Рак поджелудочной железы - заболевания поджелудочной железы
Видео: Рак поджелудочной железы лечится бикарбонатом натрия. Сода лечит рак!!
Глава 4 РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ железы
Многие десятилетия рак поджелудочной железе является самым коварным из всех опухолей внутренних органов. Он протекает латентно, это своего рода «невидимка»- традиционными методами исследования (пальпация, лабораторные, рентгенологические методы и др.) он обнаруживается лишь на поздних стадиях, когда становится обширным, оказывает давление на соседние органы, некротизируется.
Когда рак поджелудочной железе проявляет себя более или менее характерно, делать радикальную операцию уже поздно. В республиканской больнице в течение многих лет пробные лапаротомии наиболее часто производились из-за подозрений на рак поджелудочной железе. На клинико-патологоанатомических конференциях относительно часто говорили о раке поджелудочной железы как о причине расхождения диагноза. В ряде случаев расхождение диагноза было обусловлено обращением пациента за помощью лишь при метастазах и осложнениях и решением врачей не применять инвазивные методы диагностики в таких терминальных случаях.
В последние годы диагностика рака поджелудочной железы значительно усовершенствована благодаря внедрению в практику новых методов визуализации этого органа, к таким методам относятся в первую очередь УЗИ, компьютерная томография и ЭРХП, в меньшей мере — ангиография и изотопная сцинтиграф и я. Реальную пользу от таких исследований можно получить только тогда, когда рак поджелудочной железе заподозрен достаточно рано.
Идеально было бы иметь чувствительный и селективный лабораторный или цитологический метод ранней диагностики, но таких методов пока нет. Заболеваемость раком поджелудочной железы растет, увеличивается также число сложных методов диагностики, но к моменту выявления рака поджелудочной железы по-прежнему в весьма редких случаях излечение может быть достигнуто с помощью радикальной операции [Лапиня А. Я., Скуя Н. А., 1978- Atkins et al., 1977]. В последние годы положение лишь немного улучшилось. Запоздалая диагностика рака поджелудочной железы остается одной из основных клинических проблем панкреатологии. Из изложенного можно сделать следующие выводы.
Надо хорошо знать эпидемиологию рака поджелудочной железы. Эти знания позволят врачу отобрать те случаи, в которых вероятность опухолевого поражения наибольшая, т. е. выделить группу повышенного риска.
Надо хорошо знать варианты клинической картины и течения рака поджелудочной железы. Эти знания приобретаются в основном по мере накопления опыта, поэтому разумно во всех случаях с неясными, резистентными к терапии абдоминальными симптомами прибегать к консультации опытного клиницист терапевта, гастроэнтеролога, онколога или хирурга.
Лицам из группы риска, имеющим неопределенные абдоминальные симптомы, следует быстро провести первый и второй этапы диагностики заболеваний поджелудочной железы и направить их на специализированное обследование.
Знание давно описанной и хорошо известной клиники развернутого рака поджелудочной железы [Шелагуров А. А., 1960] хотя и необходимо, но мало дает для лечения.
Необходимо пропагандировать обращение к врачу даже при незначительном, но стойком (в течение 1—2 нед) и нарастающем желудочно-кишечном дискомфорте (боли и диспепсия), особенно лиц старше 40 лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Многочисленные статистические данные из различных стран указывают на рост заболеваемости раком поджелудочной железы.
Отечественные материалы в начале 80-х годов обобщили Н. Н. Блохин и соавт. (1982). Jhse (1982) в обзорной статье показал, что рост заболеваемости раком поджелудочной железы в западных странах занимает второе место после роста заболеваемости раком легких. В США заболеваемость увеличилась по сравнению с 1930 г. в 3 раза, в Англии — в 2 раза. В течение последних 25—30 лет в Японии заболеваемость увеличилась в 4 раза, в Швеции — удвоилась. Таким образом, рак поджелудочной железе представляет большую медицинскую и социальную проблему, занимая по частоте 5-е место среди причин смерти раковых больных в США. Из раков абдоминальных органов лишь колоректальный рак превосходит по частоте рак поджелудочной железе [МасМаhon, 1982]. По другим данным [Hermann, Cooperman, 1979], рак поджелудочной железе по частоте стоит на 4-м месте среди причин смерти от рака у мужчин (по частоте его превосходит лишь рак легких, толстой кишки и предстательной железы) и на 5-м — у женщин (после рака молочной железы, толстой кишки, легких и половых органов). Каждый год в США от рака поджелудочной железы умирает более 20 000 человек. Эта болезнь всегда была фатальной.
