Прогноз и лечение острого панкреатита - заболевания поджелудочной железы
Прогноз
При остром панкреатите клиническая картина и течение заболевания чрезвычайно различны. Часть больных выздоравливают без особого лечения в течение 1—2 дней, у некоторых болезнь трудно поддается терапии, прогрессирует и даже приводит к смерти. По некоторым данным, приблизительно 20% больных острым панкреатитом умирают во время первой атаки болезни [Spiro, 1977].
Чтобы определить необходимость усиления терапии или хирургического вмешательства, надо тщательно следить за динамикой заболевания, имея с самого начала объективные, по возможности, количественные показатели.
Разумеется, основную роль здесь играет динамика клинических симптомов, свидетельствующая о тяжести и длительности шока, интоксикации и воспалительного процесса. Необходимы частая регистрация частоты пульса, дыхания, артериального давления, температуры, измерение диуреза, контроль числа лейкоцитов в крови, амилазурии и других лабораторных показателей, указанных выше.
При помощи современного Статистического дискриминантного анализа установлено [Ranson et al., 1977] 10 показателей, дающих наиболее достоверную информацию о тяжести случая и возможности неблагоприятного исхода. При поступлении больного — это возраст, данные о прежних обострениях, сахар крови, число лейкоцитов, трансфераземия (АсАТ), уровень молочной дегидрогеназы в сыворотке крови (чем выше эти показатели, тем хуже прогноз).
Таблица 6. Ранние прогностические показатели риска и осложнений при остром панкреатите
Показатель | Прогнозплохой, если |
Припоступлении | |
Возраст | >55 лет |
Числолейкоцитов | >16000 в 1 мм3 |
Сахарв крови | >200 мг % |
Сывороточнаялактатдегидрогеназа | >350 международных единиц |
СывороточнаяАсАТ | >250ед. |
Втечение | первых 48 ч |
Падениепоказателя гематокрита | >10% |
Подъемуровня мочевины | >5 мг % |
Уровенькальция | <8 мг % |
Парциальноедавление кислорода (р02) | <60 мм рт. ст. |
Дефицитщелочей | >4 МЕ/л |
Секвестрацияжидкости | >6000 мл |
В течение первых 48 ч приобретают значение падение уровня кальция в сыворотке крови, падение парциального кислородного давления в крови (р02 ниже 75 мм рт. ст.), повышение дефицита щелочей и скопление жидкости в полостях (асцит, плеврит, отеки), падение диуреза (ниже 30 мл/ч).
В более поздней работе Ranson (1981) приводит цифровые прогностические показатели риска и осложнений (табл. 6).
Предложено определение в сыворотке крови метгемоглобина для дифференцировки тяжелого геморрагического панкреатита и его отечной формы. Хотя метгемоглобин в сыворотке обнаруживается не только при геморрагическом панкреатите, но и при непроходимости кишечника и желудочно-кишечных кровотечениях, изменения уровня метгемоглобина в процессе лечения панкреатита имеют важное прогностическое значение [Glazer, 1975].
Для определения прогноза и ухудшения состояния пациента при остром панкреатите особенно информативны повышение активности лактатдегидрогеназы и падение уровня кальция в сыворотке крови [Blarney et al., 1983] и повышение числа лейкоцитов и уровня С-реактивного белка в крови [Mahon et al., 1983].
Вероятность, что острый панкреатит повторится, т. е. будет острый рецидивирующий или уже хронический рецидивирующий панкреатит, после первой атаки составляет 20—50% [Durr, 1979]. Особенно велик риск такого повторения у лиц, употребляющих алкоголь.
Лечение
В легких случаях острого панкреатита, когда имеются только боль и амилаземия (амилазурия) и нет выраженной рвоты и симптомов пареза кишечника, практически достаточно назначить постельный режим и разрешить принимать только жидкость- на 2—3-й день обычно пробуют переносимость чая и сухарей. Если новые жалобы не возникают, то рацион дополняется достаточно соленым слизистым отваром риса или овсянки (без молока), картофельным пюре- постепенно разрешают каши, чай и пюре с добавлением молока.
