Прогноз и лечение панкреатита - заболевания поджелудочной железы
Прогноз
Без соответствующей терапии прогноз хронического панкреатита в большинстве случаев плохой. Помимо результатов лечения, прогноз зависит от формы хронического панкреатита. Особенно тяжело протекают алкогольные панкреатиты.
Полное прекращение употребления алкоголя может даже в запущенных случаях приостановить процесс. Холангиогенные панкреатиты имеют более благоприятный прогноз, поэтому многие авторы [Sarles et al., 1979] считают их в основном не рецидивирующими и не прогрессирующими «спонтанно», как далеко зашедшие первичные (алкогольные) панкреатиты.
Наблюдения, проведенные Loffler с соавт. (1982) в ФРГ, показали, что 30 из 59 больных умерли в течение 4—12 лет от начала болезни и у остальных в 70% случаев было множество кальцификатов. Приблизительно такие же данные сообщают из Дании Pedersen с соавт. (1982). Среди 64 больных, которых они наблюдали в среднем 4 года, 45 имели алкогольный панкреатит. Лишь 5 больных были оперированы. За период наблюдения умерли 26 больных, 38 % из них — от осложнений хронического панкреатита, 15% — от злокачественных новообразований и 46% — от других причин. Рассчитанный показатель ожидаемой смертности через 7 лет приближался к 50%.
Самостоятельного излечения хронического панкреатита A. J1. Гребенев (1982) не наблюдал. Однако у больных, находящихся под диспансерным наблюдением, систематически проводимые лечебные мероприятия обеспечили значительное улучшение. Автор предполагает, что стойкая и длительная ремиссия (5—7 лет) у большинства больных вполне возможна.
Лечение
Консервативное лечение
Существенной предпосылкой успеха лечения является устранение действия патогенных факторов, иначе хронический панкреатит прогрессирует. Во-первых, больной должен совершенно отказаться от алкоголя, так как спиртные напитки не только этиологический фактор, но и фактор, провоцирующий обострения при хроническом панкреатите. Доброжелательные, но серьезные и при диспансерном наблюдении больных повторные беседы о вреде алгоколя, отказ от его употребления стабилизируют терапевтический успех. Sarles с соавт. (1979) наблюдали, что пациенты, которые прекратили употребление алкогольных напитков, в 50% случаев могли жить без особых затруднений, даже несмотря на довольно далеко зашедший хронический панкреатит. Во-вторых, необходимо обеспечить достаточный отток панкреатического секрета. Это означает выявление и устранение (по меньшей мере уменьшение) холангио- дуодено- и папилогенных факторов патогенеза, а также устранение сужений в панкреатическом протоке. Правда, если такие препятствия к оттоку секрета ПЖ имеются, то их обычно удается устранить лишь оперативным путем (см. ниже).
Неоднократно мы убеждались, что самая тщательная терапия дает лишь временный эффект, если больные продолжают употреблять алкоголь, присоединяются новые страдания, пока не наступает смерть от кахексии, диабета или другого осложнения или заболевания.
Чтобы убедиться в отсутствии препятствий к оттоку панкреатического секрета, надо больного обследовать в специализированном учреждении, где решается вопрос о показаниях к операции. В. С. Маят и соавт. (1978) полагают, что хирургическое лечение хронического панкреатита в настоящее время стало методом выбора.
Мы поддерживаем мнение многих врачей о том, что «адекватно проведенная консервативная терапия помогает большинству пациентов» [Sarles, 1979].
Представляем основные виды консервативного лечения хронического панкреатита. На некоторых из них остановимся подробнее.
Больных диспансеризируют (citf. следующий подраздел) и лечение проводят непрерывно, амбулаторно или в стационаре в период обострения. В фазе неполной ремиссии и при нестабильном функционировании поджелудочной железы лечение проводится амбулаторно под диспансерным наблюдением и в санаториях. При полной ремиссии хронического процесса назначают диету, режим. Можно рекомендовать бальнеологическое лечение.