Ни экспериментальные данные, ни характер заболеваемости среди различных популяций не могли объяснить патогенез данного вида опухоли, поэтому рак поджелудочной железе наряду с опухолями центральной нервной системы еще недавно называли загадкой [MacMahon, 1982]. Лишь в последние годы появились эпидемиологические работы, указывающие на ряд факторов повышенного риска по раку поджелудочной железы. Так как корреляция между показателем повышенного риска заболеть и частотой заболевания не особенно тесна и во многих случаях еще спорна, становится ясным, почему отдельные факторы лишь незначительно повышают риск. Однако сочетание нескольких факторов уже может иметь патогенетическое значение.
Сведения о факторах повышенного риска по раку поджелудочной железы подчеркнуты в основном из работ Н. Н. Блохина и соавт. (1982)- Lin, Kessler (1981), MacMahon (1982).
Факторы риска
Эндогенные факторы
Возраст. Рак поджелудочной железе развивается у лиц пожилого и старческого возраста и довольно редко у людей моложе 40 лет. У 40—44-летних заболеваемость составляет 2 случая на 100 000, она нарастает по мере увеличения возраста и у 80—84-летних составляет 100 на 100 000, т. е. в 50 раз больше [MacMahon, 1982]. Среди наших больных (1973—1977) 9,4% были моложе 40 лет и 50,5% — старше 60 лет [Лапиня А. Я., Скуя Н. А., 1982]. Наши данные совпадают с данными Н. Н. Блохина и соавт. (1982), у которых более 90% больных были старше 40 лет, 75% — старше 50 лет и 44% — старше 60 лет.
Пол. В разных странах заболеваемость и смертность у мужчин выше, чем у женщин. Эта диспропорция слабо проявляется (или не проявляется) в клинике, так как женщин больше и они дольше живут. По данным Н. Н. Блохина и соавт. (1982), соотношение мужчин и женщин при раке поджелудочной железы составило 1,5:1. MacMahon (1982) приводит данные из нескольких стран. Так, в Финляндии заболеваемость раком поджелудочной железы на 100 000 населения составила 14,1 для мужчин и 6,0 для женщин- соответствующие цифры в США— 11,7 и 8,2- в Швеции — 10,6 и 6,7- в Англии — 10,5 и 6,1, а на Гавайских остро^ вах — даже 31,4 и 11,4. Преобладание мужчин уменьшается в возрасте старше 50 лет.
Этнические факторы. В США смертность от рака поджелудочной железы среди негров почти в 2 раза выше, чем среди белых. Общее число случаев рака поджелудочной железы в Швеции в 2 раза больше, чем в Италии, и в северных странах выше, чем в европейских странах в целом [Блохин Н. Н. и др., 1982].
В Израиле и на Гавайских островах заболеваемость раком поджелудочной железы особенно высока: 22,1 и 42,8 на 100 000 населения соответственно [MacMahon, 1982]. Надо предполагать, что, кроме этнических, играют роль специфические факторы окружающей среды (питание и др.).
Диабет. При раке поджелудочной железы нередко довольно быстро развиваются симптомы диабета. Можно полагать, что тогда, когда диабет распознается раньше рака поджелудочной железы, имеется нераспознанный (поздно распознанный) рак. Согласно опубликованным данным разных авторов, после исключения таких случаев женщины, страдающие диабетом, имеют приблизительно в 2 раза больший риск по раку поджелудочной железы, чем мужчины соответствующего возраста. Такое увеличение риска не наблюдается у мужчин, больных диабетом [MacMahon, 1982].
