Клиническая картина и диагностика хронического панкреатита - заболевания поджелудочной железы

Видео: Хронический панкреатит как фактор риска рака поджелудочной железы

Клиническая картина, течение, осложнения

Клиническая картина хронического панкреатита характеризуется болью, признаками панкреатической экзокринной недостаточности поджелудочной железы (диспепсия, поносы, симптомы малабсорбции, похудание), симптомами диабета и симптомами осложнений (желтуха и др.).
На схеме 1 показаны основные симптомы и осложнения хронического панкреатита.
Обычно наиболее выраженным симптомом в клинической картине хронического панкреатита является боль, за исключением далеко зашедших, старых случаев, когда паренхима атрофирована и на первый план выступает панкреатическая недостаточность. Интенсивность боли при хроническом заболевании меньше, а продолжительность больше (недели, месяцы) по сравнению с острым процессом. Чаще интермиттирующая панкреатическая боль продолжается несколько дней в отличие от боли, обусловленной патологией желчных путей, которая продолжается минуты и часы. Нередко боль относительно кратковременная возникает в начале еды и сильно обостряется к ее концу. Во время еды ПЖ получает импульсы к секреции, но обтурация протоков повышает давление в них- возникает боль. Данный механизм боли объясняет, почему прием холинолитических средств (уменьшение секреции), а также ферментных препаратов (обратный эффект) уменьшает боль (даже без клинически выраженной панкреатогенной недостаточности). Spiro (1977) считает, что боль обусловлена также воспалением и фиброзом в области нервных окончаний. В этих случаях боль постоянная и мучительная, особенно ночью. Больные прибегают к вынужденному положению, например сидя в постели, притянув колени к груди. В таком случае необходима операция, причем срочно следует исключить рак поджелудочной железе.
Непереносимость жира, вздутие кишечника, неустойчивый стул и другие симптомы диспепсии указывают на нарушение кишечного переваривания пищи- поносы, стеаторея, реже креаторея и др. — на расстройство всасывания в кишечнике. В результате появляются симптомы малабсорбции: анемия, похудание, гипопротеинемия, недостаток витаминов, особенно жирорастворимых (A, D, Е, К), низкие показатели в сыворотке крови железа, кальция, холестерина, протромбина и др. Иногда поносы отсутствуют, а стеаторея наблюдается.