Во время обострений необходимо обеспечение покоя ПЖ, т. е. торможение ее экзокринной секреции. С этой целью назначаются постельный режим, голод (разрешается несладкий, некрепкий чай) на несколько дней с постепенным включением диетического питания, циметидин или холинолитики, щелочи. При выраженных обострениях необходимы временный переход на парентеральное питание, инфузионная терапия и другие мероприятия, как при лечении острого панкреатита.
Диета и режим: больные хроническим панкреатитом плохо переносят жирную еду, усиливающую боль и понос. Нередко наблюдается непереносимость сахара и молока (дисахаридазная недостаточность). Плохо воспринимаются даже небольшие количества алкоголя, жареные и копченые продукты, острые блюда, крепкий кофе, свежее печенье и холодные напитки. Стресс и физическая активность на панкреатические боли и диспепсию особого влияния не оказывают [Sarles, 1979].
Задачи лечебного питания — исключить вредные для больных нутритивные факторы, устранить похудание и симптомы малабсорбции. Боль, которая появляется после приема пищи, обусловлена возбуждением секреции больной поджелудочной железы.
Важно регулярно есть 4—6 раз в день и отдыхать в течение 15—30 мин до и после еды. Некоторым больным больше показана прогулка, чем отдых лежа.
При симптомах диабета надо ограничить в питании концентрированные углеводы. Однако если диабета нет, то углеводы, в том числе сахар и сахаристые изделия, могут быть широко использованы как продукты большой энергетической ценности. Если нет дисахаридазной недостаточности, то всё углеводы переносятся и перевариваются довольно хорошо.
Хороший результат в течение десятков лет мы получали, применяя овощную диету, т. е. к сбалансированному питанию 2—3 раза в день добавляли по 100—200 г сырых овощей (морковь, капуста, сельдерей). Такая диета давала лечебный эффект, особенно при кишечном дисбактериозе [Скуя Н. А. и др., 1974]. Мы не использовали овощную диету лишь у больных с выраженной панкреатической недостаточностью, т. е. при поносе со стеатореей,Имеются данные о том, что клетчатка пищи, особенно пектин, тормозит активность ферментов поджелудочную железу [Isaksson et al., 1982].
Мы не согласны с тем, что в так называемой диете № 5 П («панкреатическая») надо исключить или резко ограничить овощи, особенно натощак в сыром виде [Гудзенко Ж. П., 1980]. Разумеется, могут быть индивидуальные случаи непереносимости отдельных продуктов.
Остальные принципы диеты № 5п обоснованы. Предусматривается исключение, кроме уже указанных продуктов и напитков, высокоэкстрактивных отваров, кислых и острых блюд- периодически широко вводятся в рацион продукты животного и растительного происхождения, содержащие «ингибиторы протеолитических ферментов». К ним относятся яичный белок, овсянка, бобы сои, картофель. Это следует учитывать при составлении меню в периоды обострений. Пищу готовят в отварном виде, не жарят.
Жиры и белки пищи всасываются лучше, чем предполагали, в связи с иногда чрезвычайно ничтожными количествами липазы и трипсина, выделяющимися в двенадцатиперстную кишку. Очевидно, в переваривании жиров и белков участвуют и другие дигестивные ферменты [Gredell, 1983]. Если пациент делает попытку компенсировать малабсорбцию и дефицит массы тела путем переедания, то повышенное содержание жира в рационе становится причиной усиления болей, стеатореи и поноса. Увеличение количества белков в питании, наоборот, симптоматику не ухудшает, а ведет к добавочной абсорбции аминокислот. В панкреатической диете предусмотрено высокое содержание белка (около 130—150% физиологической нормы), умеренное ограничение жиров (до 80—90%) и включение преимущественно малорастворимых полисахаридов. Общая энергетическая ценность диеты должна превышать физиологическую норму, иногда значительно для ликвидации дефицита массы тела.
В тяжелых случаях при подготовке больного к операции и в послеоперационном периоде для более быстрого устранения недостаточности питания желательно (а иногда даже крайне необходимо) назначить добавочное парентеральное питание.
