Псевдокисты поджелудочной железы - заболевания поджелудочной железы
Псевдокиста ПЖ является мешковидным образованием, вначале наполненным остатками расплавленных некротизированных участков ткани, кровью и панкреатическим секретом. Вследствие процессов самопереваривания и резорбции содержимое со временем становится почти прозрачным и гомогенизируется. Если в полость псевдокисты попадает часть паренхимы ПЖ, то в ее содержимом можно обнаружить высокую активность амилазы. Псевдокисты окружены воспалительным валом, грануляционной тканью и стенками близлежащих органов. Постепенно все это образует плотную капсулу. В отличие от истинных кист псевдокисты не выстланы эпителием.
В результате острого некротического панкреатита могут сформироваться одна или несколько псевдокист в любом участке ПЖ, но чаще в области головки.
Согласно статистическим данным, псевдокиста чаще образуется при алкогольном панкреатите, реже при панкреатитах другой этиологии [Бэнкс П. А., 1982]. Они могут развиться также в результате травмы ПЖ.
Имеются и другие патогенетические механизмы образования полостей в поджелудочную железу. При хроническом панкреатите (нередко без острого приступа в анамнезе) могут образоваться так называемые ретенционные кисты. Они являются результатом обструкции панкреатического протока с последующим расширением его дистальной части. Их содержимое светлое, обычно они выстланы остатками эпителия [Bretholz et al., 1979].
Наиболее признанной является классификация кист ПЖ, предложенная А. Н. Бакулевым и В. В. Виноградовым [Лыс П. В., Параций 3. 3., 1978]. В зависимости от механизма возникновения кисты бывают истинными (врожденные и ретенционные), ложными (постнекротические, посттравматические), неопластическими и паразитарными.
Истинные кисты наблюдаются редко, обычно тогда, когда в области ПЖ обнаруживается полость, речь идет о постнекротической, ложной, кисте, т. е. псевдокисте ПЖ.
У больных с псевдокистой, как правило, в недалеком прошлом был приступ сильных болей в животе, часто — развернутая картина острого панкреатита. По статистическим данным, среднетяжелые и тяжелые (некротические) панкреатиты приблизительно в 50% случаев осложняются образованием псевдокист [Бэнкс П. А., 1982]. По Schmidt, Creutzfeldt (1973), чаще это происходит на 2— 5-й неделе от начала заболевания. Однако псевдокиста может развиться и значительно позже, когда эпизод острого панкреатита (обострения хронического) уже кажется неактуальным.
По старым данным, приведенным В. И. Филиным
- , псевдокисты при остром панкреатите развивались у 7% больных. В последние годы их число значительно возросло. Автор связывает это как с ростом числа больных острым панкреатитом, так и с большей эффективностью консервативного лечения его некротических форм. Эти наблюдения согласуются с результатами УЗИ, подтверждающими, что псевдокисты развиваются в 50% случаев острого панкреатита [Durr, 1979].
Видео: Диета при заболевании поджелудочной железы. Болезни поджелудочной железы
Псевдокисты чаще небольшие (напоминают ягоды на снимках, полученных при ЭРХП), но могут достичь диаметра до 40 см и содержать около 8 л жидкости. Форма и величина псевдокисты зависят от окружающих органов, на которые она давит, а также от размера протоков, по которым притекает и дренируется панкреатический сок.
Панкреатический сок при некротическом панкреатите нередко изливается в сальниковую сумку и попадает между окружающими органами (поперечной ободочной кишкой, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой), формируя полость вне тела ПЖ. Можно различать интрапанкреатические и парапанкреатические формы псевдокист. Изредка псевдокисты могут распространяться забрюшинно [Бэнкс П. А., 1982].
Клиническая картина зависит от проницаемости фиброзной капсулы, величины псевдокисты и оказываемого ею давления на окружающие органы, от инфицирования содержимого кисты. Проницаемость капсулы, сообщение псевдокисты с лимфатическими и кровеносными сосудами, различные осложнения определяют «общие» и лабораторные симптомы, величина и локализация псевдокисты — «местные» и рентгенологические.
Симптомы псевдокисты напоминают симптомы при затяжном остром панкреатите и также могут быть разделены на общие, диспептические и местные.
Боль в животе, обычно в области эпигастрии, является наиболее частым симптомом и наблюдается в 90% случаев [Лыс П. В., Параций 3. 3., 1978- Aranha et. al., 1982]. Приблизительно в половине случаев боль иррадиирует в спину. Реже наблюдаются тошнота и рвота (59%), похудание (25%). Поносы, мелена, рвота кровью наблюдаются редко (приблизительно в 5% случаев).
