Эрхп - заболевания поджелудочной железы

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП)
Исследование включает дуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (60% раствор верографина) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование [Логинов А. С., Васильев Ю. В., 1976]. Через катетер можно собирать сок поджелудочной железе для биохимического и цитологического исследования [Cotton, 1977, 1979], измерять внутрипротоковое давление, вводить специальные жидкости. Обычно одновременно проводится наполнение и фотографирование желчевыводящих и панкреатических протоков. ЭРХП проводят совместно эндоскопист и рентгенолог в рентгенологическом отделении. В связи с широким развитием эндоскопии в нашей стране и приобретением новых современных дуоденоскопов и рентгеновских аппаратов ЭРХП в настоящее время стала одним из основных, часто используемых методов для решения вопроса: имеются ли органические изменения поджелудочной железы, которые могут быть устранены лишь хирургическим путем, или можно продолжать консервативное лечение.
ЭРХП при необходимости комбинируют с лечебными мероприятиями — папиллотомией, экстракцией камней, дренированием псевдокист и др.
Показаниями для ЭРХП являются:

1. хронический панкреатит (необходимо знать, нет ли в поджелудочную железу или в желчных протоках локальных поражений, которые можно устранить только хирургическим путем)- подозрения на такие поражения возникают тогда, когда панкреатит обостряется без видимых причин, не поддается терапии если имеется длительный болевой синдром;
2. упорный болевой синдром неясного генеза, когда

Рис. 14. Эндоскопическая ретроградная панкреатография (нормальная картина). Конец дуоденоскопа, катетер (отмечен стрелками), равномерный главный панкреатический проток и вторичные мелкие протоки.
применение других методов не позволяет оценить состояние желчевыводящих и панкреатического протоков;

1. механическая желтуха (до операции целесообразно установить причину или уровень препятствия оттоку желчи);
2. необходимость дифференцировки хронического панкреатита и опухолевого поражения поджелудочной железы;
3. решение вопроса о возможности хирургического вмешательства при раке поджелудочной железы.

Роль ЭРХП в решении этих вопросов подробнее изложена в главе 3. На рис. 14—18 представлены нормальные и патологически измененные панкреатические протоки при заполнении контрастом (панкреатограммы).
У здорового человека панкреатический проток на панкреатограммах имеет четкие ровные контуры и просвет, постепенно сужающийся в дистальном направлении (см. рис. 14). При достаточном заполнении видны протоки первого и второго порядка, отходящие под определенным углом от главного.

Рис. 15. Эндоскопическая ретроградная панкреатография. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит. Неравномерно расширенный главный панкреатический проток с неровными контурами. Расширены некоторые вторичные протоки. Блокада протока в хвостовой части железы.
На рис. 14 мелкие протоки выявляются лишь в хвосте ПЖ (недостаточное наполнение). Диаметр главного панкреатического протока в норме не превышает в головке 4 мм, в теле — 3 мм и в хвосте — 2 мм.
При заболеваниях поджелудочной железы изменения могут выявляться как в главном протоке, так и в его ветвях. Для хронического панкреатита характерны распространенные или очаговые изменения, выражающиеся в дилатации или сужении просвета главного панкреатического протока и его ветвей, извилистости и неровности его стенок. Отмечаются расширения боковых ветвей, их укорочение, обрывы, ригидность стенок и др. По распространенности и выраженности изменений протоков, обнаруженных при ЭРХП, патологический процесс можно охарактеризовать как «сомнительный» (equivocal), легкий, средней тяжести и тяжелый [Sarles, Cotton, 1984].

Рис. 16. Эндоскопическая ретроградная панкреатография. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит. Неравномерно расширенный главный панкреатический проток и две псевдокисты. Виден добавочный
проток.
Патология ПЖ считается сомнительной тогда, когда изменено меньше 3 боковых ветвей. При тяжелой патологии поджелудочной железы изменены как главный проток, так и боковые ветви, причем обнаруживаются большие полости (диаметр превышает 10 мм), дефекты наполнения ветвей и/или конкременты, дополнительные структуры и др. М. М. Богер (1984) приводит таблицу Т. Kasugai (1979), в которой ЭРХП-признаки представлены в зависимости от тяжести хронического панкреатита.
Противопоказания к ЭРХП:

1. инфекция (активный туберкулез, острый гепатит, сифилис), так как эндоскоп нельзя подвергать достаточной стериализации;
2. срок 1—2 нед после острого (обострившегося) панкреатита;
3. подозрение на псевдокисту, так как ЭРХП может способствовать обострению панкреатита или инфицированию кисты (при псевдокисте, если необходимо уточнить характер операции, ЭРХП производится как предоперационная процедура).

Рис. 17. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Диагноз: рецидивирующий хронический панкреатит, тяжелое течение. На фоне желудка, наполненного воздухом, резко и неравномерно расширенный главный панкреатический проток с формированием мелких псевдокист («ожерелье»). Выраженный отек головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока. Слева — желчный пузырь и желчные протоки.
В нашей многопрофильной республиканской больнице (1500 коек) уже в течение ряда лет ежегодно проводится более 200 ЭРХП, причем их число с каждым годом возрастает. Анализ эпикризов показывает в ряде случаев отсутствие достаточных показаний и преждевременность назначения этого исследования.

Рис. 18. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Диагноз: рак головки поджелудочной железы, желтуха. Из-за сужения общего желчного протока и ампулы желчные и панкреатические протока резко расширены.
Мы не наблюдали осложнений, требующих хирургического вмешательства или продолжительной терапии. Осторожное введение контрастного вещества и профилактическое введение антибактериальных средств и антиферментов позволили сократить количество ятрогеных панкреатитов до 1,3%.

Диагностическая роль ЭРХП в значительной степени зависит от правильного отбора больных, квалификации рентгенологов и эндоскопистов, строгого соблюдения методических приемов и других диагностических возможностей лечебного учреждения. Оптимальным вариантом является ступенчатое исследование, в котором ЭРХП следует за УЗИ. Ангиография, компьютерная томография, биопсия ПЖ и другие методы исследования применяются реже и имеют более узкий круг показаний.