У больных с выраженной стеатооеей и похуданием, которым не помогает заместительная терапия ферментными препаратами (см. ниже), предлагается применять жиры, содержащие жирные кислоты с короткими цепями —Cg и Сю [Grendell, 1983]. Эти жиры в настоящее время вырабатывают из кокосового масла. Они часто водорастворимы, быстрее гидролизуются и лучше всасываются, чем обычные. У 25% больных они вызывают тошноту или усиливают понос, другие пациенты переносят их хорошо [Grendell, 1983].
У 50% больных с тяжелой панкреатической недостаточностью может развиться В12-гиповитаминоз, реже — дефицит других витаминов (A, D, Е, К), железа и кальция [Grendell, 1983]. Этим больным необходимо предусмотреть оральные и парентеральные добавки недостающих веществ.
Заместительная терапия ферментными препаратами. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы назначение ферментных препаратов наиболее логично. Однако на практике такая терапия редко дает большой эффект, поскольку большинство ферментных препаратов обладает небольшим потенциалом и приходится давать намного большие дозы, чем указано в проспектах и руководствах по фармакологии. Так, например, 8 таблеток панкреатина, принятые во время еды, высвобождают в кишечнике лишь 1 % физиологической липазной активности [Grendell, 1983]. Следовательно, продолжительное лечение ферментными препаратами (фестал, дигестал, панзинорм, панкреатит и др.) обходится дорого, и пациенты редко принимают их в достаточной дозе-
pH в двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите после приема пищи ниже, чем у здоровых лиц (ниже 5,0)- при этом pH желчные кислоты осаждаются, что дополнительно нарушает всасывание жира [Grendell, . Принятая внутрь липаза быстро инактивируется при pH ниже 4,0, инактивация трипсина происходит медленнее и начинается при pH- ниже 3,5.
Чтобы провести эффективную терапию ферментными препаратами, надо контролировать копрограммы, и если стеаторея не уменьшается, то следует увеличивать дозу ферментов. Хорошо применять препараты, защищенные кислотоустойчивой оболочкой.
При высокой кислотности желудочного сока показан циметидин или щелочи (гидроокись алюминия), чтобы поднять pH в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Во многих хронических случаях борьба с болью является наиболее актуальной и трудной задачей врача. В этих случаях чаще всего показана операция, поэтому долго откладывать подробное специализированное обследование нельзя. Длительная боль, кроме того, способствует развитию наркомании.
Назначение панкреатических ферментных препаратов снижает боль по принципу обратной связи (боль уменьшается по мере снижения секреции поджелудочной железы) [Spiro, 1977]. Даже при отсутствии стеатореи следует испробовать эти препараты, но если в течение 1 —2 нед боль не уменьшается, то нет смысла продолжать их применение. В остальном борьба с болью ведется так же, как при остром панкреатите. Следует испробовать щелочи, холинолитики, ганглиоблокаторы, спазмолитики, а также кратковременно применять анальгетики, вливания полиглюкина, гемодеза, трасилола (тцалол, контрикал), новокаиновые блокады и др. Иными словами, показана интенсивная противоболевая терапия.
Иногда эффект дает церукал в комбинации со щелочами или другими указанными выше средствами, так как церукал (метаклопрамид) считается «гармонизатором» моторики двенадцатиперстной кишки. При боли, резистентной к терапии, с назначением ЭРХП и решением вопроса об операции медлить нельзя.
Применяем общеукрепляющую терапию, стимуляцию репаративных процессов и иммунных сил организма. Нет большой уверенности в том, что, кроме гигиенического режима (отдых, свежий воздух, лечебная физкультура) и хорошего питания (много витаминов, белков и др.), имеются дополнительные эффективные возможности стимуляции репаративных процессов. При похудании и общей астенизации стоит все же применять анаболические гормоны (метиландростенолон, ретаболил и др.), повышенные (фармакодинамические) дозы аскорбиновой кислоты, облучение кварцем и др.
