. Иногда необходимо назначать около 100 ЕД инсулина и более.
Приводим пример лечения и инвалидизации больного с выраженной экзо- и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы.
Больной Ч., 45 лет, тракторист, поступил 24.06.83 г. в Центр гастроэнтерологии из зональной больницы с диагнозом «подозрение на рак поджелудочной железы». Похудел на 7 кг за последние 3 мес, всего за 3 года — на 40 кг. Стул 3—4 раза в сутки, обильный. Вздутие кишечника. Отсутствие аппетита, общая слабость, онемение рук и ног. Болей нет. Заболел 13 лет назад- после употребления алкоголя возникли острые сильные боли в животе. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «острый панкреатит». После этого наблюдалось еще 2—3 эпизода болей, но не лечился, диету не соблюдал, алкоголь употреблял «умеренно» (1—2 раза в неделю), в течение последнего года не употребляет. Рост 182 см, масса тела 64 кг. Температура нормальная. Язык густо обложен. Гиперестезия кожи наружной поверхности нижних конечностей, асимметрия сухожильных рефлексов. СОЭ 19 мм/ч. В моче сахар (3,8—6,9% при диурезе 2,5—4 л). Сахар в крови при поступлении 19,6 ммоль/л, во время инсулинотерапии — 9,1 —15 ммоль/л натощак и нередко до 4,71 ммоль/л после обеда. В кале много нейтрального жира (++, + + +) и жирных кислот (+). Йодолиполовый тест — тест Лунда: максимальная активность трипсина 76 ед/ (мл • мин) при норме 350 ед/(мл • мин)- ЭРХП: большой доуденальный сосочек отечен, слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки гиперемирована (дуоденит). Вирсунгов проток извилистый, с расширениями («ожерелье»). Диагноз: хронический панкреатит.
Введение 96 ЕД инсулина (утром 28 ЕД простого инсулина + 48 ЕД пролонгированного- во время обеда — 12 ЕД и вечером — 8 ЕД простого инсулина). Состояние больного улучшается, начала увеличиваться масса тела. Кроме того: диетолечение, ферменты в больших дозах (дигестал по 10 таблеток в день + панкреатин по 4—5 г в день). Больному определена инвалидность II группы на 1 год. Диагноз: хронический панкреатит с экскреторной и инкреторной недостаточностью. Сахарный диабет. Полинейропатия.
Врачебно-трудовая экспертиза у больных с выраженной экзо- и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы проводится по тем же принципам, что и при болевой форме хронического панкреатита (см. выше). Многообразие клинических проявлений кишечных и метаболических расстройств и частое сочетание патологических состояний различного генеза требуют строго индивидуального подхода к оценке трудоспособности больных и определению реабилитационных мероприятий. Здесь много зависит от социального статуса больного (профессии и др.), выполненной операции и синдрома, в котором, кроме экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо учитывать тяжесть энтероколита, малабсорбции, желудочных симптомов (пострезекционная астения, демпинг-синдром), степень дистрофии и др. Тяжелобольные, несмотря на лечение, довольно рано утрачивают способность участвовать в общественно полезном труде и получают инвалидность II, а иногда и I группы. Некоторым инвалидам II группы можно рекомендовать легкие виды труда в специально созданных условиях (на дому).
- После операции на поджелудочную железу (или после панкреатита) основные тягостные симптомы могут быть обусловлены спаечным процессом, синдромом слепой петли или слепого мешка. Наблюдаются склонность к запорам, вздутие и дисбактериоз кишечника, иногда к таким симптомам приводит нарушение функций межкишечного (межорганного) соустья или состояние после дренирования кисты.
В первую очередь в таких случаях надо обсудить показания и возможности реконструктивной операции. Если операцию производить нерационально, то, кроме профилактики обострений панкреатита, на первый план выступают лечебная гимнастика, физиотерапия, аутомассаж кишечника и диета с высоким содержанием клетчатки. Ежедневная лечебная гимнастика (в частности, упражнения для мышц туловища) и периодическая физиотерапия (например, дарсонвализация брюшной стенки) особенно необходимы при запорах и вздутии кишечника. Аутомассаж кишечника также проводится ежедневно самим больным: кулаком (погружая его глубоко в расслабленный живот) крепко растирают живот несколько раз от слепой кишки в направлении к печени и от области левого подреберья вниз до малого таза (сигмовидной кишки). Лучше всего аутомассаж производить утром, лежа в постели или сидя при расслабленных мышцах живота. Диета с высоким содержанием клетчатки содержит повышенное количество целлюлозы, гемицеллюлозы, пектинов и лигнина. Нормальная (или «панкреатическая») диета модифицируется добавлением хлеба грубого помола, свежих овощей и фруктов. Из рациона исключаются высококонцентрированные углеводы, они заменяются овощами. Запрещается сладкое молоко. Диета с высоким содержанием клетчатки предотвращает запоры и застой в кишечнике и в слепом мешке (петле). Это достигается повышением объема и массы пищи, которая попадает в дистальный отрезок толстой кишки- повышением желудочно-кишечной моторики- снижением внутриполостного давления в толстой кишке. Клетчатка овощей и фруктов связывает воду, таким образом увлажняется и увеличивается содержание кишечника. Особенно много воды связывают морковь, цветная капуста, овсяная крупа и пшеничные отруби [Floch, 1981]. В целях увеличения количества клетчатки в рационе предлагают употреблять с пищей 20—30 г пшеничных отрубей в сутки. Клетчатка (волокна, отруби) связывает в кишечнике бактерии и токсины, что крайне желательно, но она связывает и известь, магний, цинк, фосфор и железо [Floch, 1981]. Назначая диету с высоким содержанием клетчатки, надо периодически восполнять недостаток этих веществ. Если в желудочно-кишечном тракте образовалось сужение (компенсированный стеноз), то с добавлением пшеничных отрубей и овощей следует соблюдать осторожность.
При отсутствии обострений панкреатита и экскреторной или инкреторной недостаточности поджелудочной железы эти больные долго сохраняют работоспособность и в специальной реабилитации не нуждаются.