Схема 1. Основные симптомы и осложнения хронического панкреатита
Появляются отеки и депигментация кожи.
Диабет клинически проявляется лишь при выраженном, далеко зашедшем панкреатите, а в латентном виде существует довольно часто. Приблизительно в 1 /3 всех случаев наблюдается явный диабет и в 1/3 — патологическая сахарная кривая [Sarles et al., 1979]. В начальные периоды хронического панкреатита симптомы диабета манифестируются лишь после обострений и могут временно компенсироваться. При обычном диабете имеется недостаток инсулина, но уровень глюкагона в крови высокий, характерна гипергликемия. При диабете, обусловленном панкреатитом (в связи с фиброзом и атрофией паренхимы ПЖ), имеется недостаток как инсулина, так и глюкагона. В таких случаях отмечается ряд особенностей: тенденция к частым гипогликемиям, потребность в большей дозе инсулина, редкость кетоацидоза и, редко, развитие сосудистых осложнений. Встречаются и другие осложнения диабета: ретинопатия, нефропатия и нейропатия. Гипогликемии могут быть обусловлены также нерегулярным (недостаточным) приемом пищи вследствие боли. Оральные гипогликемизирующие агенты не помогают, так как их действие обусловлено стимуляцией собственных бета-клеток.
Те изменения, которые обнаруживаются при помощи современных методов визуализации поджелудочной железы и ее протоков, при хроническом панкреатите развиваются медленно в течение ряда и даже десятка лет. Только постепенно выявляются увеличение железы (чаще, чем атрофия), неравномерность контуров, кальцификаты (они находятся в системе протоков, их правильнее называть камнями), деформация и расширение панкреатического протока, расширения мелких протоков в виде кист и др. Кальцификаты достоверно указывают на хронический панкреатит в далеко зашедших случаях. Они развивались спустя в среднем 9 лет от начала болезни [Loffler et al., 1982].
Вариант хронического панкреатита — хронический рецидивирующий панкреатит — во время обострения не отличается от легкого или среднетяжелого острого панкреатита. Температура, боль и другие симптомы с течением времени становятся постоянными. Возможны продолжительные периоды латентного течения болезни (ремиссии). Тщательная, систематическая пальпация иногда позволяет обнаружить болезненное уплотнение в области ПЖ, выявить псевдокисты, а также ретенционные кисты, которые могут давать различные осложнения.
Хронический панкреатит ведет к изменениям в соседних органах. Жировая дистрофия печени проявляется гепатомегалией. Могут развиться также и другие гепатопатии, например, цирроз. Sarles и соавт. (1979) наблюдали, что при алкоголизме цирроз печени проявляется позже, чем панкреатит.
Стеноз ретро- или интрапанкреатической части общего желчного протока, другие виды стеноза («стеноз песочных часов») обычно не вызывают желтуху, лишь во время обострения хронического панкреатита отек головки в совокупности со стенозом может стать причиной преходящей желтухи. Не исключается, что сужение протока способствует развитию холелитиаза.
Описана язва двенадцатиперстной кишки как следствие хронического панкреатита [Sarles et al., 1979]. Причину не всегда можно установить. Уже упоминалось о так называемом панкреатите паза, фальцевом, сегментном панкреатите (groove pancreatitis — Stolte et al., 1982), который локализуется в головке ПЖ и может вызывать парциальный стеноз двенадцатиперстной кишки.
Изредка наблюдается стеноз толстой кишки, чаще в области селезеночного угла. Причиной этого позднего осложнения являются перипанкреатит и вовлечение в процесс кишки. В зарубежной литературе до 1977 г. описано больше 40 случаев- при них нередко возникало подозрение на опухоль толстой кишки [Greiner, 1982].
Желудочное или кишечное кровотечение Sarles с соавт. (1979) наблюдали как осложнение в 9% случаев. Самой частой причиной являлись тромбоз селезеночной вены и местная гипертензия. Спленопортография и операция (спленэктомия) нередко показаны в этих случаях.
Увеличение селезенки — относительно редкое осложнение, возникающее вследствие портальной гипертензии. Спленомегалия может стать причиной разрыва, инфаркта селезенки, гемоперитонеума. Мы чаще встречали спленомегалию при раке поджелудочной железы с тромбозом селезеночной вены.
Периферический тромбофлебит или артериит нижних конечностей при хроническом панкреатите встречается чаще, чем в общей популяции [Sarles et al., 1979].
Другие кардиоваскулярные поражения (инфаркт миокарда, иные формы ишемической болезни сердца, атеросклероз) встречаются при хроническом панкреатите чаще, чем в контрольной группе [Gullo et al., 1982].
Sarles с соавт. (1979) наблюдали несколько случаев с ретроперитонеальным фиброзом (может возникнуть стеноз нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки).
Серозные выпоты в плевральную, перитонеальную или (редко) в перикардиальную полость возникают вследствие раздражения оболочек ферментами, после вскрытия псевдокисты, иногда в связи с портальной гипертензией. Богатая амилазой жидкость может всосаться, способствовать образованию спаек или вновь появиться во время следующих обострений.
Жировые некрозы подкожной клетчатки, костей и суставов появляются отдельно или в сочетании, сопровождаясь повышением температуры, иногда эозинофилией. Небольшие узлы в подкожной клетчатке напоминают узловатую эритему. Даже локализация у них обычно та же самая — на голенях, но узелки можно наблюдать и на ягодицах, бедрах или коленях. Они существуют в течение нескольких недель и в большинстве случаев оставляют пигментированные или углубленные рубчики. Поражаются как большие, так и мелкие суставы рук и ног, что напоминает ревматоидный артрит или подагру. Поражения костей представляются в виде множественных очагов деминерализации. После эффективного лечения панкреатита (дренаж псевдокисты и др.) жировые некрозы быстро ликвидируются.
Раковая опухоль на фоне хронического воспаления может возникнуть из участков регенерации тканей ПЖ. Наблюдения позволяют предполагать, что рак поджелудочной железе есть осложнение хронического панкреатита.
Приблизительно в 90% случаев рак поджелудочной железе происходит из тубулярных структур, единственных тканей ПЖ, способных к регенерации [Becker, 1978].
В серии наблюдений за 64 больными хроническим панкреатитом в течение 4 лет в 12,5% случаев образовался рак [Pedersen et al., 1982].

Диагностика и дифференциальная диагностика

Относительно большой раздел распространенности хронического панкреатита преследовал цель показать возможность гипо- и гипердиагностики этого заболевания. В свое время мы обнаружили, что во многих районах диагноз «хронический панкреатит» вообще не ставился, в других встречался часто- показатели заболеваемости настолько различались, что стала очевидной их зависимость от ориентации врачей. В последнее время создается впечатление, что этот диагноз нередко становится «диагнозом отчаяния» (как «грипп» и «хронический гастрит») для объяснения неясной диспепсии и боли в животе. Крайне необходимо всегда помнить, искать и документировать основные критерии хронического панкреатита — достоверные, предположительные и нуждающиеся в подкреплении (см. с. 149).
Диагноз хронического панкреатита чаще всего завершается лишь на втором или третьем этапе диагностики (см. главу 2). До того он нередко остается рабочим, предположительным.
Диагностику хронического панкреатита можно условно разделить на 4 этапа: выявление этиологических факторов, чтобы определить вероятность заболевания поджелудочной железы, выявление панкреатической недостаточности посредством определения ферментов в крови и/или моче- выявление морфологических изменений (размеры ПЖ, состояние ее паренхимы, протоков, сосудов)- дифференциальная диагностика. Комбинируя полученные данные, можно с большей или меньшей достоверностью установить диагноз.

