Врачебно-трудовая экспертиза и диспансеризация хронического панкреатита - заболевания поджелудочной железы

Врачебно-трудовая экспертиза

При хроническом панкреатите необходимо оценивать трудоспособность индивидуально в зависимости от клинической картины, длительности и частоты обострений, функционального состояния органов пищеварения и вида труда. В периоды обострения больной временно нетрудоспособен. Нередко нужно трудоустройство по линии ВКК или направление больного на ВТЭК (инвалидность III, иногда II группы). При часто рецидивирующем хроническом панкреатите, выраженном болевом синдроме, а также при значительном нарушении питания трудоспособность стойко утрачивается (инвалидность II группы). Больным хроническим панкреатитом противопоказаны значительное физическое напряжение, большие эмоциональные нагрузки, вынужденное положение тела с напряжением брюшных мышц- контакт с ядами- сотрясение, общая и местная вибрация- перегревание- работа в заданном ритме и невозможность соблюдения диетического режима.
Этим больным рекомендуются легкий физический труд, хозяйственная, административная, канцелярская, интеллектуальная работа небольшого объема. Иногда возможна работа лишь в специально созданных условиях, на дому.
Вопросы врачебно-трудовой экспертизы, реабилитации и некоторые дополнительные вопросы лечения больных с панкреатитом представлены также в разделе «Острый панкреатит».

Диспансеризация больных панкреатитом

В 1979 г. вышла «Инструкция по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторнополиклинических учреждениях для взрослых» (утверждено приказом Министерства здравоохранения СССР № 1129 от 02.11.79 г.). Эта инструкция остается руководящей для амбулаторно-поликлинических учреждений, согласно ей больные различными формами хронического панкреатита подлежат диспансеризации. Мы считаем, что обязательной диспансеризации у терапевта подлежат также реконвалесценты после перенесенного острого панкреатита. Инструкция не предусматривает диспансеризацию перенесших острый папкреатит.

Согласно упомянутой инструкции, диспансеризации (активное оздоровление) должна осуществляться участковыми терапевтами территориальных и цеховых участков и другими специалистами в зависимости от профиля заболевания. В поликлиниках (амбулаториях), где нет должности гастроэнтеролога, активное оздоровление больных данного профиля проводят терапевты.
Диспансеризация работающих проводится в медико-санитарных частях или в поликлиниках, к которым прикреплены предприятия. У участкового терапевта под диспансерным наблюдением должно находиться не менее 150—170 больных, у хирурга — 100—120. Это указание в инструкции (нередко выбирается именно нижняя граница), а также рекомендация терапевту брать на диспансерный учет больных 27 нозологических единиц ведет, на наш взгляд, к весьма слабой диспансеризации больных хроническим панкреатитом в настоящее время. Данное заболевание в ряде случаев длительно протекает латентно (рецидивирующая форма), нередко — с минимальными жалобами (непереносимость жира, склонность к поносу, медленное похудание). Если к этому прибавить еще диагностические трудности, то становится понятным, почему среди упомянутых 150—250 диспансеризуемых больных у терапевта совсем мало больных панкреатитом.
Целесообразность диспансеризации больных панкреатитом вытекает из природы данного заболевания: частые рецидивы, нередко прогрессирующее течение с инвалидизацией и возможность излечения на ранних стадиях развития.
Диспансеризация — это активное наблюдение за состоянием здоровья и динамикой заболевания, включающее в себя комплекс санитарно-гигиенических, социально- экономических и диагностически-лечебных мероприятий, направленных на оздоровление населения. Это означает предупреждение заболевания, а если оно уже возникло, то предупреждение его развития, обострений, осложнений и сохранение трудоспособности больного.
Исход заболевания (в данном случае панкреатита) определяется, помимо особенностей его течения, общим состоянием здоровья и психики больного, его готовностью к активному содействию (лечению), условиями его труда и быта, своевременностью и адекватностью лечения и организацией активного оздоровления (диспансеризацией) больного.
Качество и эффективность диспансеризации зависят от нескольких факторов.
Правильный отбор: диспансеризации подлежат больные с уточненным диагнозом. Однако нельзя забывать, что диагноз — динамическое понятие, которое может меняться в ходе лечения и наблюдения. Плохо, если больной диспансеризуется по вторичному, иногда плохо доказанному, диагнозу, за которым скрывается главный диагноз, определяющий судьбу больного. Так, например, больной состоит на учете по поводу хронического гастрита, а у него не распознаны желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и рентгенологически трудно диагностируемая язва субкардиального отдела желудка или хронический панкреатит и опухоль левой почки.
Чрезвычайно важное практическое значение имеют активное выявление больных именно на ранних стадиях заболевания, а также проверка и перепроверка диагноза. Если в итоге систематического наблюдения за больным диагноз изменяется (выявляются другая причина боли, неправильная трактовка амилазурии и др.), то больного можно снять с учета, но только тщательно мотивировав изменение диагноза.
Изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и проведение мероприятий по их улучшению.
Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности.
Систематический контроль за ходом патологического процесса, эффективностью проводимых мероприятий.
Длительность диспансерного наблюдения.
Полнота охвата групп, подлежащих диспансерному наблюдению.
Хороший контакт между врачом и больным.
Участие в диспансеризации администрации предприятий, профсоюзных и других общественных организаций.
Успешное проведение диспансеризации во многом зависит от четкого оформления и введения медицинской документации.
Основными документами диспансеризированного являются индивидуальная карта амбулаторного больного (учетная форма №25) и контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 30).
В индивидуальную карту амбулаторного больного вносятся данные первичного и последующих медицинских осмотров, изменения в состоянии здоровья, условия труда, быта, лечения.
Контрольная карта диспансерного наблюдения, утвержденная Министерством здравоохранения СССР, является оперативным документом для контроля за выполнением предписаний врача, поэтому она содержит только необходимые данные. Контрольные карты рекомендуются маркировать в соответствии с нозологическими формами и хранить в ящике картотеки у врача по месяцам в зависимости от назначенного посещения.
Ответственность за организацию и постановку всей работы по диспансеризации возлагается на руководителя поликлиники, его заместителя по медицинской части и заведующего отделением.
В целях усовершенствования записей (хода болезни и результатов диспансеризации) нами разработаны и предложены для внедрения 3 вкладыша в амбулаторную карту.