Гипосенсибилизирующая терапия. О том, что иммунопатология может иметь значение в патогенезе хронического панкреатита, сказано выше. Данные литературы [Olsen, 1974] и наши ретроспективные наблюдения свидетельствуют о том, что рецидивы в течение 2 лет наблюдаются более чем в половине случаев хронического рецидивирующего панкреатита. Если путем тщательного обследования не удавалось найти органические изменения, которые требовали бы оперативного лечения, и исключалось употребление алкоголя, то возможной причиной новых рецидивов мы считали иммунопатологию. В 1/3 случаев хронического панкреатита нам удавалось доказать абсолютный лимфоцитоз в крови, гипергаммаглобулинемию, измененную бласттрансформацию лимфоцитов и другие симптомы гиперсенсибилизации. Тщательно отобранным больным мы назначали лечение делагилом по 2—3 курса в год (обычно весной и осенью) по 250 мг в день в течение 6 нед. Применение делагила снижало число рецидивов в период наблюдения (2—3 года) более чем на 50% по сравнению с контрольной группой [Skuja, 1975- Скуя Н. А., 1981]. Небольшая Доза не давала побочных явлений. Мы предлагаем использование хлорохиндифосфата (делагил, резохин, хингамин) для профилактики рецидивов при хроническом рецидивирующем панкреатите.
Для лечения хронического панкреатита предложены также короткие (10—12-дневные) курсы лечения имураном [Галушков Г. М., 1978]. Popiela с соавт. (1980) для этой цели используют «циклическую терапию цитостатическими средствами», как при раке. Применяли эндоксан (по 500 мг), 5-фторурацил по 12—15 мг/(кг/сут) и др. Применение 5-фторурацила при остром панкреатите предлагают
В. А. Кубышкин и др. (1982), В. В. Лаптев (1984) и др.
Другие виды медикаментозного лечения хронического панкреатита нуждаются еще в строгой клинической проверке, например при кальцифицирующем панкреатите предлагается ЭДТА (натри й-э тилендинаминтетраацетат) по 3 г в день внутривенно до общей дозы 100 г на курс [Spiro, 1977]. Чтобы растворять кальцификаты (камни) в поджелудочную железу предложен также продолжительный прием лимонной кислоты [Sarles et al., 1979]. Назначали 2 раза в день внутрь во время основных приемов пищи по 5 г следующей смеси: Acidi citrici 26 г- Kalii citratis 40 г- Natrii citratis 40 г. Из 8 пациентов, которые получали эту смесь в течение 6—11 мес, у 3 уменьшились как величина и число камней, так и боли. Наверное, можно посоветовать есть лимоны. На основании данных литературы и собственного опыта Ж. П. Гудзенко (1980) предлагает при хроническом панкреатите прием «химических ингибиторов трипсина» — пентоксила, метилурацила и аминокапроновой кислоты. Автор отмечает уменьшение болей у детей после такого лечения. Пентоксил назначается по 0,3—0,4 г на прием (метилурацил по 1 г) 3—4 раза в день на протяжении 3-4 нед. Аминокапроновую (эпсилон-аминокапроновую) кислоту назначают по 150—200 мл 5% раствора внутривенно капельно, на курс 10—20 вливаний. Некоторые гастроэнтерологи при обострении хронического панкреатита с успехом проводили лечение гепарином по 10 000 ЕД ежедневно внутривенно [Гребенев А. Л., 1984]. Применялись также средства, увеличивающие желчеотделение за счет водного компонента — салицилат натрия и его производные, препараты валерианы лекарственной, минеральные воды, оксафенамид. Мы не имеем собственного опыта применения этих препаратов при панкреатитах, но наблюдали, как и Ж. П. Гудзенко, что такие холеретики, как аллохол, холензим, хологон, иногда усиливают панкреатические боли, очевидно, из-за «провоцирующего эффекта».