Таким образом, в легких случаях острого панкреатита основным лечением является медленный, выжидательный переход от голода к обычному питанию и режиму. Добавление к углеводам белков и лишь затем жиров, увеличение объема и энергетической ценности питания, повышение активности больного нужно осуществлять постепенно, при адекватной реакции организма и положительной динамике лабораторных показателей. В среднем лечение длится 7—10 дней. Нередко наряду с диетой требуется и симптоматическая или патогенетическая терапия (см. ниже). Чаще целесообразно назначение антацидных средств или Н2-блокаторов (циметидина), или холинолитических средств (сульфата атропина) для снижения секреции желудка и ПЖ, спазмолитиков (1—2 капли нитроглицерина под язык- раствор папаверина или но-шпа), анальгетиков (баралгин), противорвотных средств (церукал).
По мере ухудшения прогностических показателей при среднетяжелых и тяжелых случаях острого панкреатита необходима интенсификация терапии вплоть до перевода больного в палату (отделение) интенсивной терапии. Иногда требуется оперативная помощь.
Приемы и принципы лечения среднетяжелого и тяжелого острого панкреатита.
В острой фазе заболевания показаны полное прекращение приема пищи и питья, постельный режим.
Постоянно отсасывают желудочное содержимое с помощью назогастрального зонда при оптимальном давлении 30—60 мм вод. ст. Если отделяемое скудное, то необходим рентгенологический контроль положения зонда. Отсасывание желудочного содержимого преследует цель снизить секрецию ПЖ и предотвратить паралитическое расширение желудка. Прекратить отсасывание можно после исчезновения симптомов пареза кишечника (появление перистальтики, отхождение газов).
Торможение или нейтрализацию секреции желудка обеспечивают тогда, когда трудно наладить отсасывание содержимого желудка. С этой целью применяют инъекции циметидина (циметин, тагамет) (по 1 ампуле через каждые 6 ч), относящегося к группе блокаторов Н2 — рецепторов гистамина. Этот препарат обычно применяется для лечения язвенной болезни ввиду значительного (на 95%) угнетения секреции хлористоводородной кислоты. Наши наблюдения показали положительное действие инъекции циметидина на течение острого панкреатита, особенно при «кислотном» (раздраженном) желудке.
Мы применяем также сульфат атропина парентерально (если нет циметидина, а у больного наблюдается резко выраженный и прогрессирующий болевой синдром). Однако уже в терапевтических дозах (по 1 мг 3—4 раза в день) атропин часто усиливает парез кишечника, вызывает затруднение мочеиспускания, от него в большинстве случаев приходится отказываться.
Если не применяется постоянное желудочное отсасывание, то рекомендуется назначать щелочи (например, алмагель по 10—20 мл вместе с 0,5—1 г окиси магния) через каждые 3—4 г. Однако введение большого количества щелочей может усилить парез кишечника [Goebell, Durr, 1981].
Большие надежды возлагаются на применение некоторых гастроинтестинальных и других гормонов, в частности глюкагона, соматостатина и кальцитонина. Эти гормоны угнетают кислотообразующую функцию желудка, а также непосредственно влияют на ацинарные клетки железы [Goebell, Durr, 1981].
Внутривенное введение глюкагона в дозе 1 мг через каждые 6 ч вызывает быстрое уменьшение, даже исчезновение, болей и предупреждает развитие шока [Durr, 1979].
Соматостатин при остром панкреатите до сих пор применялся редко. Его угнетающее действие на желудочную секрецию и экзокринную деятельность поджелудочной железы позволяет на-
деяться, что этот препарат займет свое место в лечении острого панкреатита [Durr, 1979- Goebell, Durr, 1981].
Кальцитонин (один из гормонов щитовидной железы — тиреокальцитонин) дает гипокальциемический эффект. Введенный внутривенно в дозе 60 мкг, он угнетает желудочную секрецию [Цветкова Л. И., 1983], при остром панкреатите достоверно быстрее устраняет болевой синдром, гиперамила зурию и лейкоцитоз крови по сравнению с контрольной группой [Goebell et. al., 1979].