I. ПЕРВИЧНЫЙ ЭПИКРИЗ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Дата ...................................................................................................................

1. (Фамилия, имя, отчество, возраст, группа инвалидности)
2. (Профессия, должность, вредные условия труда)
3. (Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и др.)
4. Диагноз: а) основной.................................................................................

б)  осложнения..........................................................................
в)  сопутствующие....................................................................

1. Кем подтвержден диагноз: стационаром, гастроэнтерологом, зав. терапевтическим отделением. Основные доказательства и даты их установления ..........................................................................................
2. Длительность заболевания: последняя ремиссия, последнее и предпоследнее обострения (от — до)              
3. Очаговая инфекция: дентальная, тонзиллит, аднексит, пиелит, бронхит и др      
4. Аллергоанамнез....................................................................................

II.. ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА    ГОД

1. Диспансерные осмотры (кратность, месяцы) ............................................
2. Противорецидивное лечение:

а)   индивидуальные правила диеты (ограничения, прибавки)  
б)  медикаментозное (группа препаратов)................................................
в)   физиотерапия .......................................................................................
г)  лечебная физкультура..........................................................................
д)  прочие мероприятия ..................................... ....................................
1 Международная классификация болезней. Девятый пересмотр 1975 г., принят 29-й Всемирной ассамблеей здравоохранения ВОЗ. — Женева, 1980, с. 312.

3 Объем исследований, сроки.........................................................................
4  консультации специалистов, сроки............................................................
5  Санкция очаговой инфекции......................................................................
6 Трудоустройство.......................................................................................

1. Диетотерапия (где, курсовки)...................................................................
2. Санаторно-курортное лечение (время года)...........................................

Дата ........... Подпись врача ................

1. ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1—4 пункты — см. «Первичный эпикриз диспансеризации»

1. Обострения (кратность, время года).......................................................

ремиссии (длительность).............................................................................

1. Стационарное лечение (кратность, время года).....................................
2. Длительность больничных листов (по данному заболеванию), количество дней нетрудоспособности         
3. Операции....................................................................................................
4. Дополнительные исследования, консультации.......................................
5. Проведенное лечение (курсы), кратность, время года..........................

а)     медикаментозное (включая парентеральное питание) ...
б)     физиотерапия......................................................................................
в)     ЛФК.....................................................................................................
г)     прочие мероприятия ........................................................ ...