И. К. Деденко и соавт. (1982) предлагают включить гемосорбцию в комплексную терапию хронического панкреатита. Авторы получили хороший эффект у больных с постоянным болевым синдромом и при обострении хронического пакреатита.
При симптомах или даже развернутой картине сахарного диабета необходимо назначение соответствующей индивидуально подобранной диеты, часто — также инсулина.
В будущем «полухирургические» методы лечения с использованием эндоскопа станут чаще применяться в клиниках и центрах, где организована современная эндоскопическая служба.
Папиллосфинктеротомию [Виноградов В. В. и др., 1981] и окклюзию протоков поджелудочную железу путем введения в них быстро- твердеющего раствора [Петровский Б. В. и др., 1982- Gall et al., 1982], операционные мероприятия (см. хирургическое лечение) можно сделать также через дуоденоскоп во время эндоскопии [Eigler, Dostal, 1982]. Ю. В. Васильев,
С. Д. Зеленикин (1982) провели эндоскопическую папиллотомию у 20 больных. Мы до сих пор сделали ее у 32 больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока. У больных имелись симптомы желчных колик или рецидивирующего панкреатита и соответствующие данные ЭРХП. Непосредственных осложнений (кроме непродолжительных кровотечений) мы не отметили. Половину больных мы наблюдаем в течение нескольких лет: рестеноз развился у 4 больных, у остальных клиническая картина болезни после папиллотомии значительно улучшилась.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, т. е. рассечение большого дуоденального сосочка (папиллотомия), одновременное рассечение также интрамуральной части общего желчного протока (папиллосфинктеротомия), а при необходимости также вирсунготомия, представляет собой способ устранения стенозов терминального отдела общего желчного протока и устья протока ПЖ. Эти небольшие операции рассечения производятся через эндоскоп специальными папиллотомическими петлями с помощью тока высокой частоты. Высокая эффективность и малая травматичность явились основой для быстрого распространения этого метода в разных странах за последнее десятилетие [Балалыкин А. С. и др., 1979- Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И., 1984- Kawai et al., 1975- Classen et al., 1975- и др.].
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия имеет следующие показания [Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И., 1984]:
- так называемый синдром «после холецистэктомии»: холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка, проявляющиеся клинической картиной желчной гипертензии, механической желтухи или хронического панкреатита- синдром «слепого мешка» после супрадуоденальной холедоходуоденостомии;
- желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка при хроническом калькулезном холецистите у больных с большим операционным риском- стеноз большого дуоденального сосочка (холедохолитиаз) без камней в желчном пузыре;
- острый панкреатит, обусловленный острым или хроническим папиллитом или вколоченным камнем терминального отдела общего желчного протока;
- рак большого дуоденального сосочка при большом риске паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.
Эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка и интрамуральной части общего желчного протока может завершиться извлечением камней из общего желчного протока при помощи специального устройства («корзинка»). Целесообразность указанных лечебных мероприятий при панкреатите вытекает из той роли, которую заболевания желчных путей играют в его патогенезе.
Физиотерапия и курортолечение. Ряд методов физикальной терапии, например индуктотермия и микроволны сверхвысокой частоты, обладает аналгезирующим, противовоспалительным и антиспастическим действием, что следует использовать в лечении хронического панкреатита в стадии ремиссии [Комаров Ф. И. и др.,
1983].
Больным хроническим холангиогенным панкреатитом показано курортное лечение в Ессентуках, Трускавце, Железноводске, Джермуке, Моршине, Дорохове и на других курортах гастроэнтерологического профиля.
Хирургическое лечение
Ряд хирургов [Маят В. С. и др., 1978] полагают, что хирургическое лечение хронического панкреатита стало методом выбора. Гастроэнтерологи в основном [Sarles et al., 1973- Ammann. 1983, и др.] признают, что в большинстве случаев приходится лечить терапевтическими методами, хотя они редко дают полный эффект. Консервативно лечат также оперированных больных. Эти авторы ссылаются на довольно плохие отдаленные результаты операции и на спонтанное улучшение самочувствия у многих больных. Разумеется, необходимость устранения местных осложнений, если консервативная терапия недостаточно помогает, не вызывает споров.
