Острый панкреатит - заболевания поджелудочной железы
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Определение, распространенность
Острый панкреатит представляет собой острое воспаление, аутолиз (вследствие активации собственных ферментов) и дистрофию ПЖ. Пусковым моментов является, как правило, препятствие оттоку панкреатического сока, что ведет к острому интерстициальному отеку или/и геморрагическому некрозу ПЖ. В принципе острый панкреатит в отличие от хронического является обратимым заболеванием, которое может протекать легко и совсем кратковременно, но может оказаться чрезвычайно тяжелым и даже привести к смерти. Некоторые зарубежные авторы приводят высокий процент смертности — около 10—25, достигающий при тяжелых формах 40 [Glazer, 1981]. По Б. П. Трачу и соавт. (1978), летальность при остром панкреатите во Львове составляла 5—7%, по данным В. С. Маята и соавт. (1978), она достигала 9,8% при всех формах острого панкреатита и 50,5% — при деструктивных формах.
Данные о распространенности острого панкреатита вследствие применения различных классификаций и методов учета, а также различий клинических проявлений и трудностей диагностики чрезвычайно различаются [Niessen, 1979]. Об этом свидетельствуют и наши данные относительно частоты панкреатитов в различных районах республики. Однако совершенно очевидно, что во всех индивидуально развитых странах заболеваемость панкреатитами заметно увеличивается [Акжигитов Г. Н., 1974- Богер М. М., 1984- Spiro, 1977- Ranson, 1981]. По данным зарубежных авторов [Schmidt, Creutzfeld], из всех госпитализированных больных 0,15—1,5% составляют больные с острым панкреатитом. В нашей стране больные с патологией ПЖ составляют 1,4—1,6% поступающих в хирургические отделения и 2,5— 8,4% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [Наджимутдинов Л. Т. и др., 1978- Богер М. М., 1984]. По В. С. Маяту и соавт. (1978), больные острым панкреатитом составляют 4—9% ургентных хирургических больных. Частота острого панкреатита среди 8179 неотобранных аутопсий составила 1,3% [Niessen, 1979]. Вершина заболеваемости приходится на 50—70 лет [Schmidt, Creutzfeld, 1973], но панкреатит нередко наблюдается у детей, даже грудного возраста [Гудзенко Ж. П., 1980- Niessen, 1980]. Среди всех больных острым панкреатитом 70% составляют женщины [Шелагуров А. Л., 1970- Филин В. И., 1982]. Холангиогенные панкреатиты встречаются чаще у женщин, алкогольные — у мужчин.
Этиология и патогенез
Этиология острого панкреатита может быть различной (см. ниже), однако чаще всего причиной являются заболевания желчных путей и алкоголизм. Другие факторы вызывают острый панкреатит реже. Иногда этиологический фактор не удается установить («идиопатический панкреатит»).
Основные этиологические факторы следующие: заболевания желчных путей (холелитиаз), алкоголизм, травма (послеоперационный панкреатит, осложнение ЭРХП, контузия, разрыв, ранение), сосудистая патология (атеросклероз, тромбоз, эмболия, васкулит, тяжелая гипотензия) — ишемия ПЖ, инфекция (вирусы: инфекционный гепатит или паротит), заболевания двенадцатиперстной кишки (дуоденит, папиллит, дивертикулит, язва), обструкция панкреатического протока (камень, стриктура, опухоль), гиперлипидемия, гиперпаратиреоидизм, почечная недостаточность, диабетическая кома, медикаменты (глюкокортикоиды, эстрогены, азатиоприн, тиазиды), токсины, иммунологические факторы, аллергия (казуистические случаи острого панкреатита при системной красной волчанке, ревматоидном артрите), алиментарные перегрузки, особенно в сочетании с употреблением алкоголя (способствующий фактор), голод (способствующий фактор), врожденные аномалии поджелудочной железы (например, кольцевидная железа), рак поджелудочной железы, паразитарные заболевания, например описторхоз.