1. Эффективность: улучшение, ухудшение, без перемен (объяснить

оценку эффективности и причины неэффективности)..............................

1. Предложения..............................................................................................

Дата ........... Подпись врача ...............
Для включения больного панкреатитом в число диспансеризуемых лиц должно быть достаточно данных, позволяющих исключить другие активные процессы, из-за которых больного надо оперировать (например, рак поджелудочной железе) или лечить и диспансеризировать по другой схеме (например, язвенная болезнь). Кроме того, диагноз панкреатита должен быть в достаточной степени документированным (см. ниже).
Если  правила отбора больных для диспансеризации не соблюдаются, то под диспансерное наблюдение попадают многие лица из-за ошибок лаборатории («гиперамилазурия») или врачей (диагноз «панкреатит» вместо «раздраженная толстая кишка» или «остеохондроз»). Затрачивается много лишнего труда и, что гораздо хуже, проводится неправильное лечение.
Правила отбора больных с диагнозами: острый панкреатит (шифр1 577.0) и хронический панкреатит
(шифр 577.1) и продолжительность диспансеризации.
Диагноз можно считать практически доказанным, если документирован один (или несколько) из следующих синдромов:
а)   панкреатическая боль и повторная гиперамилаземия или гиперамилазурия (последние достоверны, если цифры по меньшей мере в 2—3 раза превышают норматив). Особенно убедительно, если приступ начинается после употребления алкоголя (хронический рецидивирующий панкреатит)-
б)   панкреатическая экзокринная недостаточность: стеаторея (повторные анализы!)- непереносимость жира и/или кишечная диспепсия, подозрительная на панкреатогенную. Желательно иметь результаты положительного йодолиполового теста. Дифференцировать с диспепсией со стеатореей другой этиологии-
в)   симптомы органического поражения поджелудочной железы в сочетании с рядом клинических симптомов панкреатита. Особенно убедительны множественные кальцификаты- они могут служить единственным доказательством панкреатита. Данные ЭРХП, УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии или рутинного рентгенологического исследования об увеличении железы, изменениях протоков или других признаков, характерных для панкреатита-
г)   симптомы диабета в сочетании с другими симптомами панкреатита. Симптомы диабета, возникшие после четко документированного обострения (острого) панкреатита (хронический панкреатит с инкреторной недостаточностью). Больные подлежат диспансерному наблюдению также у эндокринолога-
д)   высокодостоверными могут оказаться данные морфологического исследования железы (результаты биопсии, интраоперационного осмотра и пальпации железы).

1. При симптомах поражения (увеличения) ПЖ всегда необходимо подозревать и по мере возможности исключить рак.
2. Диспансерному наблюдению подлежат:

а)   все перенесшие острый панкреатит. Хирург обязан передавать свои случаи терапевту после выписки из отделения-
б)   все больные хроническим панкреатитом сразу после уточнения диагноза-
в)   больные после операции на поджелудочную железу наблюдаются так же, как больные хроническим панкреатитом.

1. Показания для снятия больных с диспансерного наблюдения (должны быть четко мотивированы в амбулаторной карте и в годовом эпикризе диспансеризации) ;

а)   реконвалесценты после острого панкреатита при полном клиническом благополучии в течение 1 года. При клиническом (анамнестическом, физикальном) и лабораторно-инструментальных исследованиях нет данных о поражении поджелудочной железы или соседних органов, которые могли бы вызывать рецидивы (например, нет холецистита, папиллита)-
б)   больные хроническим рецидивирующим панкреатитом, если в течение 3—5 лет не было неблагоприятной динамики и обострений- если больные осведомлены о мероприятиях вторичной профилактики и соблюдают их- если хронический процесс компенсирован. Особенно это относится к так называемым вторичным панкреатитам, если устранена их причина (например, произведена хирургическая санация желчных путей)-
Больные хроническим панкреатитом с экскреторной и инкреторной недостаточностью подлежат пожизненной диспансеризации. То же относится к больным после резекции (части) ПЖ, после наложения панкреатоеюностомии или после другой дренирующей операции.