Панкреатит. Рак поджелудочной железе сопряжен с хроническим панкреатитом. Перифокальное воспаление вокруг возникшего рака может занимать больше места, чем сама опухоль. Симптоматика при раннем раке поджелудочной железы чаще обусловлена хроническим панкреатитом. Следовательно, обе болезни тесно связаны. Возникает вопрос: играет ли хронический панкреатит патогенетическую роль при раке поджелудочной железы. Becker (1978) в обзорной статье подчеркивает трудности решения этого вопроса, приводит аргументы и контраргументы. Он приходит к выводу, что по меньшей мере в 17% случаев рак поджелудочной железе возникает на основе длительного хронического панкреатита. Об этом свидетельствуют соответствующие гистологические изменения. Однако возможно, что перерождение происходит намного чаще, так как рак поджелудочной железе приблизительно в 90% случаев развивается из тубулярных структур и редко (2%) — из ацинарных клеток, которые при хроническом панкреатите постепенно исчезают.
Генетическая предрасположенность. Нам не удалось найти работ, в которых бы систематически изучалась генетическая предрасположенность к раку поджелудочной железы. Анамнестические сведения о раковых заболеваниях среди родственников больного должны повысить онкологическую бдительность практического врача.
Экзогенные факторы
Курение является четко установленным фактором риска при раке поджелудочной железы. Ретроспективные и проспективные обследования свидетельствуют о приблизительно двукратном увеличении риска по заболеванию у курильщиков. Эта причинно-следственная связь подтверждается зависимостью риска от количества выкуриваемых сигарет. У заядлых курильщиков риск увеличивается в 2,7 раза [MacMahon, 1982]. Посмертные исследования выявляют у курильщиков гиперпластические изменения в протоке ПЖ, которые можно считать предраковым состоянием [Блохин Н. Н. и др., 1982]. Предполагают, что, кроме нитрозаминов, которые содержатся в табаке, развитию рака поджелудочной железы способствуют метаболиты табака — канцерогены, попадающие в желчь и далее в панкреатический проток.
Алкоголь. Вопрос о патогенетическом значении алкоголя для рака поджелудочной железы спорный. Ishii и соавт. в 1968 г. обнаружили, что риск по раку поджелудочной железы был в 2 раза больше у мужчин, которые потребляли алкоголь каждый день, по сравнению с непьющими. MacMahon (1982) признает, что убедительная связь между частотой рака и алкоголизмом пока не выявлена. Представляется, однако, что злоупотребление алкоголем следует учитывать в качестве фактора риска по раку поджелудочной железы подобно хроническому панкреатиту из-за патогенетической связи обеих болезней.
Кофе. MacMahon и сотр. (1982) в больших сериях исследований показали, что употребление 1 — 2 чашек крепкого натурального кофе в день со временем повышает риск по раку поджелудочной железы в 2 раза, а 3 чашки и больше в 3 раза. Крепкий чай не оказывает такого влияния, и авторы делают вывод, что канцерогенном является не кофеин, а какой-то другой агент. Lin, Kessler (1981) на основании своих эпидемиологических наблюдений утверждают, что в США фактором риска является употребление кофе, из которого при помощи трихлорэтилена удален кофеин. Имеются работы [Curatolo, Robertson, 1983], в которых оспаривается вредное действие кофе на поджелудочную железу.
Факторы питания. Распространение рака поджелудочной железы в мире как бы выделяет некоторые особенности «западной» диеты в качестве фактора риска по заболеванию. Смертность от рака поджелудочной железы наиболее высокая в США и наиболее низкая в Японии. Статистические исследования японского населения показали, что у лиц, которые ели мясо ежедневно, рак поджелудочной железе встречался 1&rsquo-/2 раза чаще, чем у тех, кто ест мясо редко («японская» диета). Эта закономерность проявилась особенно ярко среди курящих [MacMahon, 1982]. Так называемая западная диета отличается большим содержанием мяса и животного жира. Возможно, мясо и животный жир в больших количествах способствуют развитию рака поджелудочной железы, но практические выводы делать преждевременно.
