Клинические симптомы острого панкреатита

К наиболее характерным клиническим симптомам острого панкреатита относятся боль, многократная рвота, изменение окраски кожных покровов, повышение температуры тела, нарушение гемодинамики, явления пареза кишечника, ки­шечной непроходимости.

Боль при остром панкреатите возникает внезапно, как прави­ло, после нарушения диеты. В типичных случаях она локализует­ся в эпигастрии, левом подреберье, носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину, поясницу (чаще слева), в область левого надплечья, в левое плечо, в об­ласть сердца. Локализация и распространенность боли связаны с зоной поражения поджелудочной железы. . Интенсивность боли различная – от ноющей до разлитой, вызывающей болевой шок. Особая интенсивность боли при остром панкреатите объясняется раздражением солнечного сплетения, растяжением капсулы под­желудочной железы в результате отека ее тканей или сдавлением нервных окончаний, резким растяжением стенок панкреатиче­ских протоков вследствие их переполнения секретом при нару­шении оттока. Непосредственное вовлечение в воспалительный процесс нервных сплетений и магистральных стволов вегетатив­ной нервной системы приводит к развитию панкреатогенного шока. Из-за боли одни пациенты сохраняют неподвижность, дру­гие занимают вынужденное положение: на боку с приведенными к животу ногами, коленно-локтевое (снижает боль вследствие уменьшения давления на солнечное сплетение).

Рвота многократная, не приносящая облегчения. Она  может быть обильной – до 2-6 л. Первоначально рвота содержит остат­ки пищи, а затем застойное желудочное содержимое с примесью желчи, При развитии осложнений возникает желудочно- кишечное кровотечение. В 40 % случаев рвоте предшествует тошнота.

Видео: Елена Малышева. Симптомы панкреатита

Кожа и видимые слизистые бледные. Иногда от­мечается иктеричность склер, желтушная окраска кожных покро­вов (связанная со сдавлением холедоха). Нередко появляется ло­кальный цианоз (лица, ногтевых лож) или генерализованный (обусловлен интоксикацией и нарушением дыхания вследствие ограничения экскурсии диафрагмы из-за распространения на нее воспалительного процесса, реактивного плеврита или ателекта­зов). При значительном деструктивном процессе наблюдается изменение окраски кожных покровов: цианоз лица и конечностей, фиолетовые пятна на лице и туловище, цианоз отдельных участков кожи живота, цианоз боковых стенок живота- желтовато-цианотичная окраска кожи пупка- экхимозы вокруг пупка- цианоз кожи живота, петехиальные кровоизлияния в область поясницы и ягодиц, бурая окраска кожи в области нижних ребер. Появление перечисленных симптомов острого панкреатита обусловлено местным нарушением кровообращения, что связано с уклонением ферментов поджелудочной железы в кровь и лим­фу или непосредственной диффузией панкреатического экссуда­та в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку, проникновени­ем его через щели в поперечной фасции в области пупка в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

Парез кишечника вначале локальный – в подложечной облас­ти, а затем распространяется и на другие отделы. Выражены поперечная болезненность и резистентность мышц передней брюшной стенки на 6-7 см выше пупка в проек­ции поджелудочной железы (симптом Керте). Отмечается кож­ная гиперестезия пупка (симптом Махова) или по паравертебральной линии слева (симптом Кача). Перкус­сия в проекции поджелудочной железы сопровождается болью (симптом Раздольского). При пальпации поджелудочной железы определяется боль в верхней половине жи­вота при толчкообразных движениях брюшной стенки сверху вниз и спереди назад, вызываемых кистью руки врача, постав­ленной поперек живота, несколько левее и ниже пупка. Выявля­ется отсутствие пульсации  аорты в эпигастрии при выраженных болях в этой зоне и ее наличие ниже пупка. Характерен симптом Нидлера – пульса­ция аорты воспринимается в левом под­реберье. Симптомы Воскресенского и Нидлера связаны с отеком поджелудочной железы.

Температура тела в первые дни заболевания субфебрильная, при развитии гнойных осложнений становится гектической. У 80-90 % больных отмечается тахикардия с опережением темпе­ратуры.

Артериальное давление кратковременно повышается, а затем снижается и насту­пает стойкая гипотония. Портальное давление повышено, венозное понижено.

В зависимости от выраженности указанных признаков остро­го панкреатита выделяют легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую (молниеносную) степени его тяжести.

При легкой степени острого панкреатита общее состояние больного удовлетворительное. Пульс составляет 90 ударов, АД – 120/80 мм рт, ст. Цвет кожных покровов обычный. Язык влажный, в ряде случаев обложен налетом. Живот мягкий, вздут. Симптомы острого панкреатита выражены уме­ренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует.

Средняя степень тяжести характеризует­ся такими симптомами острого панкреатита, как появление интенсивной боли, бледность кожных покровов или желтухи, учащение пульса до 90-120 ударов в 1 мин и ды­хания, снижение АД до 100/60-90/50. Язык больных сухой. Живот вздут, резко болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы. Перистальтика не выслушивается. Четко определяются симптомы раздражения брюшины. В разных уча­стках тела появляются бледные синюшные пятна. Суточный диурез снижается до 1000 мл. Пальпаторно в проекции поджелу­дочной железы определяется инфильтрат.

Развитие тяжелой степени панкреатита связано с тотальным панкреонекрозом. Симптомы следующие – состояние больных тяжелое. Часто наблюда­ются психические расстройства. Температура тела повышена до 38 °С. Пульс учащен до 120 ударов. АД снижено до 90/50  и ниже. Дыхание частое, поверхностное. В лег­ких выслушивается множество влажных хрипов. Язык сухой. Живот вздут. Симптомы раздражения брюшины положи­тельные. Перистальтика отсутствует. Суточный диурез составля­ет 500-600 мл и менее.

При крайне тяжелой (молниеносной) степени тяжести болезни наблюдающиеся симптомы острого панкреатита соответствуют таковой при тяжелой степени, но более выражены. Гибель больных может наступить в ближайшие часы после начала заболевания. Молниеносное течение острого панкреатита ти­пично для лиц молодого возраста и связано с тотальным панкрео­некрозом.

Большинство авторов полагают, что геморрагический панкреонекроз чаще протекает стремительно, с такими симптомами острого панкреатита, как выраженные гемодинамические расстройства, нарушения психики, ферментный перитонит. Для жирового панкреонекроза характерны более медленное прогрессирование процесса с образованием инфильт­ратов.