Методика диспансеризации

А. Программа 1-го года при хроническом рецидивирующем панкреатите.
а)          кратность диспансерного наблюдения — 3—4 раза в год-
б)   обследования: клинический анализ крови, СОЭ (2—4 раза в год), желательно произвести сразу после начала обострений- контроль массы тела- копрограмма- анализ мочи с определением амилазы (желательно сделать сразу после усиления боли)- сахарная кривая (раз в год)- йодолиполовый тест (раз в год)- рентгенологическое исследование желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (раз в год)- внутрижелудочная рН-метрия или фракционное зондирование (раз в год)- обзорный снимок поджелудочной железе (раз в год — при возможности алкогольного генеза панкреатита)- исследование активности ферментов в сыворотке крови — во время обострения- гастродуоденоскопия и/или ЭРХП при рефрактерное™ к терапии, а также тогда, когда после рентгенологического исследования возникают особые проблемы- консультации стоматолога (2 раза в год), гинеколога (раз в год), ректоскопия и ирригоскопия (раз в год при продолжительных расстройствах функций кишечника) -
в)  лечебно-оздоровительные мероприятия. Выполняется перечисленное (см. терапию хронического панкреатита).
Кроме того, показаны санаторно-курортное лечение, рациональное трудоустройство при явных и документированных рецидивах, а также госпитализация для проведения специальных исследований.
Б. Программа 1-го года при остром панкреатите.
а)   кратность диспансерного наблюдения: 2 раза в течение первого месяца после выписки из стационара, потом раз в месяц (при надобности чаще), затем раз в квартал-
б)   обследования: клинический анализ крови, СОЭ, анализ мочи с определением амилазы, измерение температуры (дома, до осмотра)- копрограмма (при поносе)-
Подробное гастроэнтерологическое обследование по возможности в стационаре, после того как достигнута полная ремиссия (если это не сделано при первой госпитализации), раз в год-
в)  лечебно-оздоровительные мероприятия те же, что при хроническом рецидивирующем панкреатите.
В. Программа 1-го года при хроническом панкреатите с экскреторной и/или инкреторной недостаточностью.
а)   кратность диспансерного наблюдения 3—6 раз в год (в зависимости от степени компенсации)-
б)          обследования: копрограммы повторяют 2—3 раза в промежутках между вызовами к врачу для контроля эффективности диеты и уточнения количества ферментных препаратов («ловить» жидкие порции кала)- контроль массы тела- клинический анализ крови, СОЭ — 3 раза в год- анализ суточной мочи на сахар — 3 раза в год- определение белков в сыворотке крови и сахарной кривой (сахара в крови) — 2 раза в год- внутрижелудочная рН-метрия и гастродуоденальное зондирование с посевом желчи — 1 раз в год- обзорный снимок поджелудочной железе и другие виды гастроэнтерологического обследования (УЗИ, рентгенологическое, печеночные пробы и др.) — 1 раз в год. Консультация эндокринолога, диетолога — по показаниям- консультация стоматолога и гинеколога — 1—2 раза в год;

в)   лечебно-оздоровительные мероприятия. Акцент делается на диету, заместительную терапию ферментными препаратами и др.
При поносе и симптомах малабсорбции показана заместительная терапия (частично парентерально): белки, препараты железа, витамины A, D, Е, К, калий, магний. При энтеральном дисбиозе — курсы лечения эубиотиками по 5—7 дней раз в месяц (интестопан, мексоформ, энтеросептол), бактериотерапия. При ухудшении состояния — санаторное лечение (если больной обследован) или госпитализация.
Г. Программа диспансеризации последующих лет при хроническом панкреатите.
а)   кратность диспансерного наблюдения. Больных вызывают и осматривают по индивидуальным показаниям, но не реже 2 раз в год-
б)   обследования: контроль массы тела- клинический анализ крови, СОЭ- сахар в крови (сахарная кривая)- функциональные пробы печени, включая определение холестерина и протромбинового индекса в крови, копрограмма, амилазурический тест- анализ суточной мочи на сахар — 2 раза в год. Рентгенологическое исследование желудка, кишечника и желчных путей (если возможно, УЗИ через год или при вполне спокойном течении болезни каждый 3-й год). При неблагоприятных изменениях клинической картины и возможности осложнений (рак? сужение протоков?) — госпитализация для проведения ЭРХП и изменения тактики лечения.
в)   лечебно-оздоровительные мероприятия применяются в зависимости от формы хронического панкреатита и течения болезни- при благоприятном компенсированном течении болезни их объем сокращают.