Можно сказать, что острый панкреатит является п олиэтиологическим заболеванием. Любая причина, вызывающая повышение давления в панкреатических протоках, забрасывание в них активирующих ферменты веществ, а также повреждение ацинарных (секретирующих) клеток, может привести к активации ферментов в самой поджелудочной железы и к развитию острого панкреатита — самоперевариванию железы. С позиции хирургов [Филин В. И., 1982] все причинные факторы делятся на затрудняющие отток панкреатического сока в протоках ПЖ («гипертензионно-протоковый тип острого панкреатита») и приводящие к поражению ацинарных клеток («первично-ацинарный тип острого панкреатита»).
Хирургические методы имеют значение в профилактике и лечении острых панкреатитов первого типа. Перечисленные выше факторы и, вероятно, еще и другие, например переутомление и гипотермия [Durr, 1979], могут создавать условия для застоя секрета и активации ферментов в панкреатических протоках, а также для поражения ацинарных клеток.
Большое количество наблюдений показывает, что при остром панкреатите холелитиаз и другие поражения желчных путей и большого дуоденального сосочка встречаются сравнительно чаще, чем в популяции. Это убедительно подтверждает обширный аутопсийный материал: холелитиаз в сочетании с панкреатитом встречался у больных в 6 раз чаще, чем у лиц без морфологических признаков панкреатита [Molander, Bell, 1946].
Патогенез острого холангиогенного панкреатита связан с рефлюксом желчи, особенно инфицированной, в панкреатический проток. Этому может способствовать прохождение мелкого камня по общему желчному протоку и ампуле большого дуоденального сосочка (холедохолитиаз). Такому рефлюксу способствует повышение давления в ампуле, а также в двенадцатиперстной кишке. Имеются данные, что инфекция (токсины) по лимфатическим сосудам может распространяться от желчного пузыря к ЛЖ [Durr, 1979].
Даже в тех случаях острого панкреатита, когда рентгенологически или. с помэщью УЗИ не удается выявить желчные камни, при отсутствии алкоголизма и других причин все равно следует думать о холелитиазе, т. е. миграции мелких камней как об очень возможной причине панкреатита. Kelly (1976), тщательно исследовав копрограммы, доказал, что в 88% случаев острого панкреатита в течение 10 дней после начала приступа в кале есть мелкие желчные камни.
Таким образом, патогенез острых холецисто-холангиогенных панкреатитов связан с временной блокадой большого панкреатического протока, его спазмом, гипертензией, влиянием рефлюкса инфицированной желчи. В противоположность этому патогенез алкогольного панкреатита связан с блокированием мелких протоков вследствие метаболического отравления [Spiro, 1977].
Рефлюкс желчи и/или дуоденального содержимого в панкреатические протоки вызывает большой интерес экспериментаторов и клиницистов как основной механизм, стимулирующий активацию ферментов и самопереваривание поджелудочной железы. Надо полагать, что здесь играют роль несколько факторов: присутствие бактерий и лизолецитина, высокое давление (стаз), ишемия и др. Об этом свидетельствует прекращение тяжелых или частых приступов острого панкреатита после ампулярной сфинктеротомии, хотя при этом открывается путь для свободного рефлюкса дуоденального содержимого в панкреатические протоки.
Наиболее важным ферментом в патофизиологии острого панкреатита считается трипсин, так как его активация дуоденальным соком, а именно энтерокиназой, является пусковым механизмом аутолиза ПЖ. Трипсин сам по себе не действует на панкреатическую ткань, а активирует А- и В-фосфолипазы, которые в свою очередь превращают лецитин желчи в лизолецитин. Лизолецитин разрушает фосфолипидный слой мембран клеток, вызывая коагуляционный некроз [Schmidt, Creutzfeld, 1973]. Под действием трипсина происходит активация также эластазы из профермента, что способствует развитию тяжелых сосудистых повреждений и возникновению геморрагического некроза. Активные панкреатические ферменты — трипсин, химотрипсин, фосфолипаза и эластаза — обнаружены при остром панкреатите в панкреатическом экссудате, в самой железе, асцитической жидкости и плазме крови [Baiart, Ferrante, 1982].
