Клиническая картина и диагностика рака поджелудочной железы - заболевания поджелудочной железы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина рака поджелудочной железы может быть очень разнообразной и в начальных фазах нехарактерной. Она зависит от многих факторов (психического состояния больного, функций других органов пищеварения и др.), но в основном — от локализации злокачественного роста. При типичной клинической картине в большинстве случаев рак уже неоперабельный. Чаще всего вначале отмечаются похудание тела и (или) неопределенная, не всегда зависящая от еды, боль в верхнем отделе живота. При раке головки ПЖ боль чувствуется в правой половине элигастрия, при локализации рака в хвосте — в левом подреберье. Время появления многих симптомов зависит от локализации рака и его метастазов. Так, относительно ранняя желтуха встречается при раке головки, диабет — при поражении хвоста ПЖ, вынужденная поза (сидя с притянутыми к груди коленями) — при процессе в теле ПЖ и др. Характер болей может быть самым разнообразным, но они всегда стойкие, довольно резистентные к терапии, постепенно нарастают и со временем вызывают необходимость применения наркотиков.

Таблица 7. Симптомы рака поджелудочной железы и их частот» [по Z. M.Braganza, Н. Т. Howat, 19791

Симптомы и их частота у больных до диагностики рака поджелудочной железы представлены в табл. 7.
Нередко вначале рак поджелудочной железе протекает как хронический панкреатит. Мы выделяем триаду относительно ранних симптомов: похудание и диспепсия- нехарактерные болевые ощущения в верхнем отделе живота- внезапная потеря жизненного тонуса, активности («малые симптомы»).
Прощупать уплотнение в глубине брюшной полости, которая иногда передает пульсацию аорты, можно лишь при запущенном, неоперабельном раке, чаще при его локализации в теле или хвосте железы. Нередко в таких случаях увеличена селезенка (поражение селезеночных сосудов).
Течение рака поджелудочной железы. Если не производится радикальная операция, то больные после установления диагноза живут лишь несколько месяцев. Некоторые (редкие) гистологические варианты (слизистый рак) протекает медленнее [Cubille, Fitzgerald, 1979]. По другим данным [Braganza, Howat, 1979], средняя длительность жизни после установления диагноза при ампулломах — 13,8 мес, при раке головки — 9,1 мес и при раке тела и хвоста — 6,8 мес. Радикальная резекция железы продлевает жизнь, но этого не наблюдается после паллиативных операций. Пятилетняя выживаемость больных при раке поджелудочной железы не превышает 1 %.
Обычно довольно быстро к начальной симптоматике присоединяются истощение, рвота, расстройства водного и электролитного обмена, асцит, метастазы в печени, кости и в другие органы, наркомания. Больные умирают от истощения, печеночной комы, легочной эмболии и др.

ДИАГНОСТИКА

Диагностический процесс при раке поджелудочной железы можно условно разделить на 3 или 4 стадии.
Анализ клинической картины позволяет высказать подозрение на рак поджелудочной железе. Этому способствуют знание эпидемиологии заболевания, правильная трактовка симптоматики или микросимптоматики, подсказанная интуицией и опытом, знание различных «масок» рака поджелудочной железы, хотя в большинстве случаев они обусловлены уже имеющимися осложнениями рака и диагноз будет запоздалым.
Для доказательства патологии поджелудочной железы используются различные методы диагностики (см. главу 2), повторяются наиболее информативные анализы, проводится лечение (diagnosis ex juvantibus).
Попытка визуализации опухоли с помощью метода УЗИ, эндоскопии, ЭРХП, ангиографии и компьютерной томографии. Если подозрение представляется веским, то можно сразу приступить к данной стадии диагностики (чтобы не терять время), пропуская вторую стадию — период наблюдения.
Наконец, пробная лапаротомия показана тогда, когда неблагоприятные и резистентные к терапии абдоминальные симптомы, особенно характерные для патологии, не подтверждаются с помощью УЗИ, ЭРХП , и компьютерной томографии или исследования дают сомнительные результаты, когда стойкая «общая» симптоматика, например увеличение СОЭ, лейкоцитоз, периферические тромбозы, суставные боли, температура, сочетается с «панкреатической» болью или другой абдоминальной симптоматикой. Мы считаем, что, когда у пациента с абдоминальными жалобами наблюдается объективное ухудшение состояния, а органную патологию не удается доказать, надо думать о раке поджелудочной железы. Всегда следует иметь в виду, что упомянутые выше, так называемые общие, симптомы могут быть составной частью паранеобластического синдрома при раке поджелудочной железы.
О   возможностях подтвердить диагноз при помощи специальных методов исследования поджелудочной железы см. главу 2.
Надежды по-прежнему возлагаются на УЗИ, ЭРХП, ангиографию, компьютерную томографию, биопсию ПЖ и цитологическое исследование панкреатического сока. При желтухе хорошие результаты получают, применяя чрескожную гепатохолангиографию [Блохин Н. Н., 1982]. Расширенные желчные протоки и место обструкции хорошо видны при УЗИ и компьютерной томографии. Рак поджелудочной железе диаметром 2 см и больше виден на томограммах. Попытки использовать сывороточные антигены пока не дали практических результатов [Braganza, Howat, 1982]. Наилучшим оказался панкреатический онкофетальный антиген [Mackie et al., 1980]