Иногда боль бывает весьма слабой, тупой, обусловленной давлением псевдокисты на соседние органы и солнечное сплетение. В отдельных случаях могут наблюдаться довольно тяжелые приступы боли, обусловленные сопутствующим рецидивирующим панкреатитом.
Прощупывание гладкостенной, эластичной опухоли в верхней половине живота является одним из характерных признаков псевдокист ПЖ. Нам это почти всегда удавалось, за исключением совсем небольших образований. Правда, в ряде случаев сначала мы узнавали о наличии кисты из результатов рентгенологического исследования, УЗИ и лишь затем систематически пальпировали. Опыт систематической пальпации в данном случае очень необходим, так как по консистенции псевдокиста отличается от окружающих тканей.
В 21% случаев [Aranha et. al., 1982] прощупываемости увеличенная печень, изредка наблюдается субфебрилитет. При сопутствующем панкреатите и его рецидивах, а также при инфицировании содержимого псевдокисты температура повышается до фебрильной.
У 50—85% больных повышается уровень амилазы в сыворотке крови [Бэнкс П. А., 1982] или в моче, нередко наблюдается умеренный лейкоцитоз в крови, иногда — снижение гемоглобина, увеличенная активность щелочной фосфатазы и повышенный уровень билирубина в сыворотке крови. Увеличенная СОЭ — почти постоянный симптом, который наряду с амилазурией (периодической или довольно стабильной), по нашим данным, являлся довольно существенным лабораторным тестом.
Для точного выявления псевдокисты без использования современной техники основным методом остается рентгенологическое обследование. В ряде больниц первое место теперь занимают УЗИ и компьютерная томография.
Уже на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно увидеть тень, разделяющую контуры желудка и поперечной ободочной кишки, вследствие скопления жидкости в сальниковой сумке. Расположение и величину полости можно лучше различить на дополнительных снимках и на экране во время пассажа бария по пищеварительному тракту, а также во время ирригоскопии. Выявляются вдавления в контуры желудка, расширение дуоденальной подковы, смещение желудка (в зависимости от расположения и величины кисты) влево, вперед или кверху. Важно сделать боковой снимок желудка, на котором хорошо выявляется увеличение расстояния от задней стенки желудка до позвоночника. Во время ирригоскопии можно изредка обнаружить компрессию поперечной ободочной кишки. В 20% случаев при рентгенологическом исследовании выявляется выпот в плевральной полости [Бэнкс П. А., 1982].
Применение специальных методов исследования, в первую очередь УЗИ, значительно усовершенствовало диагностику псевдокист.
Опытному исследователю УЗИ позволяет обнаружить и зафиксировать на снимках псевдокисты диаметром больше 2 см в 90% случаев [Durr, 1979]. Благодаря УЗИ теперь известно, что приблизительно в половине случаев после приступа острого панкреатита формируется псевдокиста и в 40% случаев она спонтанно резорбируется [Durr, 1979]. УЗИ позволяет следить за динамикой резорбции, поэтому проведение серийных сонограмм крайне желательно в Случаях затяжного и осложненного острого панкреатита.
Второй чрезвычайно точный метод визуализации псевдокист и других образований в животе — компьютерная томография, очень перспективный, но пока малодоступный и дорогой.
Этот метод позволил нам обнаружить в одном случае слева под диафрагмой небольшое скопление жидкости — нагноившуюся псевдокисту, которую никак нельзя было найти при помощи других методов.
ЭРХП может охарактеризовать патологию и предоставить данные для хирургического лечения псевдокист. Однако надо по возможности воздержаться от этого метода, если наличие псевдокисты уже установлено, так как бывают осложнения, среди которых самое частое — инфицирование содержимого кисты. Смертность при псевдокисте и применении ЭРХП достигает 2,6% [Diirr, 1979]. Мы применяем ЭРХП тогда, когда показания к хирургическому лечению уже установлены.
При подозрении на значительное кровотечение в кисту диагноз мОжно уточнить при помощи ангиографии. В остальных (спокойных) случаях использование этого метода не показано.
