Инфаркт, травма и ранение поджелудочной железы - заболевания поджелудочной железы
Видео: ПЕРГА ПЧЕЛИНАЯ ФОТО #Перга Пчелиная
Глава 6
ИНФАРКТ, ТРАВМА И РАНЕНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
По характеру болей и другим симптомам инфаркт, травма и ранение, т. е. острые повреждения структуры ПЖ, напоминают острый панкреатит. Их закономерным следствием является вторичный панкреатит. Все это позволяет объединить инфаркт, механическую травму и ранение поджелудочной железы.
Все эти патологические состояния объединяет еще один практический аспект. В определенных условиях (при выраженной патологии сосудов, после механических травм, абдоминальных операций и др.) необходимо думать о возможности повреждения поджелудочной железы, принимать ряд диагностических мер и при симптоматике, указывающей на поражение поджелудочной железы, проводить профилактические и лечебные меры в отношении панкреатита.
ИНФАРКТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа хорошо снабжена сосудами и ее клинически выраженный инфаркт (некроз) встречается редко. Он не отличается от острого геморрагического панкреатита. Гистологически инфаркт поджелудочной железы представляет собой бледную, хорошо ограниченную зону некроза ткани, окруженную геморрагией, превращающуюся затем в рубец.
При выраженном атеросклерозе, злокачественной гипертонии и узелковом периартериите пациенты нередко жалуются на приступообразные боли в верхней части живота. Причину этих болей нельзя выявить при помощи рентгенологического исследования органов брюшной полости и можно предполагать, что острые боли обусловлены заболеваниями мезентериальных или других абдоминальных сосудов («angina abdominalis»). Ишемия и инфаркт поджелудочной железы могут быть причиной этих болей.
Специальные патологоанатомические исследования показали, что чаще всего инфаркт поджелудочной железы развивается при узелковом периартерите и злокачественной гипертонии [Spiro, 1977]. Другие сосудистые болезни и заболевания со склонностью к тромбообразованию также могут стать причиной инфаркта поджелудочной железы. Диагноз подтверждается тестами отсеивания (скрининга) панкреатита. К лечению основного заболевания следует присоединить мероприятия профилактики и лечения острого панкреатита: голодание с постепенным построением полноценной диеты, назначение антацидных, холинолитических и спазмолитических средств или циметидина и др.
Видео: Сеансы исцеления с Ольгой Гомон
ТРАВМА
Поджелудочная железа может оказаться поврежденной как при операционной, так и при случайной травме.
Операционные травмы и послеоперационные панкреатиты возникают при операциях на самой поджелудочной железы, а также на тех органах брюшной полости, которые имеют тесную анатомо-функциональную связь с железой, в первую очередь на желудке, двенадцатиперстной кишке и внепеченочных желчных путях. При других абдоминальных операциях поджелудочной железы повреждается реже.
По данным, приведенным В. И. Филиным (1982), острый послеоперационный панкреатит после операций на желудке встречается в 1—7,7% случаев и после операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках — в 3,4% случаев.
Травматические панкреатиты составляют только 27,7% всех послеоперационных панкреатитов. Причиной послеоперационных панкреатитов, кроме грубых манипуляций в зоне большого сосочка и ПЖ, могут быть нервно-рефлекторные влияния, сдавление сосудов, инфекционный фактор и др. Острый послеоперационный панкреатит возникает чаще, чем распознается, так как хирурги обычно учитывают только те случаи панкреатита, которые подтверждаются на повторной операции или аутопсии [Филин В. И., 1982]. Операционные травмы ПЖ и вторичные панкреатиты могут оставаться нераспознанными на фоне затяжного тяжелого послеоперационного состояния больных. Их распознавание (повторные амилазурические тесты) и целенаправленное лечение способствуют более быстрому выздоровлению больных после абдоминальных операций.
Неосторожное, грубое проведение ЭРХП и биопсии поджелудочной железы нередко становится причиной травматического панкреатита. Целесообразно регулярное наблюдение за состоянием пациента после этих диагностических процедур и в некоторых случаях — проведение их под прикрытием профилактической терапии (инъекции сульфата атропина или циметидина, вливание раствора новокаина, антиферментных средств и др.).
Подробнее о вариантах операционных (иатрогенных) травм ПЖ см. у В. И. Филина (1982).