Все указанные гормональные препараты пока малодоступны и необходимы дополнительные наблюдения, чтобы рекомендовать их для лечения определенных форм и фаз острого панкреатита. Довольно подробные сведения о действии этих гормонов, а также простагландинов на органы пищеварения см. в сборнике «Нейрогуморальная регуляция пищеварения» (М.: Медицина, 1983). При остром панкреатите найдено повышенное содержание простагландинов в крови, поэтому, антагонисты простагландинов (индометацин и ацетилсалициловая кислота) некоторые авторы предлагают для лечения обострений панкреатита [Goebell, Diirr, 1981].
Болеутоляющие (анальгин, баралгин), спазмолитические и холинолитические средства широко используются при остром панкреатите, хотя холинолитики могут способствовать развитию пареза кишечника. Опиаты противопоказаны, так как вызывают спазм сфинктера Одди.
Компенсация потерь жидкости и электролитов также входит в лечебный комплекс. Устранение гиповолемии необходимо произвести срочно, так как она грозит острой почечной недостаточностью. Дефицит воды в литрах можно определить по формуле:
где Д — дефицит воды, л- Г — показатель гематокрита- М — масса тела, мг. Показатели гематокрита необходимо поддерживать на уровне не выше 40% (норма 42—44%). Рекомендуется сразу ввести 500—1000 мл плазмы или синтетических плазмозаменителей (гемодез, полиглюкин) и 1000 мл раствора электролитов и глюкозы (готовый полиионный раствор типа Лаборы или 1000 мл 5% раствора глюкозы +20 мл 10% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия и 30 мл 10% раствора хлорида кальция). Затем в течение дня необходимо дополнительно вводить жидкость и электролиты, руко-
водствуясь показателями гематокрита, диуреза, анализов крови (ионограмм). Выделение 50 мл/ч мочи свидетельствует о компенсации объема циркулирующей крови, тогда как снижение диуреза до 30 мл/ч и ниже является угрожающим состоянием. В связи с увеличенной проницаемостью капилляров при остром панкреатите происходит потеря белка, которая должна быть компенсирована (лучше всего введением 60—80 г альбумина). Кровь, плазма и альбумин, кроме того, ингибируют панкреатические ферменты. При симптомах ацидоза рационально введение 4% раствора гидрокарбоната натрия и специальных буферных смесей (трисаминол).
Если после устранения гиповолемии симптомы шока не исчезают, то необходимо назначение 60 мг преднизолона.
Особое место в борьбе с эндогенной интоксикацией при остром панкреатите принадлежит форсированному диурезу [Филин В. И., 1982]. Введение мочегонных средств (эуфиллин, лазикс, маннитол и др.) по возможности на фоне новокаиновой сакроспинальной блокады и обильное внутривенное введение жидкости позволяют уменьшить концентрацию токсических веществ в крови и удалить их из кровяного русла с мочой.
Проведение форсированного диуреза при остром панкреатите состоит из 4 этапов [Филин В. И., 1982]:
— предварительная водная нагрузка (500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и рингер-ацетата, лактазола до 1500 мл);
- струйное введение 15% раствора маннита (из расчета 1—2 г/кг)- для усиления действия одновременно вводится 20 мл 2,4% раствора эуфиллина (10 мл с первыми и 10 мл с последними порциями маннита). Вместо эуфиллина можно ввести 40 мг лазикса (фуросемид);
- введение раствора электролитов с учетом показателей ионограммы. На 1000 мл 5% раствора глюкозы берется 20 мл 10% раствора хлорида калия, 50 мл 10% раствора хлорида натрия и 30 мл 10% раствора хлорида кальция;
- введение белковых препаратов (плазма, альбумин) или синтетических кровезаменителей (гемодез) до 1000—1500 мл. В. И. Филин приводит теоретическое обоснование такого порядка введения жидкостей при остром панкреатите, а также хорошие экспериментальные и клинические результаты форсированного диуреза.
О применении антиферментных средств, ингибиторов протеаз, при остром панкреатите имеется обширная и противоречивая литература [Durr, 1979].