Течение псевдокист, во-первых, зависит от того, каким образом их содержимое пополняется, дренируется и резорбируется. Приблизительно в 40% случаев псевдокисты спонтанно рассасываются, и это возможно при малом поступлении панкреатического сока в полость, а также при благоприятных условиях резорбции (лимфо- и кровоснабжение). Регрессия кист происходит в основном в первые 6—7 нед после их образования. Сохранившиеся дольше 7 нед псевдокисты проявляют тенденцию к осложнениям и поэтому должны быть оперированы [Aranha et. al., 1982]. Во-вторых, течение псевдокист обусловлено осложнениями, из которых самыми частыми являются инфицирование и нагноение. По данным Aranha и соавт. (1982), из содержимого псевдокист во время операции в 24% случаев удалось высеять микроорганизмы, чаще Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas и другие бактерии. При инфицировании панкреатической псевдокисты б>ез интенсивной терапии (дренаж, антибактериальные средства) образуется а б с ц с с. Об этом свидетельствуют нарастающий лейкоцитов, септическая температура и другие симптомы нагноения. Вторым осложнением является перфорация псевдокист ы в брюшную полость или соседние полые органы. При прорыве псевдокисты в полость брюшины возникают острая боль в животе, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, т. е. картина «острого живота». Требуется неотложное оперативное лечение. Однако возможны микроперфорации и прикрытая перфорация, симптомы перитонита в таких случаях выражены слабо, и врач испытывает трудности в определении срока операции.
Прорыв кисты в соседние полые органы заканчивается образованием внутренних свищей. Возможен прорыв кисты в желудок (чаще всего), в двенадцатиперстную кишку, толстую кишку и в- желчные пути. Картина разнообразна: рвота или обильный стул с примесью жидкости шоколадного цвета, внезапное исчезновение бывшего образования и появление нового, размеры которого меняются, боль в животе, повышение температуры тела (при холангите) и др. При перфорациях псевдокист важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Встречаются прорывы псевдокисты в плевральную полость и в другие органы грудной клетки, например через пищеводное отверстие диафрагмы [Бэнкс П. А., 1982].
К очень серьезным осложнениям псевдокист относятся кровотечения, механизм которых может быть различным. Кровотечения возникают в связи с эрозией сосудов вследствие протеолитических и некротических процессов в стенках кисты или в результате свежих разрывов псевдокисты. Причиной могут стать портальная гипертензия, кровоточивость застойной и воспаленной слизистой оболочки в смежных с ПЖ органах. Ситуация становится чрезвычайно опасной тогда, когда псевдокиста вызвала эрозию стенки или разрыв аневризмы [Бэнкс П. А., 1982] большого сосуда чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Только экстренная операция — резекция поджелудочной железы вместе с псевдокистой — может спасти больного [Филин В. И., 1982].
Если у больного с псевдокистой начинается ж е л т ух а или возникают признаки, указывающие на препятствия пассажу пищи — рвота, явления частичной непроходимости, надо заподозрить давление псевдокисты на общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку или (редко) кишечник.
Панкреатический асцит иногда возникает во время острого панкреатита вследствие раздражения брюшины диффундированными в брюшную полость активными ферментами. Обычно этот асцит скоро проходит. Асцит может образоваться позже, после исчезновения острых явлений, и тогда его причиной могут стать небольшие разрывы псевдокисты или другие остаточные явления острого панкреатита. Асцитическая жидкость содержит много амилазы.
Лечение псевдокист. Современные авторы советуют с операцией не спешить и попробовать лечить псевдокисты консервативно, разумеется, если нет осложнений. Другая точка зрения — оперировать как можно раньше, тотчас после установления диагноза, чтобы предупредить осложнения.
Данные последних лет о довольно частой спонтанной резорбции псевдокист и о новых возможностях их лечения (пункции, применение циметидина и др.) не позволяют принять активную хирургическую тактику. Обобщая данные, Durr (1979) пишет, что без инфекции, кровотечения и перфорации хирургическое лечение псевдокист показано лишь тогда, когда они не уменьшаются или увеличиваются и для относительно безопасной операции необходимо «созревание» (уплотнение) капсулы. Это происходит приблизительно в течение 6 нед. О целесообразности сначала лечить консервативно пишут в настоящее время многие авторы [Бэнкс П. А., 1982- Sandy et. al., 1981- Aranha et al., 1982, и др.]. Наблюдения за естественным течением псевдокист [Aranha et. al., 1982] показали, что они после спокойного существования в течение 6 нед нередко начинают давать осложнения, и именно такой срок предлагается для консервативного лечения и выжидания. Sandy с соавт. (1981) полагают, что резорбция псевдокист может потребовать нескольких месяцев и без инфекции больных даже со статичными псевдокистами можно без опасности оставлять под наблюдением.
У двух наблюдаемых нами больных хорошо пальпируемые (большие) псевдокисты ПЖ исчезли через 2 и 3 мес после выявления. Клиническая картина в обоих случаях была спокойной и, кроме пальпируемого образования, имелось мало симптомов: незначительная диспепсия, небольшое увеличение СОЭ, нестойкая гиперамилазурия. В обоих случаях в анамнезе установлен алкоголизм, и больные полностью отказались от алкоголя после острого заболевания.
