Трехэтапная система диагностики - заболевания поджелудочной железы
Составленная нами трехэтапная система диагностики заболеваний поджелудочной железы применима в начальных и хронических случаях, а также при неизвестной патологии верхнего отдела брюшной полости. В острых случаях, например при остром панкреатите, достаточно 1—2 ведущих симптомов (например, сильные типичные боли и выраженная амилазурия), чтобы начать терапию и одновременно обследовать больного активно, не по схеме. Так, В. С. Маят, Ю. П. Атанов (1977) при остром панкреатите советуют применять для установления форм заболевания лапароскопию.
Первый этап диагностики. На первом этапе высказывается подозрение на поражение органа, проводится «отсеивание» (screening) от других заболеваний (дифференциальная диагностика). Этот этап осуществляется практическим врачом, он особенно ответственный, трудный и требует определенной тактики, которая, к сожалению, в случаях хронических и ранних заболеваний поджелудочной железы часто не применяется. На тактике первого этапа диагностики остановимся подробнее.
Если при обращении больного обнаруживаются жалобы, какие-либо физикальные данные или отклонения лабораторных показателей, то врач взвешивает вероятность определенного заболевания, определяет круг сходных заболеваний. При этом следует учитывать частоту этих заболеваний в зависимости от пола, возраста, внешних условий, прежней жизни и наследственности больного. Предположительный диагноз подкрепляется или отвергается дополнительным расспросом и поиском достоверных симптомов. Анализ медицинских документов показывает, что на первом этапе диагностического процесса нередко отсутствует целенаправленно собранный анамнез, нет данных систематического физикального обследования (система обследования определяется анамнезом, т. е. проблемой) и чаще всего не отражена логика соображений и действий врача. Такие неопределенные данные, немотивированные обследования затрудняют дальнейший диагностический процесс.
На первом этапе можно обойтись без четко сформулированного «окончательного» диагноза. Тактика врача определяется при этом жалобами, анамнезом и другими предварительными данными (problem — oriented approach to practice) [Скуя H. A., 1982- Tufo et al., 1977]. Например, при нехарактерных болях в левом подреберье и смутном подозрении на панкреатит лучше временно пользоваться названием «синдром левого подреберья». Такое название нацеливает на дальнейшие дифференциально-диагностические усилия, что может оказаться более полезным, чем необоснованный ярлык «панкреатит» (например, при опухоли левой почки).
Другой способ сохранить необходимую бдительность — обозначать предварительный диагноз (1-я строка) и обязательно дифференциальный диагноз (2-я строка) — другие наиболее вероятные заболевания. Например, предварительный диагноз: хронический панкреатит- дифференциальный диагноз: патология (опухоль) левой почки.
На первом этапе диагностики проводятся простые, мало обременительные для больного, нетрудоемкие и достаточно специфичные тесты, в большинстве случаев лабораторные. На основании лабораторных анализов в амбулаторных условиях вполне можно решить задачи, которые стоят перед врачом на первом этапе диагностики. Разумеется, производить сразу много анализов нецелесообразно- большую часть перечисленных выше анализов можно сделать позже — на втором и третьем этапах обследования с целью уточнения заболевания, если оно затягивается и начатая терапия не помогает. Диапазон лабораторных исследований зависит от клиники заболевания, результатов предыдущих анализов и мощности лабораторной службы. При интерпретации результатов следует обращать наибольшее внимание на показатели с наибольшими патологическими отклонениями. На основании полученных данных можно попытаться выделить биохимические синдромы поражения поджелудочной железы (синдром поражения паренхимы — цитолиз, синдром нарушения оттока секрета, синдром поражения головки ПЖ с застоем желчи, синдром преимущественного поражения хвостовой части — гипергликемия, синдром секреторной недостаточности поджелудочной железы).
Все шире и шире внедряется в практику УЗИ, перспективный и удобный метод осмотра ПЖ. Оно применимо и в амбулаторных условиях. При подозрении на поражение поджелудочной железы его следует использовать как можно раньше.