В 1930 г. Фрей открыл первый ингибитор калликреина. В последующем это вещество было получено в чистом виде и применено с лечебной целью. В клинической практике для лечения острого панкреатита широкое распространение получили ингибиторы протеаз трасилол (ФРГ), контрикал (ГДР), тцалол (Польша), пантрипин (СССР) и др. Трасилол является полипептидом с молекулярной массой 11 600, состоящим из 18 аминокислот. Он игибирует калликреин, трипсин, химотрипсин и плазмин путем образования с ферментами неактивного комплекса. Кроме того, трасилол и другие ингибиторы протеаз дают выраженный вазопрессорный эффект и, таким образом, имеют значение в предупреждении шока. Под влиянием трасилола, по мнению разных авторов, быстро купируется болевой синдром, снижаются токсемия и симптомы шока. При назначении больших доз одного из ингибиторов протеаз мы также в большинстве случаев наблюдали улучшение состояния тяжелобольных (исчезновение болей и др.). Однако лечение всегда было комплексным и трудно сказать, насколько в этих случаях помогали именно ингибиторы протеаз. Мы наблюдали в нескольких довольно тяжелых случаях побочные и аллергические реакции, особенно при введении тцалола (повышение температуры, зуд кожи, астматическое состояние, углубление шока).
В настоящее время целесообразность применения трасилола или других ингибиторов протеаз при остром панкреатите оспаривается. При отечной (легкой) форме острого панкреатита назначение этих дорогих препаратов не оправдано, а при деструктивных формах они недостаточно эффективны, так как их концентрация в очагах поражения железы не достигает терапевтического уровня. Все же в настоящее время в нашей стране ингибиторы протеаз применяются для лечения острого панкреатита большинством клиницистов, но лишь в самом начале заболевания (в первые 1—3 дня), у больных с сильной болью и/или интоксикацией и тогда, когда можно использовать большие дозы. Трасилол вводят внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы по 100 000 ЕД и более (до 1 млн. ЕД/сут). Так же вводят тцалол, а контрикал — в немного меньших дозах, по 80 000 ЕД/сут и более [Филин В. И., 1982]. Отечественный препарат пантрипин назначается внутривенно по 100—200 ЕД (что соответствует 80—160 тыс. ЕД трасилола) в 500 мл 5% раствора глюкозы [Богер М. М., 1984].
Diirr (1979) на основании обзора экспериментальных и клинических данных отрицает эффективность как трасилола, так и искусственного ингибитора плазмина — эпсилон-амино-капроновой кислоты. Над этим следует задуматься, особенно в связи с большой дороговизной ингибиторов протеаз.
Улучшение микроциркуляции в поджелудочную железу достигается введением фибринолизина, гепарина и низкомолекулярного раствора декстрана [Durr, 1979]. Гепарин не только поддерживает микроциркуляцию ПЖ, но и тормозит активацию трипсиногена.
Для снижения интоксикации и улучшения микроциркуляции И. И. Шиманко и соавт. (1981) предлагают при остром тяжелом панкреатите капельное внутривенное введение 400 мл 5% раствора глюкозы, 200 мл, 0,25 раствора новокаина, 6 мл 15% раствора компламина, 400 мл реополиглюкина, 5000 ЕД гепарина, 400 мл гемодеза, 300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 40 мг лазикса.
По поводу коррекций расстройства микроциркуляции у больных острым панкреатитом см. также работы. В. Н. Климова и др. (1981) и Л. Д. Петрушевой (1983).
При среднетяжелом и тяжелом остром панкреатите целесообразно профилактическое применение антибактериальных средств широкого спектра действия. Особенно это относится к холангиогенным панкреатитам. Некоторые авторы считают антибактериальную терапию обязательной лишь при температуре выше 38° С. Применяют ампициллин по 6—10 г/сут и/или гентамицин по 240 мг/сут, препараты тетрациклина и др.
Голодание и усиленный катаболизм при остром панкреатите делают необходимым парентеральное питание, т. е. внутривенное введение источников энергии (глюкоза и жиры) и белков (белковые гидролизаты или растворы аминокислот). К 10—25% раствору глюкозы прибавляют инсулин (1 ЕД на 4 г глюкозы). Желательно обеспечить приблизительно 1800 ккал в день в виде концентрированных растворов сахаров и, если имеется, препарата жиров (интралипида), так как одной глюкозой трудно удовлетворить энергетические потребности организма. В последнее время доказано, что внутривенное введение интралипида не повышает секрецию ПЖ [Edelman, Valenzuela, 1983]. Кроме того, необходимы электролиты, которые теряются в связи с отсасыванием желудочного содержимого, а также кальций, отлагающийся вместе с жирными кислотами в тканях брюшной полости. Иногда требуется довольно много 10% раствора глюконата кальция (из-за повышенной нервно-мышечной возбудимости, а также по данным ионограммы).