Помимо рефлюкса желчи или дуоденального содержимого, важным фактором в патогенезе острого панкреатита является поражение сосудов и/или ацинарных клеток вследствие ишемии, инфекции, травмы, и др. Выход плазмы из поврежденных тканей способствует активации трипсиногена. Активаторами в этих случаях могут стать ферменты свертывающей и фибринолитической системы [Durr, 1979].
Наряду с местным деструктивным действием на ткань ПЖ активированные ферменты, попадая в лимфу и в кровь, вызывают ряд выраженных отдаленных эффектов. Трипсин активирует калликреиноген, протеинолитический фермент ПЖ, о котором сравнительно мало известно. Образуется активный калликреин, который высвобождает из других белков полипептиды — каллидин и брадикинин («медиатор боли»). Они вызывают отек ткани ПЖ, повышая проницаемость сосудистых стенок, дилатацию сосудов, инфильтрацию лейкоцитами и сильную боль. Замедляется лимфоток, что наряду с расширением капилляров и мелких сосудов обусловливает накопление большого количества жидкости в ретроперитонеальном пространстве. В связи с этим резко уменьшается эффективный объем циркулирующей крови (иногда до 30—40%), что приводит к тяжелому гиповолемическому шоку [Baiart, Ferrante, 1982].
В венозной крови, оттекающей от ПЖ, и в экссудате из брюшной полости при остром панкреатите обнаружена простагландиноподобная активность [Glazer, Benett, 1976]. Предполагают, что при этом заболевании образуется несколько вазоактивных веществ, усиливающих сосудистую проницаемость, отек и вызывающих системную гипотензию [Бэнкс П. А., 1982].
При остром панкреатите могут пострадать все основные системы органов. Нередко возникает легочная недостаточность, связанная с ретроперитонеальным отеком, высоким стоянием диафрагмы, болью и тромбообразованием в кровеносных сосудах легких [Kellum et al., 1972]. Наблюдаются снижение гломерулярной фильтрации и почечного кровотока, иногда острый тубулярный некроз и другие поражения почек. В литературе имеется немало данных о нарушениях свертывающей и противосвертывающей систем при остром панкреатите [Крючок А. Г., 1970- Филин В. И., 1982- Balart, Ferrante, 1982]- отмечают как «геморрагическую фазу», так и гиперкоагуляцию и тромбообразование. Трипсин in vitro превращает фибриноген в фибрин. Имеются наблюдения о том, что, попадая в кровь, трипсин вызывает при тяжелых формах острого панкреатита изменения в разных органах, характерные для диссеминированной внутрисосудистой коагуляции [Balart, Ferrante, 1982].
Влияние на центральную нервную систему проявляется панкреатической энцефалопатией: психоз, сопор, судороги, паралич. Причинами этих явлений могут быть жировые эмболии, тромбообразование, гиперосмолярность сыворотки и гипоксия [Balart, Ferrante, 1982].
Некоторые этиологические фаторы, приведенные выше, установлены эмпирически и не имеют достоверного объяснения. Так, доказано, что гиперпаратиреоидизм повышает вероятность развития острого панкреатита по меньшей мере в 10—20 раз [Durr, 1979]. Предполагают, что гиперкальциемия оказывает токсическое влияние на поджелудочную железу.
Различные авторы сообщают об относительно частом развитии острого панкреатита при гиперлипидемии, особенно 1, IV и V типов, по Frederickson [Бэнкс П. А., 1979], т. е. при увеличении триглицеридов в сыворотке крови. Так как гипертриглицеридемия возникает нередко в результате панкреатита, а также алкоголизма, пока нельзя сказать, как часто гиперлипидемия становится этиологическим фактором панкреатита или его следствием [Durr, 1979].
Острый панкреатит иногда может развиваться после ЭРХП, а также после операций на органах верхнего отдела брюшной полости. В патогенезе этих травматических панкреатитов основное значение придается отеку ПЖ и застою панкреатического сока с последующей его активацией под влиянием кишечного сока, инфекции, желчи и др. Обзорную статью об остром послеоперационном панкреатите см. у В. С. Помелова, X. Т. Нишанова (1980).