Некоторые зарубежные авторы [Howat, Braganza, 1979] советуют у больного с симптомами, подозрительными на хроническое заболевание поджелудочной железы, начинать обследование с изотопного сканирования поджелудочной железы и анализов на амилаземию и амилазурию (если все нормально, то исследование прекращают)- затем следует тест Лунда- ультразвуковое сканирование и лишь затем, если имеются патологические отклонения и/или клинические симптомы продолжаются, начинают подробнее исследование, включающее определение липазы, трипсина, изоферментов амилазы, ЭРХП и СТ, а также биопсию ПЖ.
В наших условиях такая схема обследования неприемлема.
Советуем придерживаться следующей минимальной программы исследований при остром панкреатите или подозрении на него: повторное проведение амилазурического теста (или исследование активности амилазы в сыворотке крови), определение картины крови, СОЭ, уровня билирубина, активности щелочной фосфатазы или гамма-глютамилтрансферазы (если возможно, также активности аминотрансфераз — АлАТ и АсАТ) и сахара в крови, измерение температуры.
Минимальной программой при хроническом панкреатите без выраженного болевого синдрома являются повторное проведение амилазурического теста и определение СОЭ (по возможности в периоды клинического обострения процесса), а также исследование копрограмм, определение сахара в крови (сахарная нагрузка), проведение йодолипол-теста. Как можно раньше следует сделать обзорный снимок области ПЖ, рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей (дифференциальный диагноз: рак? желчные камни?).
Данные тестов первого этапа вместе с динамикой заболевания являются основанием для направления больного к специалисту или в специализированный центр.
При скрининге всегда необходимо придерживаться следующих 5 правил: 1) «отсеивающие» пробы в амбулаторных условиях представляют собой недопустимую потерю времени, если у пациента прощупывается опухоль или имеются симптомы желтухи или другие убедительные признаки органического заболевания органов брюшной полости. В этих случаях следует сразу произвести УЗИ (если это возможно), рентгенологическое исследование или немедленно направить больного в стационар для специального обследования- 2) при подозрении на заболевание поджелудочной железы проводить по возможности разные пробы- 3) обследовать больного повторно, т. е. в динамике-
4) проводить обследования в периоды ухудшения самочувствия или клинического состояния больного- 5) проводить их параллельно с дифференцировкой и исключением других заболеваний (язва двенадцатиперстной кишки, камни левой почки и др.).
Второй этап диагностики можно назвать также этапом всестороннего обследования. Если после скрининга имеются предположительные данные о заболевании поджелудочной железы, то их необходимо подкрепить, провести дифференциальную диагностику, уточнить заболевание и его патогенез.
Второй этап обследования включает:
- исследование всей системы органов пищеварения: анализ желудочного сока, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, кишечника и желчных путей, гастродуоденальное зондирование, исследование печени и др.;
- исследование других органов (в целях дифференциальной диагностики и уточнения патогенеза актуального заболевания): ЭКГ, рентгенологическое исследование позвоночника, почек и др.;
- повторение анализов скрининга и расширение их спектра.
Видео: Лучевая диагностика в хирургии поджелудочной железы
При любом заболевании поджелудочной железы особенно важно иметь данные рентгенологического обследования желчных путей. Весьма часто при этом выявляется причина заболевания.
На втором этапе решается также вопрос о прогнозе и дальнейшей тактике. Это достигается, во-первых, с помощью оценки результатов лечения и, во-вторых, путем изучения имеющихся данных в динамике. Анализ клинического материала дает возможность выявить механизм развития и индивидуальные особенности процесса. Граница между вторым и третьим этапами расплывчата и зависит от местных возможностей диагностики.
Третий этап диагностики — специализированное обследование в соответствующих центрах и отделениях. Причинами проведения третьего этапа диагностики могут быть неэффективность адекватной и энергичной терапии, ухудшение показателей, выявление нового существенного симптома. Применяемые методы обычно трудоемки, дороги и требуют участия специалистов—морфологов, биохимиков, рентгенологов, эндоскопистов, имеющих большой опыт. В специализированных, хорошо оборудованных центрах можно поставить самый ранний диагноз (в частности рака, охватывающего лишь группу клеток), однако окончательному трудоемкому специализированному исследованию должен предшествовать тщательный отбор нм первом и втором этапах диагностики. Однако в центры попадают страдающие неврозами и не леченные до того больные, а больные, которым необходима специализированная помощь оказываются вне поля зрения специалистов.