Для снятия болевого синдрома применяют различные виды новокаиновой блокады: субксифоидную [Бабравичюс Ю. Ю., 1981], пояснично-забрюшинную [Радевич и др., 1982], длительную перидуральную анестезию [Шанин С. С., 1983], блокаду круглой связки печени [Мелехов П. П. и др., 1983] и др. В. И. Филин (1982) предпочитает пояснично-крестцовую новокаиновую блокаду в связи с простотой ее выполнения и подробно описывает ее технику.
Кроме того, предлагается применение лекарственных средств различного фармакологического действия, но их эффективность пока недостаточно установлена, среди них — циклофосфан по 100 мг внутримышечно в течение 10 дней [Шапошников Ю. Г. и др., 1980]- 5-фторурацил [Кубышкин В. А. и др., 1982] и рибонуклеаза [Шиманко И. И. и др., 1981- Малиновский Н. Н. и др., 1982].
Н. И. Ботвинков, П. В. Горелик (1982) основным методом лечения острого панкреатита считают комплексную консервативную терапию, которая включает алкилирующие соединения типа циклофосфана, приводящие к уменьшению гиперлипаземии (гиперферментемии). Препарат вводили внутривенно по 100 мг/сут в течение 3— 6 дней в зависимости от динамики процесса (и показателей активности липазы). Авторы считают циклофосфан более эффективным в лечении острого панкреатита, чем 5-фторурацил. В комплексе консервативной терапии тяжелых случаев острого панкреатита рано включают панкреатическую рибонуклеазу [Малиновский Н. И. и др., 1982]. Аморфную рибонуклеазу разводят на 20—40 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно в течение 4—5 мин из расчета 2—3 мг/кг в зависимости от тяжести состояния. Максимальную дозу применяли при признаках тяжелой ферментной токсемий. У тяжелых больных РНК-азу вводят повторно с суточным интервалом. Повторное введение препарата в более поздние сроки не рекомендуется в связи с возможностью аллергической реакции.
РНК-аза облегчает течение острого панкреатита (быстро ликвидирует боли, рвоту), что можно объяснить деградирующим влиянием РНК-азы на РНК и полисомы и стимулирующим действием продуктов гидролиза РНК.
Предложены еще некоторые виды интенсивного лечения острого панкреатита, но они применяются лишь в специализированных отделениях и по соответствующим показаниям. Такими методами являются, например, дренирование грудного лимфатического протока [Филин В. И.,
1982], гемосорбция [Лурье Б. Л., Морейно М. С., 1983], перитонеальный диализ [Ranson, 1981], эндоскопическая папиллосфинктеротомия [Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И., 1984] и др. Особенно большое практическое значение в некоторых случаях острого панкреатита (при стенозе большого дуоденального сосочка, остром или хроническом папиллите, холедохолитиазе) приобретает эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Подробнее об этом методе см. раздел о лечении хронического панкреатита.
По ходу интенсивного консервативного лечения могут возникнуть показания к хирургическому вмешательству, поэтому больных среднетяжелым и тяжелым острым панкреатитом целесообразно лечить в хирургических отделениях или в отделениях интенсивной терапии.