Другие факторы риска. Ряд факторов, «выдвигаемых» одними авторами, не подтверждается другими и нуждается в изучении. Так, в городах рак поджелудочной железе наблюдается чаще, чем в сельской местности [Klintrup, 1966]. Указывают на различные промышленные агенты и химические вещества как на возможные канцерогены. Изучение документации о причинах смерти химиков — членов американского химического общества — выявило 56 смертных случаев от рака поджелудочной железы вместо 35 теоретически рассчитанных. Среди химиков Англии, однако, случаев рака поджелудочной железы не оказалось [MacMahon 1982]. Lin, Kessler (1981), обобщая данные 115 больниц в США, нашли, что мужчины, работающие на предприятиях химической чистки и бензиновых колонках, заболевали раком поджелудочной железы в 5 раз чаще, чем работники других предприятий. Женщины, у которых был рак поджелудочной железе, часто курили и существенно чаще по сравнению с контролем имели миому матки, овариэктомию и спонтанные аборты в прошлом. Больные раком поджелудочной железы употребляли больше вина и кофе, чем демографически сходные контрольные группы. Авторы высчитали, что при сочетании различных неблагоприятных факторов относительный риск по раку поджелудочной железы повышался в 34 раза у женщин и в 6 раз у мужчин.
Патогенез
Н.Н. Блохин и соавт. (1982) приводят теорию Wynder с соавт. (1973), согласно которой канцерогены табачного дыма и некоторые канцерогены, находящиеся в окружающей среде, выделяются печенью в желчь. Сами желчные кислоты и их метаболиты тоже могут обладать канцерогенными свойствами. При спазме сфинктера Одди, отеке большого дуоденального сосочка, желчных камнях и других условиях, когда повышается давление в желчевыводящих протоках, желчь с канцерогенами попадает в панкреатический проток. В панкреатическом протоке эпителий более склонен к злокачественным превращениям, чем в общем желчном протоке. 
Схема 2. Мультифакториальная модель этиологии рака поджелудочной железы [по Lin, Kessler, 1981]
Гиперплазия папиллярного или аденоматозного типа слизистой оболочки панкреатического протока обнаружена в половине случаев рака поджелудочной железы. Auerbach (1972) наблюдал более выраженную такую гиперплазию у курильщиков, чем у некурящих. Н. Н. Блохин и соавт. (1982) делают заключение о том, что довольно определенно прослеживается зависимость рака поджелудочной железы от интенсивности курения, употребления продуктов с высоким содержанием жиров и мяса, влияния определенных индустриальных канцерогенов и иных профессиональных вредностей. Без фактических доказательств к факторам риска относят также алкоголь, сахарный диабет и алиментарное ожирение.
Lin, Kessler (1981) представляют «мультифакториальную модель этиологии» рака поджелудочной железы, в центре которой находятся хронический панкреатит и гипертрофия — гиперплазия ткани ПЖ (схема 2).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Говоря о раке поджелудочной железы, обычно подразумевают самую частую опухоль поджелудочной железы — аденокарциному, в большинстве случаев исходящую из эпителия протоков. Реже встречаются другие опухоли поджелудочной железы. Созданы различные классификации опухолей билиопанкреато- дуоденальной зоны: по локализации, по признакам ЭРХП, по гистологическому строению и др.
Дооперационная характеристика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны имеет практическое значение, ее можно получить при помощи современных методов исследования. Лишь гистологическое строение опухоли поджелудочной железы уточняется после операции, так как чрескожные биопсии поджелудочной железы делают редко.
Классификация по месту возникновения опухоли. 1. Опухоль (рак) ПЖ: а) головки- б) тела- в) хвоста. 2. Опухоль (рак) большого дуоденального сосочка. 3. Опухоль (рак) терминального отдела общего желчного протока. 4. Опухоль (рак) двенадцатиперстной кишки.
Относительную частоту этих опухолей иллюстрируют данные Nakase и соавт. (1977): в 77,3% случаев раковое поражение определялось в поджелудочную железу, в 12,7 — в большом дуоденальном сосочке, в 8,6% — в терминальном отделе общего желчного протока и в 1,4% случаев — в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, рак поджелудочной железе встречается значительно чаще других раков билиопанкреатодуоденальной зоны.