Материал о 98 больных, оперированных в нашей больнице до 1977 г., обобщен В. В. Уткиным и соавт. (1977). По весьма приблизительным расчетам, оперировать следовало до 40% тех больных, которые по поводу хронического панкреатита лечились в нашей многопрофильной республиканской больнице. Однако не всех больных удалось обследовать и убедить в необходимости операции. Последние достижения хирургии и эндоскопии (пломбирование протоков, воздействия на большой дуоденальный сосочек и сфинктер Одди и др.) позволят в будущем пересмотреть показания к хирургическому лечению в пользу манипуляций через эндоскоп.
В настоящее время имеются следующие показания к хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом: постоянные или часто повторяющиеся боли, которые не поддаются терапевтическому воздействию, угроза развития наркомании. В этих случаях, судя по данным литературы и собственному опыту, хирурги могут прекрасно устранить болевой синдром- местные осложнения хронического панкреатита, которые не поддаются консервативному лечению (псевдокситы не уменьшаются и не исчезают в течение определенного времени, возник дуоденальный стеноз и др.)- патология желчных путей (холелитиаз, папиллит), дивертикулы двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального сосочка- изменения в протоках ПЖ, препятствующие оттоку секрета. Это рубцовые стенозы, деформации, камни, полипы, сдавление псевдокистой и др.- механическая желтуха — следствие патологии головки ПЖ (например, увеличение и затвердение головки) или других причин (см. выше)- подозрение на рак поджелудочной железе, если не удается достоверно его исключить.
Рис. 28. Некоторые виды операций на поджелудочной железе (схемы).
1 — панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple)- 2 — левосторонняя (дистальная) резекция поджелудочной железы и каудальная панкреатикоеюностомия no Du Val- 3 — панкреатикоеюностомия- 4 — субтотальная панкреатэктомия по Child- 5 — тотальная ланкреатэктомия по А. А. Шалимову- 6 — цистоеюностомия по А. А. Шалимову.
Методы хирургического лечения. Выбор оптимальной операции имеет решающее значение для исхода лечения. Операцию следует делать лишь после тщательного современного обследования, причем в большинстве случаев обязательно ЭРХП.
Терапевту и гастроэнтерологу полагается знать суть основных операций, так как после хирургического вмешательства им придется лечить больного и надо будет понять, почему изменилось его состояние [Радбиль О. С., Матвеев В. И., 1980- Григоровский И. М., 1981- Gall et al., 1982- Eigler, Dostal, 1982]. Некоторые виды операций представлены на рис. 28.
В настоящее время известны 7 различных видов операций при хроническом панкреатите.
Удаление пораженной части железы при необратимых воспалительных, дегенеративных и фиброзных изменениях паренхимы и/или протоковой системы ПЖ. Производят резекцию хвоста и тела ПЖ (левосторонняя парциальная резекция) без анастомоза или с ним (панкреатикоеюностомия), субтотальную резекцию ПЖ (вместе с селезенкой), тотальную панкреатикодуоденэктомию — операцию Whipple и др. [Кузин М. И. и др., 1982- Шалимов А. А. и др., 1983]. Некоторые виды операций схематически показаны на рис. 28. Левосторонняя резекция (хвоста и тела) ПЖ давала в нашей больнице удовлетворительный эффект в смысле прекращения болей [Уткин В. В. и др., 1977]. Субтотальная иЬи тотальная панкреатэктомия крайне травматична для больного, сопровождается высокой летальностью, вызывает диабет, плохо поддающийся терапии, и инвалидизацию у 90—100% больных [Петровский Б. В. и др., 1982- Gall et al., 1982].
Однако в комбинации с выключением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, т. е. с пломбированием протоков в остающейся части ПЖ, частичные резекции дают лучший эффект (см. ниже).
