Клиническая картина и диагностика острого панкреатита - заболевания поджелудочной железы
Клиническая картина и течение
Нередко удается сразу распознать острый панкреатит, если думать о его возможности у пациента с внезапно начинающимися болями в верхнем отделе живота и сразу произвести отсеивающие пробы, по меньшей мере определить амилазу в сыворотке крови и/или моче и контролировать количество лейкоцитов (и формулу) в динамике. Наиболее частые симптомы острого панкреатита представлены в табл. 5.
Видео: Как вылечить поджелудочную железу в домашних условиях. Лечение хронического панкреатита с Биомедис М
Таблица 5. Симптомы при остром панкреатите
(по Schmidt, Creutzfeld, 1973)
Симптом | Частота,в % |
Боль | 90—100 |
Иррадиацияболей в спину | 50 |
Тошнота,рвота | 75—85 |
Метеоризм,парез кишечника Эластическое напряжение брюшной стенки | 70—80 |
(«резиновыйживот») | 50 |
Прощупываетсяуплотнение в эпигастрии Видео: Симптомы и диагностики болезни крона | 10—20 |
Желтуха,желтушность склер | 20 |
Повышеннаятемпература | 60—80 |
Рвотакровью | 3 |
Черныйстул (melaena) | 4 |
Транзиторнаягипертония | 10—15 |
Шок | 40—60 |
Анурия,олигурия | 20 |
Боль очень редко отсутствует при остром панкреатите. Нам не удалось наблюдать такие случаи (в отличие от нередко встречаемых безболевых форм инфаркта миокарда). Таким образом, боль (наряду с амилаземией и амилазурией) является ведущим симптомом острого панкреатита. За исключением очень легких случаев заболевания, боль имеет специфику. Она начинается внезапно, чаще ночью (больной просыпается от боли) и/или после обильной (жирной) еды и употребления алкоголя, локализуется глубоко в эпигастральной области, иррадиирует в спину, в левую или правую сторону- типична опоясывающая боль.
Чрезвычайно характерно беспокойство больного во время боли. Больные мечутся в постели, садятся с притянутыми к груди коленями, встают на четвереньки. Лишь при развитии паритонита (жировые некрозы) больные начинают избегать движений, лежат и стонут. Боль с самого начала интенсивная, постоянная (не коликообразная!), сверлящая, пронизывающая. Иногда она быстро нарастает и через несколько часов больной может впасть в состояние шока. Несмотря на сильнейшую боль, живот при пальпации в первые часы приступа мягкий и болезненный лишь при глубокой пальпации. Очень характерно несоответствие между интенсивностью боли и данными пальпации! Позже присоединяются симптомы раздражения брюшины.
Часто острый панкреатит протекает с тошнотой и рвотой, которая бывает упорной и в отличие от кратковременной рвоты при остром холецистите может продолжаться в течение 24 ч. В отличие от рвоты при заболеваниях желудка она не облегчает состояние. У одних больных сначала возникает боль, а потом — рвота, у других — наоборот. Рвота желчью нехарактерна для панкреатита.
Среди других симптомов (см. выше) типичны метеоризм и уменьшение или полное исчезновение перистальтики кишечника. Опорожнение кишечника отсутствует.
Иногда удается в глубине брюшной полости прощупать увеличенную ПЖ или чаще неясную массу, обычно ощущаемую лишь при повторном сравнении симметричных мест справа и слева. Для обнаружения такого образования следует использовать также другие приемы пальпации. Ограниченную болезненность и/или резистентность удается иногда установить приемом Mallet—Guy [Schmidt, Creutzfeld, 1973]: пациент лежит на правом боку с согнутыми к животу притянутыми ногами (в таком положении внутрибрюшные органы перемещаются вправо), вдавливая руку глубоко в левое подреберье, удается прощупать ПЖ.
В среднетяжелых и тяжелых случаях через несколько часов повышается температура тела. Характер и длительность лихорадки свидетельствует о выраженности органических изменений в поджелудочную железу. В легких случаях повышение температуры отсутствует или достигает субфебрильного уровня в течение 1—3 дней. В более тяжелых случаях температура может держаться повышенной 5—10 дней, обычно не выше 39°С. При более высокой температуре надо думать об осложнениях.
При остром панкреатите часто наблюдаются тахикардия, иногда повышенное (лишь в самом начале!), а чаще пониженное артериальное давление. Резкое падение давления и другие симптомы выраженного шока (холодный пот, бледность, общая слабость, ступор) в последние годы встречаются редко (очевидно, в связи с усовершенствованием неотложной помощи). Все же шок при остром панкреатите считается классическим симптомом. При шоке и боли всегда следует исключить инфаркт миокарда!