Таким образом, после установления диагноза больным с неосложненной псевдокистой поджелудочной железы необходимы наблюдение и консервативное лечение в специализированных учреждениях или амбулаторно у специалиста (гастроэнтеролог, хирург). Очень желательно производить ультразвуковой контроль динамики патологического процесса. При отсутствии осложнений показания к операции и ее срок определяются специалистами лишь в результате наблюдений. Следует как можно раньше исключить и устранить холангиогенные причины панкреатита и последующего кистообразования.
Консервативное лечение больных с псевдокистой проводится в соответствии с принципами лечения острого и хронического панкреатита. Периодически необходимо проходить стационарное лечение, соблюдать постельный режим. Диетотерапия такая же, как при хроническом панкреатите. При неблагоприятной динамике, например при усилении боли, увеличении псевдокисты или СОЭ, целесообразно назначать периоды голодания с постоянным отсасыванием желудочного содержимого, парентеральным питанием и внутривенным введением жидкостей. Эти мероприятия преследуют цель создать покой для ПЖ и уменьшить ее секрецию. С такой же целью применяют циметидин или холинолитические средства, в начале активного лечения парентерально, затем внутрь перед едой. В промежутках между приемами пищи назначают антацидные средства.
Поскольку патологический процесс протекает хронически, крайне необходимо обеспечить больного всеми витаминами, достаточным количеством белка (нередко необходимо дополнительное парентеральное введение), железом, микроэлементами и др. Желательно назначение анаболических стероидов.
Иногда помогает осторожное применение физиотерапии.
В последнее время предлагают более активное лечение псевдокист. Описана методика их пункции через брюшную стенку под контролем УЗИ и аспирации содержимого.
В большинстве случаев через несколько недель после эвакуации содержимого жидкость накапливается вновь, но нередко киста ликвидируется полностью [Бэнкс П. А.,1982].. Логично такую пункцию произвести при помощи эндоскопа, пунктируя, например, стенку желудка в районе вдавления, обусловленного кистой [Aranha et al., 1982].
Видео: Вебинар. Заболевания поджелудочной железы у животных. Ветклиника "Котонай"
Предложен чрескожный дренаж псевдокист, т. е. обеспечение дренажа катетером до облитерации полости [Karlson et al., 1982]. Для проведения такого дренажа необходимы ультразвуковой контроль, предварительная пункция кисты и лишь последующее введение катетера.
Методика пункции псевдокист. С помощью УЗИ проецируют расположение псевдокисты на брюшную стенку, а также определяют ее глубину. Особой премедикации не требуется, лишь внутривенно вводят 1 мл седуксена. После дезинфекции производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Для пункции применяют тонкую (0,6—0,7 мм в диаметре) иглу длиной 15—17 см. Чрескожную пункцию производят в вертикальном направлении на соответствующую глубину. После отсасывания содержимого псевдокисты в полость вводят рентгеноконтрастное вещество для проверки связи полости с протоком. Затем контрастное вещество извлекают полностью (при изменении положения тела). При необходимости под контролем УЗИ процедуру повторяют. Осложнений не отмечено. Если после 3 пункций псевдокиста вновь заполняется, то показано оперативное лечение [Babkin et. al., 1981].
Хирургическое лечение псевдокист и его результаты чрезвычайно подробно освещены в литературе последних лет [Шалимов А. А. и др., 1981- Зайцев В. Т. и др., 1982- Филин В. И., 1982- Мизаушев Б. А. и др., 1982- Sandy et al., 1981- Karlson et al., 1982- Aranha et al., 1982, и др.]. Применяется большое количество различных операций по 3 основным принципам: цистэктомия и резекция поджелудочной железы вместе с кистой (радикальные операции) , наружный дренаж (в виде фистулы на коже), внутренний дренаж (цистогастростомия, цистодуоденостомия или цистоеюностомия). Данные литературы свидетельствуют о необходимости индивидуального выбора операции. Так, например, если капсула псевдокисты недостаточно «созрела», то нельзя создавать анастомоз с соседним органом, т. е. возможен только наружный дренаж (как уже отмечалось, для такого созревания обычно требуется около 6 нед). Работы последних лет свидетельствуют о нередких рецидивах псевдокист, о кровотечениях в полость кисты и других осложнениях после операций, что подтверждает целесообразность выжидательной тактики при неосложненных псевдокистах небольшой давности.