Частоту различных локализаций рака в самой поджелудочной железы иллюстрируют данные, представленные Н. Н. Блохиным и соавт. (1982): рак головки был обнаружен в 73,4 % случаев, рак тела — в 14,1%, рак хвоста и тела — в 6,6% и тотальное поражение железы — в 5,9% случаев.
Классификация по величине и распространенности опухоли. I стадия: диаметр опухоли не превышает 3 см- II стадия: опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит за пределы органа- III стадия: инфильтративный рост опухоли- III6 стадия: метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы- IV стадия: имеются отдаленные метастазы.
Рак поджелудочной железе растет путем инфильтрации раковыми клетками лимфатических щелей и межтканевых промежутков, распространяется на ближайшие и отдаленные органы и на забрюшинную клетчатку, где располагается воротная
вена. Метастазы могут поражать любой орган, и нередко при небольшом скрытном раке поджелудочной железы клинически ярко про является обширное метастазирование в печени, в лимфатических узлах, в других органах и структурах. Возникают желтуха, асцит, сильные боли и др.
К данной классификации приближается распределение рака по стадиям согласно системе TNM: Т, — опухоль не выходит за пределы органа: Т2 — опухоль выходит за пределы органа- Т3 — опухоль инфильтрирует соседние органы- N0 — метастазы не найдены- N, — метастазы в регионарные лимфатические узлы- N2 — метастазы в отдаленные лимфатические узлы- М0 — гематогенные метастазы отсутствуют- М, — имеются гематогенные метастазы (в первую очередь в печени). Система TNM удобна для наглядной и быстрой передачи информации другому врачу.
Классификация по результатам ЭРХП [Oohachy et al., 1982]. 1-й тип: стеноз или обструкция основного панкреатического протока с расширением дистального отдела протока и атрофией паренхимы (85% случаев). Резекция возможна у 45% больных. Необходимы ангиография и компьютерная томография, чтобы определить величину поражения.
- й тип: небольшой рак в головке ПЖ, окружающей главный проток или добавочный — 6% случаев. В большинстве случаев возможна резекция. Необходима катетеризация также малого сосочка. Этот тип опухоли плохо выявляется при помощи УЗИ и компьютерной томографии.
- й тип: сильно расширен основной панкреатический проток, рак поражает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки- большой дуоденальный сосочек расширен, открыт. Из него выделяется сок (6% случаев). Опухоль данного типа определяется при помощи УЗИ и компьютерной томографии.
- й тип: рак не затрагивает главный панкреатический проток, не обнаруживается при помощи ЭРХП (2% случаев) Локализуется обычно в крючковидном отростке ПЖ. Раки 3-го и 4-го типов не поддаются радикальной резекции.
В Международной гистологической классификации (303, 1979) опухоли поджелудочной железы подразделяются следующим образом [Блохин Н. Н. и др., 1982]. Гистологическая классификация.
Видео: Заболевания поджелудочной железы. Диагностика рака. Стенокардия. О пользе клюквы. Лечим волосы
- Эпителиальные опухоли.
а) доброкачественные: 1) аденома- 2) цистаденома-
б) злокачественные: 1) аденокарцинома- 2) плоскоклеточный рак- 3) цистаденокарцинома- 4) ацинарный рак- 5) недифференцированный рак.
- Опухоли панкреатических островков.
- Неэпителиальные опухоли.
- Смешанные опухоли.
- Неклассифицированные опухоли.
- Гемопоэтические и лимфоидные опухоли.
- Метастатические опухоли.
Практическое значение гистологической классификации заключается в следующем. Во-первых, знание о возможности развития гемопоэтических, лимфоидных или метастатических опухолей и результаты целенаправленных исследований позволят предотвратить ненужную лапаротомию. Во-вторых, данная классификация имеет прогностическое значение. Cubilla, Fitzgerald (1979) приводят более подробное гистологическое распределение рака поджелудочной железы: гигантоклеточный, микроаденокарцинома, мукоидный и др. (всего 12 подгрупп). Пациенты с раком поджелудочной железы мукоидного типа жили дольше других. В-третьих, классификация важна для определения тактики паллиативного лечения (лучевая терапия и химиотерапия).