В связи с раздражением диафрагмального нерва может возникнуть мучительная икота. Раздражение и ограничение движений диафрагмы обусловливают затруднения дыхания — одышку и частое поверхностное дыхание.
Желтуха может оказаться симптомом холедохолитиаза, увеличения головки ПЖ и сдавления внутрипанкреатического отдела общего желчного протока. Небольшая желтушность склер и кожных покровов возможна как следствие гемолиза (всасывание крови из пищеварительного тракта и перитонеальной полости и др.).
Асцит, симптомы кровотечения из желудочно-кишечного тракта (гематомезис, мелена), олигоили анурия встречаются лишь при тяжелых формах панкреатита и являются по существу его осложнениями. В тяжелых случаях наблюдается также ряд классических кожных симптомов острого панкреатита [Schmidt, Creutzfeld, 1973- Dtirr, 1979]: высыпания, напоминающие коревую сыпь- пятнистый или сетевидный цианоз кожи передней стенки живота- сине-красная или коричневая окраска и отек кожи в области пупка (симптом Куллена)- такая же окраска кожи в области угла, между XII ребром и позвоночником (симптом Турнера). Последние два симптома обусловлены попаданием кровянистого, богатого ферментами экссудата в фасциальное пространство стенок живота.
В очень тяжелых случаях возникают энцефалопатия (психозы и др.), коагулопатии, миокардит и др.
Алкогольный панкреатит, как уже отмечалось, протекает чаще в геморрагической форме. В этом случае поставить диагноз помогает, кроме перечисленных выше, еще ряд «печеночных» симптомов: значительно увеличенная печень, сосудистые звездочки на коже плеч и «печеночные ладони».
Течение острого панкреатита бывает легким, среднетяжелым и очень тяжелым [Филин В. И., 1982- Spiro, 1977- Durr, 1979]. Оценить тяжесть заболевания помогают цифровые показатели риска (см. прогноз, лечение)
Легкий (отечный) панкреатит характеризуется удовлетворительным или даже хорошим общим состоянием. Боль и амилазурия могут быть единственными симптомами. Иногда наблюдаются кратковременная рвота, невысокая температура и небольшой, скоропреходящий лейкоцитоз. Осложнения не возникают, и в результате лечения больные выздоравливают в течение нескольких дней.
Среднетяжелое заболевание обусловлено выраженным распространенным отеком и небольшими некрозами ПЖ. Общее состояние больного неудовлетворительное: бледность, слабость, учащение пульса, фебрильная температура, сниженный диурез, сильная боль, продолжительная рвота, симптомы паралитического илеуса, небольшая желтуха, выраженный лейкоцитоз, присоединение левостороннего плеврита и другие симптомы (как правило, не очень продолжительные)
Если осложнения не развиваются, то больной выздоравливает, т. е. клинические и лабораторные признаки исчезают в течение 7—14 дней. Возможны осложнения («затяжная форма острого панкреатита»), чаще образование псевдокисты (см. осложнения).
Тяжелый острый панкреатит наблюдается при выраженном, распространенном геморрагическом и деструктивном процессе (некроз ПЖ). Быстро нарастают различные описанные выше симптомы, расстройства многих систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, нервной. Наблюдается олигурия или даже анурия, в крови гиперамилаземия и азотемия- при субтотальном некрозе ПЖ уровень амилазы резко падает. Болезненность и инфильтрат в области ПЖ при глубокой пальпации и симптомы перитонита свидетельствуют о развитии осложнений. Шок, кома, диабетический ацидоз, пневмония, перитонит, уремия, интоксикация могут быстро ухудшить состояние больного и стать причиной летального исхода.
В. С. Маят и соавт. (1978) отмечают фазность тяжелого острого деструктивного панкреатита. В 1-й фазе наблюдаются «ферментная токсемия», панкреатический шок, 2-я фаза характеризуется временным улучшением самочувствия больного и может закончиться выздоровлением, если не произошло инфицирования некротизированных участков железы. Длительность 2-й фазы в среднем 6—10 дней, 3-я фаза начинается с присоединения гнойно-гнилостной инфекции и образования абсцессов в поджелудочную железу, сальниковой сумке, печени, развития диффузного перитонита, сепсиса. Эта фаза, по данным авторов, длится от 10 до 60 дней. В течение 1-й фазы умирает 22% больных, 2-й фазы — 7% и 3-й фазы — 21,5% больных. Из 214 больных с деструктивной формой панкреатита, по данным В. С. Маята, выжили 106 (49,5%).
