Осложнения острого панкреатита - заболевания поджелудочной железы
Осложнения могут рано присоединиться к клинической картине панкреатита и обусловливать его тяжелое течение и даже летальный исход. Осложнения и их частота, по данным литературы, приведены ниже [Diirr, 1979].
Осложнения | Частота,% |
Шок | 1—60 |
Остраяпочечная недостаточность | 2—18 |
Плевропульмональныеосложнения | 14—55 |
Энцефалопатия | 4—57 |
Расстройствасвертывания крови, кровотечения, тромбозы | 3—10 |
Гипергликемия,гликозурия | 11—50 |
Гипогликемия | 1—5 |
Гипокальцемия | 3—30 |
Кардиопатия | 24—60 |
Септическиеосложнения | 1,3—4,5 |
Псевдокисты | Около50 |
Данные разных авторов о частоте осложнений значительно расходятся, вероятно, в зависимости от отбора больных, интенсивности их обследования и лечения. Все же можно выделить частые осложнения острого панкреатита, например плевропульмональные, кардиопатию и образование псевдокист, и редкие, среди которых, по данным Diirr (1979), значатся «септические осложнения» (1,3—4,5% случаев). Такой низкий процент вторичных инфекций связан, очевидно, с широким применением антибиотиков в лечении острого панкреатита.
Условно можно говорить о ранних и поздних осложнениях острого панкреатита. Перечисленные осложнения возникают рано, за исключением двух последних (септические осложнения и псевдокисты), которые могут быть как ранними, так и поздними.
Ранние осложнения упомянуты нами в связи с изложением клинической картины и патологической анатомии острого панкреатита. Их благоприятный исход зависит от интенсивного лечения основного заболевания, раннего распознавания осложнений и применения специфических дополнительных мер, например гепарина, инсулина, антиаритмических средств и др. Об этиологии панкреатических или перипанкреатических абсцессов, свищей и вообще нагноения поджелудочной железы свидетельствует их локализация, а также динамика развития. Обычно в анамнезе имеется тяжелый острый панкреатит, особенно при абсцессе. Свищи могут развиться и после операций, травм или при спонтанной перфорации псевдокисты.
Абсцессы развиваются после некоторого периода клинического благополучия, обычно на 2-й или 3-й неделе после острого начала заболевания. Самыми частыми симптомами являются повторяющиеся подъемы температуры, септическая или постоянная фебрильная температура- нарастающий лейкоцитоз- увеличенный вздутый живот. В области ПЖ изредка удается прощупать чужеродное образование. Приблизительно в 50% случаев имеется гиперамилазурия (гиперамилаземия) [Horn, 1983].
УЗИ и компьютерная томография значительно облегчают диагностику даже небольших интра- и перипанкреатических скоплений жидкости. Однако эта техника не дает возможности отличить стерильное накопление жидкости (детрит, экссудат), которое всасывается и не требует операции, от инфицированных абсцессов, которые необходимо по возможности скорее дренировать. Здесь в качестве критерия выступают клинические и лабораторные признаки и их динамика. При лихорадке особенно важно как можно раньше произвести повторные посевы крови и другого биологического материала в целях раннего установления характера микрофлоры. В большинстве случаев высеиваются кишечные бактерии (энтерококки, эшерихии, протей и др.).
Срочность интенсивных мероприятий при инфицированных абсцессах ПЖ определяется высокой смертностью, которая, по различным данным, составляет 22—57 % [Horn, 1983]. Самой частой причиной смерти является сепсис (септицемия и пиемия), к которому присоединяются пневмония, почечная недостаточность и желудочнокишечные кровотечения.
Необходимы как интенсивная общая терапия (голод, вливание жидкостей, парентеральное питание, назначение эффективных антибактериальных средств и др.), так и ранний обширный дренаж инфицированных тканей. Тактику дренажа описали В. И. Филин (1982), Ranson (1981), Horn (1983) и др.
После дренажа нередко образуется свищ, что создает новые терапевтические проблемы. Ведущим остается консервативное лечение, так как «время исцеляет раны» [Нот, 1983]. Даже большие потери панкреатического сока не должны служить показанием к ранней повторной операции. Панкреатическую недостаточность, которая редко обусловлена лишь свищом, можно компенсировать назначением ферментных препаратов.
Важное прогностическое значение имеют данные фистулографии: «слепой» свищ, как правило, заживает. Если он соединяется с полостью или протоками, то его спонтанное заживление затрудняется. Однако даже в этих случаях можно использовать возможности интенсивной терапии. Если свищ в течение 6—8 нед не заживает, то обычно необходимо хирургическое лечение [Horn, 1983].
Механическая желтуха, возникающая на фоне острого панкреатита или после него (после периода клинического благополучия), всегда должна вызывать подозрение на рак. Возможно, однако, что она обусловлена воспалительным инфильтратом в головке ПЖ, псевдокистой, камнем в общем желчном протоке, стенозирующим папиллитом и др. Больных следует направить в специализированное учреждение, где можно провести холангиографию (внутривенную, эндоскопическую и чрескожную), а также другие исследования. Оценивая значимость различных методов по 120-балльной системе, Matzen с соавт. (1983) пришли к выводу, что лучшим методом (кроме холангиографии) является УЗИ (72 балла), затем компьютерная томография (56 балллов) и холесцинтиграфия (37 баллов). УЗИ рекомендована в качестве первого Гнеинвазивного) метода для визуализации желчных путей [Matzen et. al., 1983].
Сужение (стриктура) толстой кишки может быть следствием острого панкреатита и, по обзорным данным Diirr (1979), встречается не так уж редко (например, в 5 случаях из 35). Сужение есть результат вовлечения толстой кишки и ее брыжейки в воспалительный процесс, чаще всего в области селезеночного изгиба. При этом играет роль также ишемия толстой кишки [Бэнкс П. А., 1982]. В таких случаях возникает необходимость исключить рак толстой кишки. Показана ирригоскопия, а также колоноскопия.
Сужение и деформация других полых брюшных органов — двенадцатиперстной кишки, тощей кишки, общего желчного протока, а также панкреатического протока могут быть как поздними осложнениями острого панкреатита, так и проявлениями хронического, например сужение двенадцатиперстной кишки вследствие сегментного панкреатита головки ПЖ, так называемого панкреатита паза, или выемки [Stalte et. al., 1982]. Сужение панкреатического протока образуется медленно, оно способствует возникновению новых рецидивов и переходу панкреатита в хроническую форму.
Псевдокисты являются практически самым частым поздним осложнением острого некротического панкреатита, проявляющимся через 2—5 нед после начала болезни или позже.