Обнаружив множество  кальцификатов в поджелудочную железу или панкреатическую недостаточность, особенно у злоупотребляющего алкоголем, диагноз хронического панкреатита можно считать установленным. Разумеется, всегда необходима дифференциальная диагностика ^и перепроверка результатов. Так, нужно убедиться (по мере возможности), насколько верны данные об алкоголизме (внешний вид больного, анамнез, профессия, опрос родственников и др.). Необходима также дифференциальная диагностика экзокринной панкреатической недостаточности, ее различные причины приведены ниже [Howat, Braganza, 1979].
Первичные заболевай и я ПЖ:

1. у детей — муковисцидоз (кистозный фиброз ПЖ)- врожденная аплазия экзокринной части ПЖ (синдром Schwachman)- атрофия ПЖ- недостаточность белков в питании (квашиоркор)- изолированные ферментопатии (липаза, амилаза, трипсиноген, энтерокиназа, недостаточность активации трипсиногена);
2. у взрослых — рецидивирующий хронический панкреатит- хронический панкреатит- первичная атрофия ПЖ (липоматоз)- рак поджелудочной железе (аденокарцинома- рак панкреатического протока- рак большого дуоденального сосочка)- гранулематоз- гемобластоз- метастатический рак- гемохроматоз- состояние после резекции поджелудочной железы- панкреатические свищи внутренние и наружные.

Вторичные заболевания поджелудочной железы: дефицит секретина и панкреозимина (язва двенадцатиперстной кишки, целиакия, состояние после резекции желудка)- нарушение смешивания пищи с панкреатическим соком (impaired mixing) после резекции желудка, при дуоденальном или еюнальном обходном анастомозе (bypass)- инактивация ферментов (синдром Zollinger-Ellison) вследствие чрезмерного выделения хлористоводородной кислоты желудком.
Боль как диагностический признак малоинформативна при дифференциальной диагностике. Большие трудности представляют сходные боли при раке поджелудочной железы и остеохондрозе позвоночника, реже — при стенокардии и рентгенологически иногда трудно выявляемой язве субкардиального отдела желудка.
Наиболее достоверные симптомы хронического панкреатита можно выявить с помощью методов, описанных выше. Опытный специалист может при помощи современного аппарата, например компьютерного томографа, получить в течение нескольких* минут незаменимую информацию
о   величине, форме, контурах, структуре ПЖ и таким образом провести дифференциальную диагностику. Однако такое исследование трудоемко и дорого, поэтому еще раз следует подчеркнуть важность тщательного проведения трехэтапной диагностики и продуманного отбора больных для сложных исследований в центрах. Это значит, что они должны проводиться и повторяться в определенном порядке, начиная с анамнеза, физикального обследования, проб отсеивания.
Мы убедились в том, что для выявления хронического панкреатита практическому врачу можно рекомендовать: частую проверку СОЭ (только в периоды обострения)- частое определение амилазы мочи- микроскопическое исследование кала (компрограмма)- йодолипол-тест. Дальнейшее определение тактики обследования и лечения должно быть компетенцией специализированных отделений.
Лучшими методами диагностики хронического (или протрагированного) панкреатита через 6—8 нед после начала первого или очередного приступа можно считать секретино-холецистокининовый тест, тест Лунда, УЗИ, ЭРХП, компьютерную томографию и др. К этому времени при остром панкреатите функция поджелудочной железы, как правило, восстанавливается, а снижение секреции или органические изменения могут указывать на хронизацию данного случая.
В литературе последних лет и на международных конгрессах по гастроэнтерологии и дигестивной эндоскопии в 1982 г. (Стокгольм) появилось много работ, в которых сравнивается информативность различных методов — УЗИ, компьютерной томографии и ЭРХП в диагностике хронического панкреатита и рака ПЖ [Колесникова Е. К., Виноградов В. А., 1981- Уткин В. В. и др., 1983- Hauzeur et al., 1980- Caletti et al., 1982- Puleti et al., 1982- Takino et al., 1982- Komatsu et al., 1982, и др.]. Контуры железы, камни, структуру лучше выявляют УЗИ и компьютерная томография. Ряд комбинаций симптомов достоверно подтверждает хронический панкреатит. ЭРХП, выявляя изменения протоков, изредка показывает камни, рак и другую патологию, не видную при использовании неинвазивных методов — УЗИ, компьютерной томографии.
Таким образом, диагностика хронического панкреатита, кроме клиники и клинического мышления, опирается на общие симтомы воспаления (повышение температуры тела, изменения крови и др.), которые появляются одновременно с клиническими симптомами (во время обострения при хроническом рецидивирующем панкреатите), экзокринную или эндокринную недостаточность поджелудочной железы, симптомы застоя желчи и/или уклонения ферментов (гиперамилаземия, гиперамилазурия, гиперлипаземия), изменения поджелудочной железы (величина, плотность краев, протоков и др.) и/или фатерова соска, выявление специфической аллергии, признаков иммунопатологии.

Видео: Tumor головки поджелудочной железы Билиарная гипертензия