Случайные травмы (повреждения) ПЖ встречаются все чаще [Филин В. И., 1982- Torrance, 1979], в основном в связи с увеличением числа автомобильных и мотоциклетных катастроф. Сильные удары о рулевое колесо, давление ремнем безопасности повреждают ПЖ у водителя и сидящего рядом с ним пассажира. Очень опасны также удары рукояткой мотоцикла. Случайные травмы ПЖ подразделяются на непенетрирующие (тупые, или закрытые) и пенетрирующие (или открытые) травмы. Травмы ПЖ могут сочетаться с повреждениями других органов живота (печень, селезенка, почки или двенадцатиперстная кишка). Для сочетанной травмы характерны внутрибрюшинные кровотечения, забрюшинные кровоизлияния, переломы ребер с повреждением легких и др.
В последние годы закрытые повреждения поджелудочной железы преобладают над открытыми и сочетанные повреждения железы — над изолированными. Из общего числа пострадавших с открытой и закрытой абдоминальной травмой повреждение поджелудочной железы выявлено в 4,2% случаев [Филин В. И., 1982].
Закрытые (тупые) травмы. Уже упомянутые удары во время автомобильных или мотоциклетных катастроф, а иногда и совсем мало подозрительные удары кулаком или каким-либо предметом ниже реберной дуги (особенно если мышцы живота были расслаблены) могут вызвать повреждения поджелудочной железы. Чаще всего это происходит в месте, где ПЖ огибает позвоночник, т. е. тело ПЖ над позвоночником наиболее ранимо (рис. 29).
Видео: Ивунин Алексей Николаевич (избавился от застарелого гайморита,травм позвоночника)
Рис. 29. Повреждение тела поджелудочной железы над позвоночником при тупой травме живота. Разрыв главного панкреатического протока
(схема).
Рис. 30. Хронический «дистальный» панкреатит после тупой травмы поджелудочной железы (схема).
Сверхсильное сгибание тела и спортивные травмы также могут стать причиной повреждения поджелудочной железы [Torrance, 1979].
Последствия тупой травмы ПЖ бывают разными. Самым легким последствием является контузия. Она не имеет особого клинического значения и ограничивается отеком контуженной части железы и скоропроходящей гиперамилазурией. Небольшие трещины, однако, особенно в области головки ПЖ, могут стать причиной вторичных кровоизлияний или образования псевдокист, клинически проявляющихся через некоторое время. Относительно частым и клинически важным последствием тупой травмы является ретроперитонеальная гематома, обнимающая тело ПЖ и заставляющая проверять целостность главного протока ПЖ. Тяжелыми последствиями являются разрывы, поперечные надрывы, размозжение и массивная гематома тела ПЖ. Эти повреждения могут иногда возникать вследствие якобы небольшой травмы, и в начальном периоде особые панкреатические симптомы могут отсутствовать. Позднее, через несколько дней и даже месяцев после травмы, появляются клинические симптомы рецидивирующего панкреатита, псевдокисты, парапанкреатита, кровоизлияния, абсцесса и др. Травмы головки ПЖ могут вызвать повреждение двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, желтуху. Травмы хвоста железы чаще изолированные, иногда комбинируются с разрывом селезенки. Диффузная травма ПЖ может сразу вызвать типичную клиническую картину острого панкреатита. Изолированное повреждение главного панкреатического протока может зажить с образованием стеноза при клинических явлениях рецидивирующего хронического панкреатита (рис. 30).
Видео: Флуревиты - программы приема и результаты. САД Т.Богатая (30.05.16)
РАНЕНИЯ
Открытые, пенетрирующие травмы — следствие колото-резаных и огнестрельных ранений, как правило, вызывают сочетанное поражение нескольких органов брюшной полости и представляют собой чисто хирургические проблемы.
По наблюдениям В. И. Филина (1982), травмы ПЖ, помимо травматического панкреатита, наиболее часто вызывали панкреатический перитонит (31,4% случаев) и парапанкреатит (29,1%). Реже возникали гнойновоспалительные осложнения: межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, нагноение забрюшинной гематомы, острый холецистит, а также осложнения вследствие локальных расстройств кровообращения: острые гастродуоденальные язвы, тромбоз селезеночных сосудов или верхней полой вены, некроз тонкой кишки, некроз печени. Совсем редко наблюдались желудочно-кишечные кровотечения из язв или эрозий.
Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы. Открытые, пенетрирующие травмы брюшной полости требуют срочного хирургического вмешательства и в этих случаях особых сомнений не возникает. После тупых (закрытых) травм живота ситуация проясняется постепенно. Разумеется, в случаях шока, при симптомах внутреннего кровотечения или других тревожных симптомах необходимы интенсивная терапия и неотложная диагностическая лапаротомия. В большинстве случаев тупой травмы верхнего отдела живота сразу наблюдаются лишь боль в животе и, может быть, уплотнение при пальпации в глубине брюшной полости. Эти явления могут через несколько часов или дней пройти, и врач склонен предполагать, что имела место лишь контузия брюшных стенок. Все же необходимо считать, что во всех случаях травмы верхнего отдела живота повреждены внутренние органы и пристально наблюдать за больным до тех пор, пока не будет доказано обратное. Чрезвычайно важно регулярно следить за самочувствием, пульсом, температурой, артериальным давлением, диурезом, картиной крови и часто определять амилазу в сыворотке крови и моче. Следует учесть, что результаты первых исследований не отличаются от нормы, так как гиперамилаземия может появиться позднее. По данным Torrance (1979), гиперамилаземия наблюдается в 90% случаев тупых травм ПЖ. Серийные определения активности амилазы в сыворотке крови и моче оказывают врачу особенно большую помощь при консервативном лечении больных, перенесших травму живота. Неблагоприятная динамика результатов лаборатооных, в том числе ферментных, тестов указывает на развитие посттравматического панкреатита, образование псевдокисты, нагноения или другого осложнения.
Spiro (1977) предупреждает от Опрометчивого диагноза травматического повреждения поджелудочной железы только по гиперамилаземии, которая возможна и в других случаях. Гиперамилаземия должна оцениваться в совокупности с другой симптоматикой. Клиническими проявлениями посттравматических панкреатитов редко бывают резкая боль и рвота, столь характерные для нетравматического панкреатита. Часто наблюдаются гемодинамические расстройства (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония и парез желудочно-кишечного тракта со вздутием живота, исчезновением или ослаблением кишечных шумов).
Задержка улучшения состояния пациента диктует необходимость более детального исследования и изменения тактики лечения.
Промывание перитонеальной полости изотоническим раствором хлорида натрия и определение амилазы в промывной жидкости — хороший метод диагностики повреждения поджелудочной железы [Torrance, 1979]: высокая активность амилазы указывает на травму. Этот метод особенно полезен тогда, когда пациент без сознания [Torrance, 1979].
Обзорные снимки верхнего отдела живота, сделанные в вертикальном и горизонтальном положениях, помогает выявить интра- или ретроперитонеальный воздух в случаях поражения двенадцатиперстной кишки при сочетанной травме. Подтвердить поражение двенадцатиперстной кишки можно рентгенологически с помощью водорастворимого контрастного вещества. Эндоскопическая ретроградная катетеризация панкреатического протока дает точную информацию о месте его поражения [Vallon et al., 1979].
УЗИ, если возможно, должно быть применено как можно раньше. С помощью данного метода можно достаточно точно определить величину и контуры отечной поджелудочной железы [Vallon et al., 1979]. Повторные УЗИ позволяют выявлять и контролировать образование и рассасывание псевдокист.
В. И. Филин (1982) использует в диагностике срочную лапароскопию.
При тяжелом состоянии больного и невозможности исключить повреждение других абдоминальных органов лучшим диагностическим методом является ранняя лапаротомия {Spiro, 1977].
Ранняя смертность после тяжелых повреждений IIЖ составляет около 20% [Vallon et al., 1979]. Причиной смерти редко оказывается поражение самой поджелудочной железы, обычно это сопутствующее повреждение других органов и кровотечение из больших близлежащих сосудов.
Лечение тупых повреждений поджелудочной железы в первые дни после травмы и при нетяжелом и непрогрессирующем клиническом течении обычно консервативное. Однако брать на себя ответственность за такое лечение можно лишь после консультации с опытным клиницистом, гастроэнтерологом или хирургом, а также возможности провести в динамике указанные выше наблюдения и исследования. По данным В. И. Филина (1982), только у 6 из 86 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой поджелудочной железы вмешательство на железе и в ее зоне проводились в ранние сроки, но в дальнейшем операции становились необходимыми у большего числа больных.
Экстренное, неотложное лечение должно начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в отделении, где возможны необходимый контроль, консультации и коррекция различных расстройств гомеостаза.
Виды операций при различных травматических повреждениях поджелудочной железы и при их поздних осложнениях широко описываются в хирургической литературе [Михельсон М. О., Лиепиньш М. А., 1980- Анишин Н. С., Пилипенко С. А., 1981- Филин В. И., 1982- Толстой А. Д., 1983- Torrance, 1979, и др.].
Больные после травм ПЖ наблюдаются и диспансеризуются согласно правилам, разработанным для панкреатитов.