Создание свободного оттока секрета ПЖ при патологических изменениях главного панкреатического протока. В этих случаях усиление сокоотделения, например при погрешностях в диете, приводит к повышению давления в протоках дистальнее препятствия и боли. Консервативными мерами восстановить проходимость протока обычно невозможно. Диагноз подтверждается при помощи ЭРХП или, если этот метод не был использован, во время операции путем панкреатографии. Принцип операции заключается в создании нового пути для оттока секрета ПЖ в кишечник. Существуют различные модификации продольной или поперечной панкреатоеюностомии (см. рис. 28).
В большинстве случаев болезнь рецидивирует, и эти операции у злоупотребляющего алкоголем напоминают вкалывание игл в отечные ноги в целях дренажа у сердечного больного [Spiro, 1977].
К этому виду операций можно причислить также папиллосфинктэротомию [Виноградов В. В. и др., 1981]. Операцию в последнее время производят также эндоскопическим доступом.
Корригирующие операции на органах, смежных с ПЖ. Холецистэктомия, наложение холедоходуоденального или холедохоеюнального анастомоза, операции для предотвращения дуоденостаза или стеноза двенадцатиперстной кишки, папиллохоледохоплистика (при узком отверстии), иссечение дивертикула двенадцатиперстной кишки и другие операции производятся для предотвращения прогрессирования панкреатита [Григоровский И. М., 1981- Артемьева Н. Н., Напалков П. Н., 1982]. Их не надо откладывать, так как влияние холелитиаза, дуоденостаза, парапапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки и других патологических изменений в этой зоне на возникновение и рецидивирование панкреатита доказано и возможно в каждом конкретном случае. При тяжелых проксимальных панкреатитах правостороннюю парциальную дуоденопанкреатэктомию предлагают комбинировать с селективной проксимальной ваготомией [Klempa, 1979]. Цель операции — снизить секрецию желудка, так как после резекции части ПЖ хлористоводородная кислота недостаточно нейтрализуется из-за малого количества щелочного панкреатического секрета. Ваготомия по той же причине может понадобиться при эрозивных дуоденитах и язвах двенадцатиперстной кишки, если имеется хронический панкреатит с гиперсекрецией желудка.
Четвертым видом операции можно считать вмешательства для устранения местных осложнений панкреатита. Здесь можно упомянуть наружное дренирование кист, иссечение кист, цистопанкреатогастростомию и другие виды внутреннего дренирования кист, секвестрэктомию и др. [Артемьева Н. Н., Напалков П. Н., 1982]. Точнее, эти осложнения относят к острому рецидивирующему панкреатиту.
Операции (мероприятия) для «выключения» экзокринной функции поджелудочной железы («экзокринная п а н к р е а т э к т о м и я»), окклюзия протока ПЖ. При хроническом панкреатите боли исчезают тогда, когда ПЖ атрофируется («выгорает») в результате повторных разрушений ее паренхимы. Клинические наблюдения показали, что этот «естественный» процесс требует в среднем 9 лет.
Многочисленные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что полная перевязка, пломбировка или другое блокирование главного панкреатического протока быстро ведет к атрофии и фиброзу экзокринной ткани без повреждения инсулярной части железы [Скобелкин О. К. и др., 1982- Gall et al., 1982]. Эти данные используются теперь в клинике для быстрого уничтожения экскреторной паренхимы ПЖ при болевой форме панкреатита. После введения в панкреатические протоки твердеющего раствора [ Петровский Б. В. и др., 1982- Gall et al., 1982] или наложения лигатуры на общий панкреатический проток [Мареев Ю. С., Бершаденко Д. Д., 1980] боли исчезали. Б. В. Петровский и соавт. у 12 больных тяжелым панкреатитом во время лапаротомии и дуоденотомии в главный панкреатический проток вводили пломбирующую жидкость (силиконовый эластомер СКТН-М и др.). Болевой синдром купировался в ближайшие сутки после операции. Максимальный срок наблюдения за больным достиг 14 мес. За это время рецидивов заболевания не было. Авторы делают вывод о том, что метод пломбирования протоковой системы ПЖ перспективен и может быть рекомендован при лечении некоторых форм панкреатита. В нашей стране в настоящее время разрабатываются новые материалы — компаунды на основе силиконового каучука и другие вещества [Благовидов Д. Ф. и др., 1982] для пломбирования, а также сам метод окклюзии протоков.