Этиологическую роль при остром панкреатите могут играть вирусы или бактериальная флора. Так, относительно часто острый панкреатит развивается при вирусном гепатите, инфекционном паротите, лихорадке Коксаки и инфекционном мононуклеозе. Бактериальная инфекция поступает в поджелудочную железу гематогенным путем при сепсисе, тонзиллите, аппендиците или лимфогенным путем из соседних инфицированных органов (желчный пузырь), а также через систему протоков (из желчных путей и двенадцатиперстной кишки). Легкие инфекционные панкреатиты встречаются чаще, чем диагностируются [Богер М. М., 1984]. Инфекция обычно присоединяется к уже имеющемуся панкреатиту и вызывает осложнения в виде флегмоны и абсцесса.
Не совсем ясен механизм развития панкреатита при коллагенозах (васкулит?). Однако имеется ряд наблюдений об образовании аутоиммунных антител при деструктивных формах панкреатита [Недвецкая Л. М. и др., 1980- Белый И. С., Десятерик В. И., 1980], об изменениях клеточного иммунитета при острых панкреатитах [Мидленко В. И., 1984] и об успешном применении иммуномодулирующей и цитостатической терапии (5-фторурацил) при них [Лаптев В. В., 1981- Popiela et al., 1980]. Надо полагать, что иммунопатология иногда играет роль в возникновении острого панкреатита, но чаще участвует в его развитии и хронизации.
Для объяснения механизма возникновения панкреатита при алкогольной интоксикации предложен ряд теорий [Durr, 1978].
Алкоголь вызывает, с одной стороны, усиление секреции поджелудочной железы, а с другой — спазм сфинктера Одди и отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, т. е. нарушение оттока панкреатического сока. Алкоголь обусловливает рвоту, при которой повышается внутридуоденальное давление и возникает рефлюкс дуоденального содержимого в поджелудочную железу. Хроническое употребление алкоголя влияет на синтез гастроинтестинальных гормонов, что изменяет секреторную функцию ацинарных клеток. Следствием этого становятся усиленное выделение белка в панкреатическом соке и закупорка «белковыми пробками» мелких протоков [Sarles et al., 1977]. Отложение белка в мелких панкреатических протоках клинически проявляется как приступ «острого панкреатита» с «исходом в хронический» [Spiro, 1977].
Важное патогенетическое значение имеет изменение состава желчи. Инъекция желчи, взятой у животных с алкогольной интоксикацией, в проток поджелудочной железе приводила к тяжелому геморрагическому панкреатиту [Glazer, 1975]. Алкоголь оказывает непосредственное токсическое влияние на клетки железы. Эта «метаболическая» теория убедительно обоснована биохимическими и морфологическими (электронно-микроскопическими) исследованиями [Durr, 1978] и в настоящее время приобрела наибольшую убедительность.
Из перечня этиологических факторов острого панкреатита следует, что причиной заболевания могут оказаться эндогенные интоксикации (почечная недостаточность, диабетическая кома) и побочные влияния некоторых медикаментов (медикаментозные, ятрогенные панкреатиты). Механизм возникновения острого панкреатита под влиянием лекарственных препаратов может быть различным. В некоторых случаях имеет значение их токсическое действие на паренхиму железы, в других — аллергические реакции. Иногда нельзя исключить избирательное влияние лекарственных препаратов на экзокринную деятельность поджелудочной железы, вызывающих ее стимуляцию или угнетение, что может вести к возникновению острого панкреатита. Многие лекарственные препараты, которым приписывается патогенное действие на поджелудочную железу, назначаются при тяжелых заболеваниях, нельзя исключить роль основной патологии в возникновении острого панкреатита. Например, у больных, получавших диуретики (хлортиазид, фураземид и др.), в различные сроки от начала лечения (от нескольких недель до нескольких месяцев) развивался панкреатит. У этих, как правило, пожилых больных с сердечнососудистой патологией, очевидно, гиповолемия стала причиной гипотензии и ишемии поджелудочной железы. Экспериментально доказано, что препараты тиазидового ряда способны вызвать некротические васкулиты в коже и воспалительные изменения в поджелудочную железу.