Диагностика, контроль течения, дифференциальная диагностика
Диагностика острого панкреатита (как и его основных осложнений) нетрудна, если последовательно применять
перечисленные ниже приемы диагностики. Особенно это необходимо тогда, когда нет возможности сразу использовать информативные, но сложные методы исследования.
Предпосылки к возникновению острого панкреатита (этиологические факторы, предрасположенность) рассматривают на основании тщательного целенаправленного расспроса больного.
Затем обдумывают жалобы больного и физикальные данные (включая подсчет пульса, измерение артериального давления и температуры в динамике, пальпацию живота, осмотр рвотных масс).
В самом начале исследования следует сделать ЭКГ и позже (через 4—6 ч) повторить ее, чтобы исключить инфаркт миокарда.
Лабораторное исследование: собирают мочу для исследования, измеряют диурез. Основную роль в лабораторной диагностике острого панкреатита играет повторное определение активности амилазы в сыворотке крови и/или в моче и активности липазы в сыворотке крови. Необходим анализ крови, мочи.
Исследования желательно повторять через каждые 6, 12 или 24 ч (в зависимости от возможности). В истории болезни следует отмечать часы исследования.
Со 2-го или 3-го дня от начала болезни при среднетяжелом и тяжелом течении необходимо исследовать содержание кальция в сыворотке крови. Вследствие липолиза и отложения кальция в «стеариновых пятнах» уровень сывороточного кальция падает, что является прогностически плохим симптомом. Может возникнуть даже тетания.
В программу лабораторных исследований желательно включать определение в крови сахара, щелочной фосфатазы, гематокрита и других электролитов.
Рентгенологическое исследование — обзорный снимок области ПЖ и желчных путей важен при подозрении на острый панкреатит. Кальцификаты ПЖ, камни в желчном пузыре, симптомы пареза кишечника помогают в диагностике. Проводится также рентгенологическое исследование легких и сердца.
Очевидно, в будущем приобретут большое значение два очень информативных и удобных, но пока малораспространенных метода осмотра ПЖ: УЗИ и компьютерная томография. В больших больницах они уже применяются в качестве первых методов исследования в неясных случаях острого живота. Savarino и соавт. (1981) приводят результаты параллельного обследования 127 больных с достоверным или предположительным диагнозом панкреатита при помощи УЗИ и компьютерной томографии.
Они обобщают также данные подобных исследований, проведенных другими авторами. В ультразвуковом изображении железа увеличена, с нечеткими контурами и со сниженным количеством эхо-сигналов. Имеются эхо-свободные зоны — псевдокисты. Точные критерии диагноза острого панкреатита (увеличение железы, участки с ослабленной интенсивностью тени) получены также с помощью компьютерной томографии. Правильный диагноз острого панкреатита установлен с помощью УЗИ в 74,8% случая и компьютерной томографии — в 93,7% случая. В 18,8% случая исследовать ПЖ при помощи УЗИ мешает выраженный метеоризм.
Не столько для диагностики, сколько для контроля патологического процесса тогда, когда болезнь прогрессирует, используют лапароскопию.
М. М. Богер (1984) дает следующие рекомендации по наблюдению больных тяжелым острым панкреатитом в течение двух первых дней заболевания. Первоочередные исследования: амилаза крови или мочи- сахар крови- ЭКГ- УЗИ- обзорные снимки грудной клетки и живота.
Каждый час контролируются пульс, артериальное давление, количество мочи. Каждые 8 ч регистрируются температура тела, гематокрит, сахар крови, электролиты крови (калий, натрий, кальций, магний). Клинический осмотр 2 раза в день. Ежедневно контролируются амилаза крови или мочи- количество лейкоцитов, тромбоцитов- креатинин крови- общий белок крови и его фракций, свертывающая система крови- кальций крови- УЗИ. Наш опыт свидетельствует о необходимости более частого контроля ЭКГ, количества лейкоцитов, а также более частого, чем 2 раза в день, клинического осмотра пациента в течение первых 2 дней заболевания.
Параллельно проводится дифференциальная диагностика.
Неожиданный, нехарактерный для острого панкреатита результат любого исследования должен по возможности подтверждаться повторно (исключение технических погрешностей) и вызвать у врача мысль о других заболеваниях, о сочетанной патологии.
В первую очередь следует исключить инфаркт миокарда, поэтому необходимы целенаправленный расспрос и физикальное обследование больного, повторное электрокардиографическое исследование. При возможности надо использовать ферментную диагностику (определение активности АС АТ, АЛ АТ и креатининфосфатазы в сыворотке крови).
Приведем пример ошибочной диагностики много лет тому назад.