Gall и соавт. (1982), пионеры клинического применения окклюзии протоков поджелудочную железу, сообщают свои результаты 116 парциальных дуоденопанкреатэктомий, сочетавшихся с окклюзией остающихся протоков. Окклюзия протоков при дуоденопанкреатэктомии резко снизила хирургическую смертность, рецидивы наблюдались лишь в 1,1% случаев.
Вмешательства на вегетативной нервной системе для снятия болевого синдрома — левая спланхникэтомия, симпатэктомия и др. — в связи с плохими отдаленными результатами в настоящее время не применяются [Петровский Б. В. и др., 1982].
Аутотрансплантация поджелудочной железы выполнена Rossi и соавт. (1983) у 3 больных с тяжелым хроническим панкреатитом- у них резецировали 95% железы и трансплантировали хвост и тело железы под кожу паховой области. Сосуды ПЖ соединили с феморальными сосудами. Отдаленные результаты через 18, 6 и 2 мес были хорошими.
Сравнить результаты лечения хронического панкреатита консервативным и оперативным методами затруднительно, так как хирургическое лечение получают больные с тяжелым течением болезни и различными осложнениями. Тем не менее в литературе сопоставлены два этих метода [Богер М. М., 1984]. Так, улучшение после хирургического лечения наблюдалось в 68% случаев, а после консервативного лечения — в 70% случаев. За 5 лет после операции летальные исходы отмечены в 21,3% случаев, а после консервативной терапии — лишь в 6,3% случаев. Операционная летальность по этим довольно старым (1976) данным зарубежных авторов составила 10%. Однако рецидивы болезни после различных операций с резекцией отдельных частей железы возникали значительно реже по сравнению с консервативной терапией. По М. М. Богеру (1984), к операциям следует прибегать (кроме случаев с абсолютными показаниями) тогда, когда консервативные методы лечения полностью исчерпаны. При определении показаний к хирургическому вмешательству следует учитывать, что в результате постепенной атрофии поджелудочной железы болевой синдром через ряд лет исчезает самостоятельно. Кроме того, при алкогольном панкреатите отказ от употребления алкоголя в 50% случаев устраняет болевой синдром. Все это указывает на необходимость серьезного подхода к хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом.
Лечение оперированных больных
Операция при первичном панкреатите снимает боль, но патологический процесс продолжается. При вторичных панкреатитах своевременное хирургическое вмешательство может остановить болезнь. Однако все оперированные больные нуждаются в дальнейшем лечении — у терапевта или гастроэнтеролога. Нередко необходима консультация диетолога. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Успех лечения определяется выдержкой и терпением врача и пациента, содействием пациента и тесным сотрудничеством терапевта, хирурга и диетолога.
В послеоперационном периоде применяются парентеральное питание и другие виды интенсивного лечения тяжелых форм острого панкреатита. Постепенно больного переводят на энтерально-парентеральное и энтеральное питание. Чрезвычайно важно строгое исключение алкогольных напитков, ограничение жира в пищевом рационе. Желательно применение ферментных препаратов поджелудочную железу в достаточно больших дозах. Для регулирования функций кишечника назначают строго сбалансированную диету и бактериотерапию (бифидумбактерин, бификол и др.). Не так уже редко приходится бороться с депрессией, вследствие которой больные периодами питаются недостаточно. Целесообразно повторно собирать информацию о питании больного, регулярно контролировать массу тела, анализы, результаты которых могут выявить симптомы малабсорбции и диабета. Иногда необходимо периодически дополнительное парентеральное введение железа, витаминов, кальция, белков, а также использование других способов лечения панкреатитов.