Показания к ранним операциям: разлитой (ферментный) перитонит, обычно с выраженной интоксикацией, острый, чаще деструктивный холецистит- обтурационная желтуха [Филин В. И., 1982]. Сам по себе тяжелый острый панкреатит не является показанием к операции. Операцию в настоящее время редко производят для уточнения диагноза, так как помогают УЗИ, компьютерная томография и другие методы исследования, вплоть до диагностической лапароскопии. Операция необходима для устранения псевдокисты, абсцесса или массивного кровотечения в области некроза (см. осложнения). Подробно о показаниях к ранним операциям, даже резекции поджелудочной железы при ее тотальном некрозе, см. в работах В. И. Филина (1982) и Ranson (1981). Частичная или тотальная резекции поджелудочной железы целесообразна всегда, когда консервативная интенсивная терапия не помогает и прогностические показатели быстро ухудшаются. Schonborn и соавт. (1976) советуют при панкреатите «второй степени тяжести» проводить ранний перитонеальный диализ (гемодиализ) с последующим удалением некрозов и дренированием брюшной полости. Вторая степень тяжести характеризуется выраженной локальной симптоматикой, ясной мышечной защитой в верхнем отделе живота, лишь небольшой и кратковременной гиперамилазурией, незначительной или кратковременной реакцией на терапевтические мероприятия.
При некротических панкреатитах «третьей степени тяжести» (тотальный некроз) авторы советуют раннюю резекцию всей ПЖ, профилактический гемодиализ, гипербарическую оксигенацию и другие мероприятия реанимационной техники в послеоперационном периоде.
Дуоденопанкреатэктомия у этих больных невозможна из-за тяжести состояния с «тяжелой местной симптоматикой», шоком, острой почечной недостаточностью, энцефалопатией, желудочно-кишечными кровотечениями, респираторной недостаточностью, гипокальциемией, метаболическим ацидозом, гипокапнией, гипергликемией. Гиперамилазурия отсутствует или незначительно выражена. При «комбинированной консервативнохирургической тактике лечения» в течение первых 12—24 ч необходимо определить тяжесть случая и при помощи интенсивной терапии подготовить тяжелобольного к операции.
Лечение острого панкреатита в фазе выздоровления. После преодоления острой фазы (4—6 дней) надо соблюдать ряд правил.
Желательно продолжение частичного, а при симптомах пареза желудка и/или кишечника полного парентерального питания. Попытки приема жидкостей, слизистых отваров естественным путем, как отмечалось выше, основаны на состоянии больного и контрольных данных. Если нет боли, то обычно на 4—5-й день заболевания можно назначать чай и сухари. Важно незамедлительно возвращаться к прежней схеме парентерально-орального питания и режима, если добавление белков и жиров к рациону или активация больного сопровождаются ухудшением каких-либо клинико-лабораторных показателей. В большинстве случаев на 8-й день парентеральные вливания прекращают и больным дают каши, приготовленные на молоке, и обезжиренный кефир. С 10—14-го дня больные могут есть постное отварное мясо, овощное и картофельное пюре, пить подслащенный чай. В последующие 4—6 нед их постепенно переводят на полноценный рацион при исключении жареных, острых блюд и больших количеств жира. Запрещаются любые алкогольные напитки.
Больных берут на диспансерный учет у терапевта (гастроэнтеролога)
В период выздоровления применяют антациды (4 раза в день через 2 ч после еды) или циметидин (3—4 раза в день).
При диспепсии следует испробовать церукал («гармонизатор» перистальтики двенадцатиперстной кишки) и/или препараты ферментов поджелудочную железу (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин) в больших дозах (например, панкреатин 3 раза в день по 3—4 таблетки, т. е. 1—2 таблетки во время и 2 таблетки после еды).
Рентгенологическое исследование желчных путей и последующую ЭРХП следует провести по показаниям лишь через 6—8 нед после начала заболевания. Исключением является затяжная (протрагированная) форма острого панкреатита и особенно подозрение на препапиллярный желчный камень, когда необходима эндоскопическая папиллотомия с экстракцией камня.
Врачебно-трудовая экспертиза
При остром панкреатите временная нетрудоспособность нередко затягивается. Она зависит не столько от самочувствия и оптимизма больного («хочу работать», «дайте мне нормальное питание»), сколько от полного исчезновения патологических местных (пальпаторных, сонографических и др.) и лабораторных симптомов. В некоторых случаях требуется последующее временное или постоянное трудоустройство по линии ВКК. Противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, сотрясением тела, травматизацией области живота, контактом с ядами, и работа, препятствующая соблюдению диетического режима.
При тяжелой, затяжной, форме острого панкреатита (см. ниже) без оперативного лечения возникает длительная нетрудоспособность, приводящая к инвалидности III или II группы.