Больной 35 лет, шофер, доставлен в приемное отделение больницы в 3 ч ночи с сильными болями в подложечной области. Предыдущий день больной работал 12 ч, много курил и вечером (около 22 ч) плотно поел, выпил рюмку водки. Проснулся около 1 ч ночи от «страшных» болей в животе, отдающих в спину и влево- выраженной слабости и тошноты (рвоты не было). Температура 36,8°С, пульс 108 уд/мин, артериальное давление 105/80 мм рт. ст., ЭКГ — в пределах нормы- лейкоцитоз — 10 000. В моче амилаза 128 ед. (по Вольгемуту). Диагностирован острый панкреатит, однако целенаправленная терапия (трасилол) состояние не улучшала, лейкоцитоз нарастал, температура подняласьдо37,7°С. Хирургу казалось, что он что-то прощупывает в брюшной полости, и в 8 ч утра (не дожидаясь консультанта) была сделана дапаротомия. В брюшной полости патология не обнаружена. Лишь повторная ЭКГ, сделанная в 10 ч утра, дала возможность поставить правильный диагноз — трансмуральный инфаркт миокарда. Состояние больного вследствие инфаркта миокарда и ненужной операции было крайне тяжелым, но он выздоровел.
При инфаркте миокарда возможна небольшая гиперамилазурия (гиперамилаземия) и, наоборот, при остром панкреатите можно наблюдать снижение сегмента ST и зубца Т в основных и прекордиальных отведениях, исчезающее при улучшении клинической картины. В ервые часы развития острой коронарной недостаточности электрокардиографические симптомы могут отсутствовать.
Чрезвычайно важно быстро дифференцировать острый панкреатит и те абдоминальные заболевания, которые требуют неотложного хирургического вмешательства (острый аппендицит, перфорация язвы, высокий заворот кишечника).
Диагноз «острый аппендицит» часто требует большого клинического опыта и знаний, но раннее появление симптомов раздражения брюшины и локализация болей, как правило, справа помогают в большинстве случаев даже малоопытному врачу проводить дифференциальную диагностику.
Острый панкреатит приходится отличать от инфаркта миокарда, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, заворота кишечника, аппендицита, тромбоза мезентериальных сосудов, инфаркта селезенки, базального плеврита, холелитиаза, острого холецистита, нефролитиаза, острых гинекологических заболеваний, внематочной беременности, расслаивающей аневризмы аорты, острой интермиттирующей порфирии, дебюта диабетической или печеночной комы.
Дифференциальная диагностика трех острых заболеваний брюшной полости
Исследование, симптом | Перфорацияязвы (в первые часы) | Высокийзаворот кишечника | Острыйпанкреатит (некроз) |
Анамнез | Внезапноеначало, часто периодические боли в прошлом | Частов прошлом абдоминальные операции | Внезапноеначало, в прошлом заболевания желчных путей, алкоголизм. Перед заболеваниемобильная жирная еда |
Боли | Внезапные,очень сильные, как «кинжальный удар» | Внезапные,но | Внезапные,постепенно усиливающиеся, очень интенсивные |
Пол,конституция | Восновном мужчины, астеники | Любые | Восновном женщины, гиперстеники |
Брюшнаястенка | «Доскообразная»мышечная защита | Мягкая-временами видна перистальтика | Эластическоесопротивление |
Живот | Втянут,ладьеобразный, брюшное дыхание отсутствует, перистальтики нет или она ослаблена | Выпуклый-гиперперистальтика- позже шум плеска | Метеоризм,выпуклый, но перистальтики нет или она ослаблена |
Пальпация | Сильнаяболезненность преимущественно в эпигастрии | Иногдаопределяется болезненная петля кишечника, диффузная болезненность | Небольшаяболезненность в области ПЖ, резистентность при глубокой пальпации |
Рвота | Нерегулярная | Постоянная-позже с примесью кала | Многократнаясильная рвота нередко с примесью крови |
Лицо | Бледность,позже «абдоминальное лицо» | Безособенностей | Желтушность,иногда гиперемия лица |
Электролитыв крови | Неизменены | Гипокалиемия | Гипокалиемия, |
Сахарв крови | Норма | Норма | Частоповышен |
Амилазав крови и в моче | Норма,изредка уровень немного повышен | Норма,изредкауровень немного повышен | Какправило, уровень значительно повышен |
Исследование, | Перфорацияязвы (в первые часы) | Высокийзаворот кишечника | Острыйпанкреатит (некроз) |
Рентгенологическоеисследование легких | Диафрагмаподвижна | Высокоестояние диафрагмы | Частожидкость и ателектаз слева |