Из других препаратов необходимо назвать глюкокортикоиды. Однако сообщения об их повреждающем действии на поджелудочную железу противоречивы. Диагностика медикаментозного панкреатита в этих случаях затруднительна из-за тяжести болезней, которые лечат стероидными гормонами (например, системная красная волчанка, узелковый периартериит).Эти болезни сопровождаются разнообразными и обширными сосудистыми поражениями, которые со временем становятся причиной вовлечения в патологический процесс различных органов, в частности ПЖ.
Получены данные о том, что панкреатит может быть вызван фенформином (развивается молочнокислый ацидоз), цитостатиком азатиоприном, салазосульфапиридином и др. [Бэнкс П. А., 1982].
Патологическая анатомия
Было бы желательно иметь точную классификацию панкреатитов, основанную на данных гистологического исследования поджелудочной железы. Однако наши знания в этой области фрагментарны, так как базируются в основном на изучении тех случаев, в которых проводилась лапаротомия (при уже развившемся процессе), или на изучении аутопсийного материала.
Наиболее легкая (и частая) форма острого панкреатита называется острым интерстициальным панкреатитом или острым отеком. Наблюдаются отек, гиперемия, дегенеративные изменения паренхимы, скопление в протоках и в интерстициальной ткани воспалительного экссудата, состоящего из полиморфно-ядерных лейкоцитов или лимфоцитов. Такой процесс обычно не сопровождается остаточными гистологическими изменениями, заканчивается в течение 2—3 дней и редко изучается морфологом.
Отечная форма может перейти в геморрагический панкреатит: развиваются коагуляционный некроз паренхимы и некроз кровеносных сосудов (под действием эластазы). Активность липолитических ферментов ведет к некрозу жировой ткани. Макроскопически такая железа выглядит пестрой: известково-белые участки жирового некроза чередуются с красными зонами геморрагии и сероватыми участками паренхиматозной деструкции. Отек и очаги некроза чаще всего рассеяны по всей железе, но у значительного числа больных их больше в левой половине железы [Филин В. И., 1982].
Процесс не ограничивается только ПЖ и ретроперитонеальным пространством. Вследствие действия липазы из жира освобождаются жирные кислоты, которые в соединении с кальцием образуют в железе, сальнике, брыжейке поперечной ободочной кишки, забрюшинной клетчатке и в других -местах жировые некрозы, похожие на матовые пятна от стеариновой свечи. Жировые некрозы на брюшине обусловливают клинические симптомы перитонита.
Нередко образуется асцит — скопление в брюшной полости геморрагического экссудата, содержащего большое количество панкреатических ферментов.
В случае проникновения перитонеальной жидкости по лимфатическим путям в плевральную полость возникают плеврит и пневмония (обычно левосторонние).
Геморрагические и жировые некрозы могут быть ограниченными (клинически — «панкреатит с начальным некрозом»), могут рассосаться, но бывает и распад тканей с образованием секвестра и/или полости, наполненной панкреатическим соком и геморрагическим экссудатом. Таким путем образуются небольшие (видны при УЗИ, ЭРХП) или очень большие (занимающие половину брюшной полости) скопления жидкости. Их стенками служат ткани ПЖ и другие структуры, например сальниковая сумка, поэтому эти образования называют псевдокистами. При инфицировании зон некроза может возникать абсцесс ПЖ.
На месте рассосавшихся некрозов формируется фиброзная ткань (ПЖ не увеличена), но может остаться или образоваться воспалительный инфильтрат, который определяется при пальпации или УЗИ.
По-видимому, интерстициальный и геморрагический панкреатиты представляют собой два крайних варианта широкого спектра клинически различно протекающих острых панкреатитов.
Геморрагический панкреатит (чаще алкогольного происхождения) развивается на фоне длительных морфологических изменений. При алкогольном панкреатите — это очаговая деструкция паренхимы, вместо скоплений ациарных клеток появляются полости, выстланные кубическим эпителием, напоминающим эпителий протоков- образование «белковых пробок» в мелких протоках, они нередко обызвествляются и возникает кальциноз ПЖ, кальцифицирующий хронический панкреатит- пери- и интралобулярное развитие соединительной ткани и целлюлярная инфильтрация различной выраженности.
При обострении присоединяются морфологические симптомы острого панкреатита — отек, геморрагии и некрозы.
