Рентгенологическое исследование - заболевания поджелудочной железы
При патологии поджелудочной железы следует иметь информацию о состоянии желчных путей. Ее можно получить путем оральной холецистографии, внутривенной холангиографии, эндоскопической ретроградной холангиографии, чрескожной трансгепатической холангиографии и операционной и постоперационной холангиографии. Их обзор выходит за пределы данной книги.
Для рентгенологического исследования поджелудочной железы разработано немало способов. Некоторые из них доступны практическому врачу, другие сложные и в настоящее время применяются лишь в специализированных клиниках и центрах. К первым относятся исследование без предварительной подготовки пациента — обзорные снимки области ПЖ, желчного пузыря и легких для выявления камней, кальцификатов или других контрастирующих образований, а также для обнаружения возможной реакции тканей и других органов, ближайших к поджелудочной железе и отдаленных от нее (например, в брюшной полости, легких, как при остром панкреатите)- исследование соседних с ПЖ органов методом контрастирования. С его помощью удается обнаружить вдавление увеличенной поджелудочной железы на желудке, двенадцатиперстной кишке, общем желчном протоке, толстой кишке и левой почке, изменения их контуров или смещение.
Специальные сложные методы (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ангиография и др.) рассмотрены в следующем разделе.
При подозрении на заболевание поджелудочной железы, особенно острое (острый живот), всегда целесообразно делать обзорные снимки.
Обзорные снимки области ПЖ делают в горизонтальном положении больного- для основного снимка центр избирается над ПЖ на уровне —Lu- целесообразно выполнить два снимка в косых проекциях (левый передний косой — для головки и шейки, правый передний косой — для тела и хвоста ПЖ). Существенно применение мягких лучей (55 кВ, 180 мА). Только таким образом можно обнаружить тень увеличенной поджелудочной железы (редко) или мелкие кальцификаты в ней — важный симптом хронического панкреатита (рис. 10, 11). Если снимок достаточно большой (24X30 см), то можно увидеть также желчные камни, содержащие известь.
Рис. 10. Рентгенограмма (левый косой обзорный снимок). Обызвествления (кальцификаты) в головке поджелудочной железы.
Обзорные снимки живота следовало бы делать всем больным с картиной острого живота (острый панкреатит), но в клинически ясных случаях этого можно не делать. При остром панкреатите можно наблюдать сегментарные скопления газов в тощей и поперечной ободочной кишке. При дифференциальной диагностике очень важно исключить присутствие свободного воздуха под диафрагмой и уровни жидкости в кишечнике. На обзорном снимке легких можно выявить дисковидный ателектаз в нижнем отделе левого легкого и жидкость в левом плевральном синусе, что служит косвенными симптомами острого панкреатита.
Рис. 11. Рентгенограмма (обзорный снимок) Обызвествления (кальцификаты) в теле и хвосте поджелудочной железы.
Произведенный методически правильно обзорный (прицельный) снимок может сыграть важную роль в диагностике хронического панкреатита. Такое исследование необходимо во всех случаях подозрения на хронический панкреатит. По данным клинических наблюдений, обызвествления поджелудочной железы встречаются в 40—72% всех случаев алкогольного панкреатита и являются достоверным его симптомом. При этом процессе происходит закупорка панкреатических протоков. В «белковых пробках» постепенно откладываются соли кальция и образуются камни. Кроме того, кальций откладывается в участках жирового некроза, например в паренхиме железы. Обызвествления в поджелудочную железу следует дифференцировать с отложениями извести в стенках сосудов (в стенке аорты) и в лимфатических узлах.
Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательным при подозрении на поражение поджелудочной железы. Исследование необходимо, во-первых, для исключения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (язва, рак, спаечный процесс и др.) и, во-вторых, для выявления косвенных симптомов увеличения поджелудочной железы.
Контрастирование желудка воздухом выявляет смещение желудка вперед при увеличенной поджелудочной железы, а также помогает определить локализацию пальпируемого образования.
Контрастирование желудка и двенадцатиперстной кишки бариевой известью — более информативно двойное контрастирование (барий и воздух). Из-за дискинезии двенадцатиперстной кишки, нередкой при поражениях поджелудочной железы, желательно внутривенно ввести релаксант непосредственно перед исследованием. Таким путем удается выявить вдавления поджелудочной железы в стенку желудка и/или двенадцатиперстной кишки (рис. 12, 13).
Гипотоническая дуоденография. Сущность метода заключается в исследовании двенадцатиперстной кишки при искусственно вызванной гипотонии. Метод предложен Liotta и соавт. (1957), модифицирован нами [Скуя Н. А., Толпежников В. Ф., 1961] и представлен в руководствах по рентгенологии. Гипотония двенадцатиперстной кишки вызывается введением релаксанта, например сульфата атропина, парентерально и 3—4 мл 1% раствора дикаина через дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку (комбинированный метод). В гипотоническую двенадцатиперстную кишку вводится также барий. В процессе наблюдения делают прицельные снимки в 4—6 наиболее выгодных позициях в горизонтальном и вертикальном положении обследуемого.
Гипотоническая дуоденография помогает лучше выявлять различные «дуоденальные» симптомы поражения поджелудочной железы тогда, когда рутинный метод обеспечивает слабое наполнение двенадцатиперстной кишки.
Рис. 12. Рентгенограмма. Контрастирование желудка бариевой взвесью. Вдавление по большой кривизне желудка (отмечено стрелками) — псевдокиста поджелудочной железы.
Основные рентгенологические симптомы заболеваний поджелудочной железы. Известная рентгенологическая симптоматика подробно описала в руководствах по рентгенологии, в монографии А. А. Шелагурова (1967), в работе Guien (1979) и др.
В наших исследованиях весьма информативными оказались не только обызвествления поджелудочной железы и деформация стенок окружающих железу органов, но и измерение на рентгенограммах ретрогастрального и ретродуоденального пространства. Необходим боковой снимок во время форсированного выдоха [Guien, 1979]. Расширение этих пространств может означать увеличение поджелудочной железы- следует, однако, взвесить возможность индивидуальных вариаций формы и положения желудка. Увеличенная головка ПЖ нередко расширяет или округляет «подкову» двенадцатиперстной кишки и по-разному деформирует ее внутренний контур: при панкреатите чаще деформируется верхняя половина этого контура, при раке — нижняя [Guien, 1979].
Рис. 13. Рентгенограмма. Контрастирование желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря (боковой снимок). Желудок оттеснен вперед (отмечено стрелками) большой псевдокистой поджелудочной железы- ретрогастральное пространство расширено.
Встречаются удвоение контура, его выравнивание, компрессии, стенозы, дефекты наполнения и др. Нередко странные картины обнаруживаются при больших псевдокистах ПЖ. Например, вдавление по малой кривизне желудка высоко под кардией вызывает псевдокиста хвостовой части ПЖ. Находя такие симптомы, всегда следует интересоваться, не было ли у пациента приступа сильной боли в верхнем отделе живота в недалеком прошлом.
